病種分值下的醫(yī)保精細(xì)化管理

文/李嵐川　賴紅梅　李忠強(qiáng)

病種分值下的醫(yī)保精細(xì)化管理

文/李嵐川賴紅梅李忠強(qiáng)

隨著全民醫(yī)保的不斷深入及人口老齡化的不斷加劇，醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)率已經(jīng)開(kāi)始低于醫(yī)保基金支出的增長(zhǎng)率，以“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”為原則的總額控制醫(yī)保付費(fèi)方式已成趨勢(shì)?？傤~控制下的付費(fèi)方式主要有按定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)等，其中病種費(fèi)用管理將在醫(yī)保管理中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。2013年南昌市職工醫(yī)保開(kāi)始實(shí)行病種分值付費(fèi)方式改革，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如何對(duì)病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，精細(xì)化管理措施必不可少。

“病種分值付費(fèi)”詳解

南昌市于2013年實(shí)行以病種分值付費(fèi)為主的住院費(fèi)用支付管理辦法，強(qiáng)調(diào)的是“預(yù)算管理、總量控制”。該辦法適用于南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

實(shí)行總量控制的統(tǒng)籌基金支出預(yù)算管理。統(tǒng)籌基金組成科目為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和統(tǒng)籌基金支出可支付額度，實(shí)際統(tǒng)籌基金支出不得超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出可支付額度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初根據(jù)前三年醫(yī)保基金實(shí)際支付情況，結(jié)合參保職工人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整、待遇水平變化和醫(yī)療消費(fèi)水平變化等因素，科學(xué)編制年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算方案。

病種分值的確定。各病種分值=基準(zhǔn)病種分值×（各病種的平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用），其中基準(zhǔn)病種分值是根據(jù)在上年度所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院病例中選擇一種臨床路徑明確、并發(fā)癥和合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種在全市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年均次住院統(tǒng)籌費(fèi)用確定。年終結(jié)算時(shí)醫(yī)院總分值=全院總分值×考核系數(shù)。

考核指標(biāo)和考核系數(shù)的計(jì)算。為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保診療行為，“病種分值付費(fèi)”方式還相應(yīng)出臺(tái)了三項(xiàng)考核指標(biāo)和三項(xiàng)扣款，三項(xiàng)考核指標(biāo)為重復(fù)住院率、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率，三項(xiàng)考核指標(biāo)值為當(dāng)年南昌市各家醫(yī)院平均水平，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例高于平均水平、重復(fù)住院率和人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率低于平均水平，則考核系數(shù)大于1，醫(yī)院盈利，反之，則考核系數(shù)小于1，醫(yī)院虧損。三項(xiàng)扣款為：違規(guī)診療3倍罰款、按人頭實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例未達(dá)70%的差額扣款、到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的院前費(fèi)用。

內(nèi)外合力促自控

“住院病種分值結(jié)算”是新的醫(yī)療態(tài)勢(shì)下新的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法，其執(zhí)行的好壞，直接影響醫(yī)院的發(fā)展。在外部，要與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立良好的互動(dòng)機(jī)制。筆者所在醫(yī)院主要以收治危重病人、外傷病人為主，神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科為部隊(duì)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室，其特點(diǎn)是藥物、耗材消耗大，其中重癥監(jiān)護(hù)室更是醫(yī)院拯救病人的最后一道防線，其醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)特點(diǎn)，決定了其高額的運(yùn)行成本，醫(yī)療費(fèi)用高于平均水平。根據(jù)實(shí)際情況，醫(yī)院積極與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算專家多次來(lái)院專題授課，提高分值第一診斷書(shū)寫(xiě)率；每月向醫(yī)保中心調(diào)取全市醫(yī)保平均水平數(shù)據(jù)，并與醫(yī)院同期水平相比較。

在內(nèi)部，需要全院增強(qiáng)自控意識(shí)，開(kāi)展專題培訓(xùn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高對(duì)“住院病種分值結(jié)算”政策的認(rèn)識(shí)，上下聯(lián)動(dòng)，齊抓共管。“住院病種分值結(jié)算”由于總額是一定的，同一病種醫(yī)療費(fèi)用低的醫(yī)院得到的費(fèi)用補(bǔ)償就相對(duì)多，因此，想要有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，其落腳點(diǎn)在于對(duì)參保人群醫(yī)療總費(fèi)用的有效控制。

