品管圈在呼吸機(jī)冷凝水管理中的應(yīng)用

李天民（LI Tian－min），鄧 靜（DENG Jing），王化宇（WANG Hua－yu），宋寧寧（SONG Ning－ning），孫美嬌（SUN Mei－jiao）

（威海市立醫(yī)院，山東 威海 264200）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣患者常見的感染之一［1］，其預(yù)防控制措施中明確要求呼吸機(jī)冷凝水應(yīng)該及時(shí)傾倒［2－3］，然而實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)冷凝水的管理情況不容樂觀。品管圈是指同一工作場所的個(gè)人，為解決問題，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷的對工作現(xiàn)場進(jìn)行改善與管理［4］。我科在冷凝水管理過程中，采用品管圈這一質(zhì)量管理工具，取得了較好的效果，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 方法

1.1 品管圈方法

1.1.1 目標(biāo)確定 在確定主題之后，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及科室實(shí)際情況，對對策實(shí)施之前的冷凝水管理情況進(jìn)行記錄。在連續(xù)14 d內(nèi)，選取5個(gè)不同的時(shí)段（9∶00～10∶00，11∶30～12∶30，16∶30～17∶30，19∶00～20∶00，7∶00～8∶00），所選取的時(shí)段依次反映的是白班、白班午餐時(shí)、小夜班、小夜班晚餐時(shí)、大夜班的冷凝水管理情況。隨機(jī)選取4臺(tái)正在使用的呼吸機(jī)（如不足4臺(tái)，以實(shí)際使用中的呼吸機(jī)臺(tái)數(shù)為準(zhǔn)），對冷凝水的管理情況進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括5個(gè)方面：（1）管路中液體是否合格（以管路中無明顯可見的隨患者呼吸移動(dòng)的冷凝水為合格）；（2）管路位置是否位于低處；（3）小壺中液體是否合格（以不超過小壺容積的1／5為合格）；（4）小壺位置是否位于低處；（5）濕化罐內(nèi)液體是否合格（以標(biāo)準(zhǔn)線上下0.5 c m為合格）。合格率＝合格次數(shù)／記錄總次數(shù)×100%。在連續(xù)7 d內(nèi)，隨機(jī)選取3臺(tái)正在使用的呼吸機(jī)（如不足3臺(tái)，以實(shí)際使用中的呼吸機(jī)臺(tái)數(shù)為準(zhǔn)），嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則采集冷凝水送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。對策實(shí)施后，在相同的時(shí)間內(nèi)以同樣的方法記錄冷凝水管理情況及進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.1.2 解析 全體圈員充分運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，在魚骨圖全面分析原因的基礎(chǔ)上，采用柏拉圖法進(jìn)行主要原因分析，最終得出導(dǎo)致呼吸機(jī)冷凝水管理不到位的主要原因?yàn)椋海?）對冷凝水管理思想上不重視，責(zé)任心不足；（2）科室人員配備不足；（3）科室工作繁忙；（4）冷凝水生成過多、過快。

1.1.3 對策擬定及實(shí)施 針對上述呼吸機(jī)冷凝水管理不到位的主要原因，制定出下列對策并嚴(yán)格實(shí)施：（1）對科室護(hù)理人員進(jìn)行呼吸機(jī)冷凝水管理的培訓(xùn)；（2）黏貼“請及時(shí)傾倒冷凝水”的提示，在每次翻身及吸痰操作前拍打管路及傾倒冷凝水，操作后及時(shí)調(diào)整呼吸管路及小壺位置；（3）科室工作繁忙時(shí)段加派人員；（4）合理設(shè)置濕化罐溫度，使其既能滿足機(jī)體濕化的需要，又避免冷凝水生成過多、過快；（5）將冷凝水管理情況納入科室質(zhì)控，與績效工資掛鉤。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的數(shù)據(jù)采用計(jì)數(shù)資料兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冷凝水管理情況 品管圈活動(dòng)實(shí)施前冷凝水管理的合格率為62.28%，實(shí)施后合格率為85.33%，活動(dòng)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.68，P＜0.001）。不同監(jiān)測項(xiàng)目冷凝水管理合格率活動(dòng)前后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后各監(jiān)測項(xiàng)目冷凝水管理合格情況（臺(tái)數(shù)，%）

