沖洗法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用

郭靜芳 蔡妙娜 李文香

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣東汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東汕頭 515041；3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，廣東汕頭 515041

經(jīng)口氣管插管是臨床救治呼吸衰竭患者的重要措施，但是危重癥患者機(jī)體免疫力低，經(jīng)口氣管插管的患者因口腔中存在導(dǎo)管和牙墊，容易發(fā)生口干、口臭及牙菌斑和微生物的大量繁殖，從而增加了機(jī)械通氣性肺炎的發(fā)生率。近年研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的致病菌主要來源于口腔，牙菌斑是導(dǎo)致發(fā)生VAP的主要致病菌[1-3]。有效的口腔護(hù)理能保持口腔的清潔，去除口腔異味并降低口腔感染和VAP的發(fā)生[4-6]，因此，口腔護(hù)理的有效性在危重癥患者中顯得尤為重要[7-8]。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理操作步驟多且重復(fù)，反復(fù)刺激易導(dǎo)致患者的惡心及咳嗽，患者的舒適度低[9-10]；另外，傳統(tǒng)的口腔護(hù)理很難將口腔內(nèi)的分泌物清潔干凈，口腔護(hù)理不到位也帶來了VAP感染的問題，效果不令人滿意。隨著口腔護(hù)理技術(shù)的不斷改進(jìn)，臨床中采用沖洗法對經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，可提高患者的舒適度，并降低了口腔和肺部感染的發(fā)生率，受到臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。自2011年5月～2014年11月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用前瞻性研究方法對經(jīng)口氣管插管患者采用沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，旨在探討沖洗法對經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的效果，為臨床治療和護(hù)理提供理論依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年5月～2014年11月住院治療的危重癥患者71例，均為經(jīng)口氣管插管患者。將入院病歷號按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（35例）與對照組（36例）。71例患者中，男40例，女31例；年齡23～76歲，平均（47±5）歲。其中，心肺復(fù)蘇后機(jī)械通氣15例，多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷致急性呼吸窘迫綜合征22例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭20例，重度顱腦外傷7例，其他7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管時(shí)間＜4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有口腔疾病患者，包括研究前已合并感染或口腔潰瘍、口腔外傷及口腔疾病。②有嚴(yán)重的凝血性功能障礙[11]。③不能配合者。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組危重癥患者一般資料的比較

1.2 方法

觀察組和對照組患者在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上分別給予沖洗法、傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法。

1.2.1 沖洗法 觀察組患者給予沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，具體方法：患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)。吸凈患者氣管和口腔的痰液，然后用去掉針頭的10 mL注射器吸取沖洗液10 mL從上方口角牙墊孔處緩慢注入口腔，然后從下方口角插入吸痰管，吸出口腔內(nèi)液體，負(fù)壓吸出，反復(fù)幾次，直到吸出液澄清，且吸出的量與沖洗量相同為止。檢查口腔黏膜，更換膠布及牙墊，并密切觀察患者呼吸及血氧飽和度變化。每天2次口腔護(hù)理，早、晚各1次，并左、右體位進(jìn)行輪換。操作結(jié)束后行咽拭子培養(yǎng)。

1.2.2 傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法 按教科書特殊患者口腔護(hù)理方法[12]進(jìn)行操作，由兩名護(hù)士共同完成，抬高床頭，患者頭偏向一側(cè)，由助手固定患者頭部、牙墊及氣管插管，吸凈氣管插管和口腔內(nèi)的痰液，用彎血管鉗夾緊浸有洗口液的棉球，依次擦洗口唇、牙齒、頰部、舌面及硬腭部，觀察口腔黏膜情況，并做好記錄，更換牙墊，重新固定好氣管導(dǎo)管。每天2次口腔護(hù)理，早、晚各1次，并左、右體位進(jìn)行輪換。操作結(jié)束后行咽拭子培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者菌斑指數(shù)、口腔異味、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及VAP發(fā)生情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 菌斑指數(shù)評定標(biāo)準(zhǔn) 測量患者43、33、23、13牙頰面菌斑指數(shù)，采用Qiligley-Hein法測量染色范圍判定菌斑指數(shù)[13]，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無菌斑；1分：點(diǎn)狀散在菌斑；2分：窄帶菌斑，寬度＜1 mm；3分：窄帶菌斑≥1 mm，但<1/3牙面；4分：菌斑占 1/3～2/3牙面；5分：菌斑>2/3牙面。計(jì)算4顆牙的平均值。