建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機(jī)制。

醫(yī)院開(kāi)發(fā)統(tǒng)計(jì)軟件，每月針對(duì)每個(gè)病種分值核算到每名病人、每名醫(yī)生，分析其盈虧原因；針對(duì)南昌市醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的重復(fù)入院率、人均費(fèi)用增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例三項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，將分析結(jié)果公示在院內(nèi)網(wǎng)站，并在全院質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行講評(píng)；針對(duì)醫(yī)?？劭钤蜻M(jìn)行調(diào)查，逐條反饋整改。將所有數(shù)據(jù)匯總綜合分析后上報(bào)醫(yī)務(wù)處，為院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)保管理依據(jù)；將所有數(shù)據(jù)與臨床科室溝通，特別是神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)科室，找出虧損原因，規(guī)范診療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

建章立制，獎(jiǎng)罰分明。完善院內(nèi)醫(yī)保管控制度，以期能夠達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、保障患者健康、提高醫(yī)院醫(yī)保管理效率的目的。針對(duì)“病種分值付費(fèi)”出臺(tái)的三項(xiàng)考核指標(biāo)和三項(xiàng)扣款項(xiàng)目，醫(yī)院醫(yī)保辦相應(yīng)制定了“患者參保類型身份識(shí)別管理制度”“參?；颊咧橥鈺?shū)簽字制度”“醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院（診）管理制度”“15天重復(fù)住院審批制度”“醫(yī)?；颊吲e報(bào)投訴處理制度”等多項(xiàng)制度和管理流程。另外，還建立質(zhì)控體系，將有關(guān)醫(yī)保管理?xiàng)l款納入病歷質(zhì)量督查指標(biāo)，每月隨機(jī)抽查病歷，加強(qiáng)管理。同時(shí)將醫(yī)保管理成效與醫(yī)師個(gè)人和科室集體的績(jī)效考評(píng)掛鉤，與科室和個(gè)人的評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)和晉升掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，保證醫(yī)保管理可持續(xù)發(fā)展。

控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)。嚴(yán)控藥占比，細(xì)化臨床科室藥占比考核指標(biāo)，實(shí)行月統(tǒng)計(jì)分析制度，對(duì)藥品消耗前10名采取措施；對(duì)抗生素實(shí)行專項(xiàng)治理，成立抗菌藥物管理工作組，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則，開(kāi)展抗菌藥物專題培訓(xùn)，細(xì)化科室考核指標(biāo)；一次性高值耗材的管理，原則上只允許使用國(guó)產(chǎn)材料，使用進(jìn)口材料和貴重材料實(shí)行科主任提前申報(bào)制度；縮短平均住院日、積極推廣臨床路徑。

全面推行信息化管理。實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保病人，了解任意時(shí)段各診療組醫(yī)保病人人均費(fèi)用、藥占比及自付比、診療項(xiàng)目、一次性材料等使用情況。優(yōu)化流程，針對(duì)醫(yī)師對(duì)照國(guó)際ICD10編碼書(shū)寫(xiě)第一診斷不規(guī)范的問(wèn)題，優(yōu)化再造查詢流程，并將南昌市醫(yī)保647種有分值的病種用紅顏色標(biāo)注融入22543種ICD10診斷編碼中，既方便了臨床，提高了診斷書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確率，又對(duì)按病種分值付費(fèi)有較好的參考指導(dǎo)作用。

告別粗放管理實(shí)現(xiàn)“三贏”

實(shí)現(xiàn)了從“粗放管理”到“精細(xì)管理”的轉(zhuǎn)變。根據(jù)“病種分值系數(shù)法”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最后得到的分配額度與提供醫(yī)療服務(wù)的“量”和“質(zhì)”同時(shí)有關(guān)，要想增加收益必須同時(shí)爭(zhēng)取病人和降低成本。如果推諉病人則沒(méi)有“量”，如果僅靠吸引病人，無(wú)法降低成本，則“質(zhì)”會(huì)下降，那么做得越多虧得越多。我們通過(guò)每月對(duì)每個(gè)病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，以及三項(xiàng)考核指標(biāo)和三項(xiàng)扣款的統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正偏差，告別了原來(lái)的“粗放管理”。