2.2 不同監(jiān)測時(shí)段冷凝水管理情況 不同監(jiān)測時(shí)段冷凝水管理合格率活動(dòng)前后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見表2。

表2 品管圈活動(dòng)前后不同監(jiān)測時(shí)段冷凝水管理合格率（%）

2.3 冷凝水細(xì)菌培養(yǎng) 品管圈活動(dòng)實(shí)施前冷凝水細(xì)菌培養(yǎng)中位數(shù)為200 CFU／mL，四分位間距為235 CFU／mL；實(shí)施后中位數(shù)為10 CFU／mL，四分位間距為130 CFU／mL，活動(dòng)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－2.22，P＝0.03）。

3 討論

機(jī)械通氣患者其濕化溫化功能喪失或部分喪失［5］，呼吸道水分蒸發(fā)較正常狀態(tài)下顯著增加，呼吸道干燥導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，主動(dòng)排出肺內(nèi)的分泌物和異物能力下降，因此，機(jī)械通氣患者常規(guī)采用溫化濕化的方法。由于呼吸機(jī)管道內(nèi)外溫度差，水蒸汽常呈霧狀附于管壁上或形成冷凝水。水蒸汽的分子很小，直徑僅為0.00001 n m，不能攜帶病毒和細(xì)菌，而氣溶膠直徑為1～40 n m，可能攜帶病毒和細(xì)菌，冷凝水可能被患者呼出的氣溶膠污染［6］，一旦冷凝水倒流入患者氣道內(nèi)，極易導(dǎo)致患者肺部感染。

本研究數(shù)據(jù)表明，品管圈實(shí)施后冷凝水的管理情況和細(xì)菌含量明顯減少。丁燕娜等［7］研究指出，護(hù)理人員對冷凝水管理不重視，呼吸機(jī)在其他管理方面出現(xiàn)問題時(shí)，如管路脫落、患者呼吸過快或窒息等可以觸發(fā)報(bào)警，但是冷凝水管理出現(xiàn)問題時(shí)，如濕化罐內(nèi)液面過高或過低、管路中出現(xiàn)隨患者呼吸而移動(dòng)的冷凝水時(shí)均無法觸發(fā)報(bào)警，這也可能是冷凝水管理不到位的原因之一。研究［8］指出，濕化罐內(nèi)液體加入量應(yīng)在上下水位線之間，并經(jīng)常補(bǔ)充消耗量。左澤蘭等［9］研究指出，呼吸機(jī)管路的位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管，冷凝水小壺應(yīng)處于整個(gè)管路的最低處。上述措施與我科制定的冷凝水管理措施基本一致，為便于對策的實(shí)施，將冷凝水管理與吸痰、翻身結(jié)合起來，因翻身、吸痰前后不可避免要對呼吸機(jī)管路進(jìn)行調(diào)整，且通常1～2 h翻身1次，1～2 h基本可以清除呼吸機(jī)管路內(nèi)聚集的冷凝水。

通過本次品管圈活動(dòng)，圈員按照自己制定的方法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，圈員被尊重、被認(rèn)可，激發(fā)了其工作積極性，管理不再以護(hù)士長和科主任為主，而是全員參與。

［1］ Subramanian P，Choy KL，Gobal SV，et al.Impact of education on ventilator－associated pneumonia in t he intensive care unit［J］.Singapore Med J，2013，54（5）：281－284.

［2］ 蔡衛(wèi)新，蘇丹.機(jī)械通氣管路中冷凝水的管理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：552－553.

［3］ 陳倪，王璽，陳燕春，等.ICU感控小組責(zé)任制對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果［J］.中國感染控制雜志，2013，12（3）：193－195.

［4］ Wang LR，Wang Y，Lou Y，et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality［J］.Springerplus，2013，2（1）：141.

［5］ 萬曉紅，黃青青，萬林駿，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及病原學(xué)特點(diǎn)［J］.中國感染控制雜志，2008，7（2）：106－110.

［6］ 李麗，邵雪晴，劉玉華，等.機(jī)械通氣患者濕化溫度設(shè)定對濕化效果的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（11）：1009－1010.

［7］ 丁燕娜，袁旭晶.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低呼吸機(jī)管路積水中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（1）：70－71.

［8］ 王保國，周建新.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：172－199.

［9］ 左澤蘭，許峰.機(jī)械通氣時(shí)人工呼吸道清理策略［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（18）：1372－1373.