1.4.2 VAP的判定標(biāo)準(zhǔn) 患者機(jī)械通氣超過48 h，具備以下2項(xiàng)表現(xiàn)就可確診：①體溫>38℃。②外周血白細(xì)胞>10.0×109/L或<4.0×109/L。③呼吸道膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。④X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤性病灶[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔護(hù)理操作第1、3、5、7天兩組患者牙菌斑指數(shù)的比較

觀察組和對照組口腔護(hù)理操作第1天牙菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第 3、5、7 天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者牙菌斑指數(shù)的比較（分， ±s）

表2 兩組患者牙菌斑指數(shù)的比較（分， ±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

對照組觀察組36 35 3.1±0.6 3.0±0.4 2.8±0.3 2.4±0.2*2.6±0.1 2.1±0.3*2.4±0.1 2.1±0.2*組別 例數(shù) 第1天 第3天 第5天 第7天

2.2 兩組患者口臭、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及VAP發(fā)生情況的比較

觀察組患者口臭、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽性及VAP發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。 結(jié)果見表3。

表3 兩組患者口臭、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽性及VAP發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

建立人工氣道的途徑主要包括氣管插管和氣管切開。氣管切開因其對患者損傷大、合并癥較多，一般不作為首選[15]。氣管切開一般只適用于需要長期機(jī)械通氣或上呼吸道阻塞、狹窄及頭部外傷無法插管的患者。氣管插管因其準(zhǔn)確性和成功率均較高，且相對氣管切開對患者的損傷較小，安全性好，并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用較多。

經(jīng)口插管建立人工氣道是搶救和治療危重癥患者的重要手段[16-19]，通暢的人工氣道能大大提高患者搶救的成功率。機(jī)械通氣患者人工氣道的護(hù)理關(guān)系著患者的治療效果及預(yù)后，需要密切觀察患者的生命體征，保持氣道的通暢，增加患者的舒適度，并防止與機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早撤離呼吸機(jī)。

危重癥患者生理功能紊亂，且經(jīng)口氣管插管患者無法進(jìn)食，機(jī)體抵抗力下降，口腔黏膜失去正常的濕化、潤滑作用，易發(fā)生口干癥，口腔自潔作用減弱，容易引起口臭、口腔潰瘍糜爛及口腔感染[10]；同時(shí)氣管插管患者經(jīng)常性的吸痰，易引起口腔黏膜損傷，增強(qiáng)了細(xì)菌、真菌等微生物在口腔內(nèi)的繁殖，造成大量牙菌斑積聚[20]。牙菌斑、口咽部定植菌誤吸是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的重要原因。因此，通過有效的口腔護(hù)理，改善患者口腔的清潔，去除牙菌斑、減少口咽部定植菌誤吸、降低VAP的發(fā)生，對危重癥患者顯得尤為重要[21-27]。

口腔護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是保持口腔清潔、預(yù)防疾病的手段之一[28-31]。如何進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，降低經(jīng)口氣管插管患者口腔及肺部感染的發(fā)生，使患者的口腔清潔度達(dá)到滿意的效果，一直是臨床關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法由于氣管導(dǎo)管的阻擋，難以對口腔死角部位進(jìn)行徹底清潔，以致分泌物殘留而產(chǎn)生口臭、口腔感染、牙菌斑等。另外，由于傳統(tǒng)口腔護(hù)理的操作步驟多，易對患者產(chǎn)生不良刺激，患者的舒適度較差，難以達(dá)到令人滿意的效果。沖洗法可將沖洗液與口咽腔充分接觸，增加了口腔的濕潤度，保持口腔清潔無異味，降低了口腔并發(fā)癥及VAP的發(fā)生[32-35]。此方法操作簡單，對患者刺激性小，深受廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞[36]。

本資料中，觀察組患者采用沖洗法對經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果表明，觀察組患者口臭、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽性及VAP發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組和對照組口腔護(hù)理操作第1天牙菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第 3、5、7 天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)果與王少萍等[37]的研究大致相符。

綜上所述，沖洗法對經(jīng)口氣管插管患者保持口腔清潔有效，能達(dá)到維持口腔的清潔，降低了口腔感染及VAP并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的刺激性小，提高了患者的舒適度，是操作簡單、效果可靠的一種方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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