脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床療效

林明超 譚宇順 張 躍 姚 鏗 趙柏明

脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床療效

林明超 譚宇順 張 躍 姚 鏗 趙柏明

目的 探討脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 回顧性分析2009年6月至2013年9月35例足踝部皮膚軟組織缺損患者的臨床資料，均行脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)治療，創(chuàng)面面積3 cm× 4 cm～5 cm×7 cm，切取皮瓣面積4 cm×5 cm～6 cm×8 cm，觀察術(shù)后治療效果。結(jié)果 術(shù)后皮瓣成活率達(dá)100.0%，1例皮瓣遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)小部分壞死，通過對癥處理后愈合；術(shù)后隨訪（8.34±0.23）個月，皮瓣血運均呈良好狀態(tài)，質(zhì)地相對柔軟，富有彈性，且供區(qū)愈合較好，患肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論 脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床療效確切，安全指數(shù)高。

脛后動脈內(nèi)踝后穿支；足踝部；皮膚軟組織缺損；臨床效果

足踝部皮膚軟組織缺損往往需行皮瓣修復(fù)治療，考慮到該部位血供易因外傷而出現(xiàn)受損情況，故選取何種皮瓣進(jìn)行修復(fù)已成為臨床上的一項重要課題。研究證實，考慮到骨骼及肌腱的軟組織覆蓋層僅為一層，局部皮膚彈性伴有局限性，局部皮瓣應(yīng)用難度大，而游離皮瓣多修復(fù)大面積、復(fù)合組織缺損，操作時間相對較長，手術(shù)技巧要求較高，故其應(yīng)用受限[1]。近幾年，脛后動脈穿支皮瓣主要采用脛后動脈從趾長屈肌與比目魚肌間的間隙穿出的穿支供血，解剖位置表淺，手術(shù)操作簡便，目前已得到了臨床諸多研究者及患者的廣泛認(rèn)可，值得臨床積極借鑒[2]。為了深入探究脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的臨床效果，本文對我院收治的 35例足踝部皮膚軟組織缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年6月至2013年9月收治的足踝部皮膚軟組織缺損患者 35例為研究對象，其中男20例，女15例，年齡22～52歲，平均（32.5±2.2）歲；25例交通事故傷，6例重物砸傷，4例其他傷；25例合并肌腱外露，10例合并跟骨及肌腱外露；創(chuàng)面情況：21例創(chuàng)面嚴(yán)重污染，失活組織多，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，其中10例金黃色葡萄球菌，8例大腸桿菌，3例綠膿桿菌；14例創(chuàng)面較為清潔，失活組織少；10例急診手術(shù)修復(fù)，25例延期手術(shù)修復(fù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合 1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均屬于Ⅱ期手術(shù)

修復(fù)者；②臨床檢查證實為足踝部皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面面積均處在3 cm×4 cm～5 cm×7 cm；③臨床資料齊全，患者均簽署了知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤、嚴(yán)重感染者；②嚴(yán)重肝、心、腎、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能不全者；③不配合手術(shù)者。

1.4 治療方法 所有患者均行脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)治療：①創(chuàng)面準(zhǔn)備：于行皮瓣移植修復(fù)前，需對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，將污染物質(zhì)清除，并去除異常分泌物及壞死失活組織，分泌物較多、污染較重的創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗，便于術(shù)后用藥。失活組織少、相對清潔的創(chuàng)面，待清創(chuàng)后行一期皮瓣修復(fù)；失活組織多、污染嚴(yán)重的創(chuàng)面，待負(fù)壓封閉引流及清創(chuàng)處理后行延期皮瓣移植修復(fù)處理。②皮瓣設(shè)計：縱軸設(shè)計皮瓣選擇內(nèi)踝下緣至跟腱間、脛后動脈走行，術(shù)前檢查并將脛后動脈內(nèi)踝后穿支穿出點標(biāo)記，確保旋轉(zhuǎn)點處于內(nèi)踝下緣上方2 cm處。然后，對創(chuàng)面遠(yuǎn)端至旋轉(zhuǎn)點距離進(jìn)行測量，并結(jié)合皮膚缺損面積，對皮瓣形狀、大小進(jìn)行設(shè)計，通常皮瓣大于皮膚缺損的1.0～1.5 cm。③手術(shù)：患者大腿應(yīng)用氣囊止血帶進(jìn)行控制，從術(shù)前皮瓣標(biāo)記出發(fā)，順著皮瓣蒂部與皮瓣后緣方位切開，游離解剖，直至深筋膜層，由跟腱前緣方位切開其后緣達(dá)深筋膜下間隙，詳細(xì)分析穿支血管（由深向淺走行）。待明確穿支血管位置后行保護(hù)并游離處理，保證穿支血管處于皮瓣內(nèi)。繼后，將皮瓣上緣及前緣切開，基于深筋膜下方行皮瓣逆行游離處理，間斷縫合深筋膜與皮膚，規(guī)避分離。逆行游離直達(dá)蒂部后，沿著蒂部前、后界方位，延長創(chuàng)面切口，構(gòu)成開放通道。待止血帶松開后結(jié)扎創(chuàng)面出血點。明確皮瓣血運良好后將經(jīng)開放隧道旋轉(zhuǎn)皮瓣，將足踝部修復(fù)創(chuàng)面覆蓋，供區(qū)行移植中厚皮片修復(fù)治療。④術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，行石膏托外固定制動處理，并做好皮瓣保暖工作，積極行預(yù)防感染、抗動脈痙攣、抗凝等常規(guī)治療，2周后拆線。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后皮瓣成活情況及術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后所有皮瓣均成活，成活率達(dá)100.0%，1例皮瓣遠(yuǎn)端皮膚呈現(xiàn)小部分壞死，通過換藥等對癥處理后愈合；術(shù)后隨訪6～12個月，平均（8.34±0.23）個月，皮瓣血運良好，質(zhì)地相對柔軟，富有彈性，且供區(qū)愈合較好，患肢功能均明顯恢復(fù)。