實(shí)現(xiàn)了從“他律管理”到“自律管理”的轉(zhuǎn)變?！安》N分值付費(fèi)”通過(guò)三項(xiàng)考核系數(shù)和三項(xiàng)扣款的杠桿作用，撬動(dòng)醫(yī)院在管理過(guò)程中必須注重內(nèi)涵建設(shè)，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率和重復(fù)住院率，以提高考核系數(shù)，減少扣款。我們通過(guò)每月的數(shù)據(jù)分析，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，促使了科室和個(gè)人由“他律管理”向“自律管理”的轉(zhuǎn)變。

實(shí)現(xiàn)了從“博弈”到“三贏”的轉(zhuǎn)變 。醫(yī)院通過(guò)每月的數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的管理和醫(yī)師的醫(yī)療行為，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；考核指標(biāo)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例的確立又使患方得到實(shí)惠，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例得到提高；人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率和重復(fù)住院率的控制更使醫(yī)保基金用到實(shí)處，保證了醫(yī)保基金的安全，醫(yī)、保、患三方獲益。

醫(yī)院由對(duì)新的付費(fèi)方式分值概念模糊、結(jié)算比例迷茫、出現(xiàn)小額虧損，到如今醫(yī)保業(yè)務(wù)量持續(xù)上升，醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)入平穩(wěn)階段，人均費(fèi)用增幅合理，各項(xiàng)考核指標(biāo)均好于南昌市平均水平，實(shí)現(xiàn)略有盈余。就2013年與2014年三項(xiàng)扣款比較來(lái)看，2013年醫(yī)院三項(xiàng)扣款76.86萬(wàn)元，2014年僅扣款23.65萬(wàn)元；2013年醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用虧損7705元，2014年盈余207918元。

作者單位：中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院

編讀往來(lái)·讀者調(diào)查

“支付寶”+社保

最近，鄭州市社保與支付寶合作，初步實(shí)現(xiàn)了社?？ㄅc支付寶的綁定及查詢個(gè)人參保信息的功能，邁出了“互聯(lián)網(wǎng)+”的第一步。目前，有不少地區(qū)嘗試開(kāi)通了支付寶、微信等繳納社保費(fèi)等功能。包括“滴滴醫(yī)生”的公益實(shí)驗(yàn)，社保關(guān)系電子轉(zhuǎn)移“猜想”，這些以互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通社會(huì)保障的路徑將會(huì)越來(lái)越廣，越來(lái)越多，越來(lái)越暢。

社保與您一路同行，一路相伴。無(wú)論我們想多久，行多遠(yuǎn)，我們的心與您一起律動(dòng)。無(wú)論是對(duì)雜志的品頭論足，還是對(duì)社保的觀點(diǎn)縱橫，您想說(shuō)什么，我們就傾聽(tīng)什么，您精彩的觀點(diǎn)，熱情的聲音將有機(jī)會(huì)展示在雜志上。我們每期抽取10名幸運(yùn)讀者贈(zèng)送禮品一份，期待您的積極參與。

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編讀往來(lái)·編者回聲

您說(shuō)，我們聽(tīng)

江蘇省南通市通州區(qū)物價(jià)局楊漢祥讀者來(lái)信表達(dá)以下觀點(diǎn)：貴刊內(nèi)容豐富、信息量大、精品文章多，不僅面向人社系統(tǒng)，也適合社會(huì)各界人士閱讀與學(xué)用，因?yàn)樯鐣?huì)各界人士都是社保的服務(wù)對(duì)象，也都是社保服務(wù)的受益者。建議增設(shè)讀者來(lái)信或“一事一議”式的小言論欄目，可取名為“社保大家談”或“社會(huì)之聲”之類。建議貴刊增設(shè)文化副刊欄目，寓教于樂(lè)，使單調(diào)的行業(yè)刊物變得更加多姿多彩，更具可讀性。

感謝楊漢祥讀者對(duì)社保的關(guān)注與支持，見(jiàn)解與思考。2016年將繼續(xù)強(qiáng)化編讀往來(lái)，增進(jìn)與讀者互動(dòng)，您所建議短小精悍的“社保大家談”，將會(huì)予以呈現(xiàn)。