3 討論

近年來，基于工業(yè)、交通事故等因素影響下，足踝部皮膚軟組織缺損發(fā)生率呈逐年上升趨勢，已成為創(chuàng)傷外科一種較為常見的創(chuàng)傷[4]?？紤]到足踝部解剖結(jié)構(gòu)特征較為特殊，創(chuàng)傷易引起軟組織缺損，誘導(dǎo)肌腱、骨質(zhì)外露，時而伴有污染情況，故臨床處理難度較高。目前，臨床研究證實，針對足踝部創(chuàng)傷修復(fù)而言，移植皮瓣必須要具備耐磨、耐壓、吸收震蕩、負(fù)重等功能，且伴有一定的厚度，質(zhì)地良好，血運豐富，無明顯臃腫感[5]。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣對足踝部皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點相對較高，受區(qū)與供區(qū)間的距離相對較遠(yuǎn)，易引起皮瓣遠(yuǎn)端壞死；而采用脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)主干血管分支可減少最小供區(qū)損傷的發(fā)生，提高受區(qū)修復(fù)效果，其皮瓣旋轉(zhuǎn)位置較脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣低，與足踝部創(chuàng)面靠近，可規(guī)避供區(qū)損傷[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后皮瓣成活率達(dá)100.0%，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)皮瓣血運均呈良好狀態(tài)，質(zhì)地相對柔軟，富有彈性，供區(qū)愈合較好，患肢功能恢復(fù)良好，提示此術(shù)式具有較高的成活率，這與相關(guān)研究結(jié)論一致[6]。

綜合既往研究資料，脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣優(yōu)勢主要體現(xiàn)在 4個方面：①以內(nèi)踝后穿支為蒂，旋轉(zhuǎn)所處位置相對較低，可減少受區(qū)與供區(qū)間的距離，降低折疊蒂部無效率，規(guī)避供區(qū)損傷；②血管位置恒定，解剖層次清楚，切取簡單，且手術(shù)時間較短；③供區(qū)可減少創(chuàng)面后部分植皮，基本不會影響小腿功能及外形，降低皮瓣供區(qū)損傷；④皮瓣色澤、質(zhì)地均良好，接近足踝部皮膚，富有彈性，無明顯臃腫感，通常無需再次修復(fù)，外觀良好，無明顯感覺異常[7]。但需要注意的是，此皮瓣切取范圍偏小，且血管蒂旋轉(zhuǎn)幅度較小，足踝部內(nèi)側(cè)創(chuàng)面修復(fù)效果雖佳，但足前部轉(zhuǎn)移修復(fù)伴有局限性，非負(fù)重區(qū)需聯(lián)合游離皮片移植修復(fù)。此外，供區(qū)修復(fù)需留取少許軟組織，可提高植皮成活率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床療效確切，安全指數(shù)高，臨床應(yīng)引起足夠重視。

[1] 陳桂全,陳偉明,黃彬,等.應(yīng)用脛后動脈內(nèi)踝后穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2014,37(1):92-94.

[2] 姚輝,盧華定,徐義春,等.高分子泡沫材料負(fù)壓封閉引流修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國組織工程研究,2014,26(16):2607-2612.

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[5] 李士,宋永煥,周飛亞,等.人工真皮復(fù)合全厚皮修復(fù)兒童足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華小兒外科雜志,2014,35(1):36-38.

[6] 陳桂全,陳偉明,黃彬,等.負(fù)壓引流技術(shù)配合皮瓣移植修復(fù)小兒足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3): 292-293.

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R658.3

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1673-5846(2015)06-0087-02

廣東省江門市新會區(qū)中醫(yī)院，廣東江門 529100

林明超（1980.9-），本科學(xué)歷，中醫(yī)骨傷主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科及手外科治療與研究