手術(shù)切口裂開的預(yù)防與對(duì)策

王永明

內(nèi)蒙古根河市金河中心衛(wèi)生院

手術(shù)切口裂開的預(yù)防與對(duì)策

王永明

內(nèi)蒙古根河市金河中心衛(wèi)生院

切口裂開多發(fā)生于腹部手術(shù)及各種張力較大的切口，在臨床上十分常見，尤以腹部縱切口發(fā)生率最高，可能與其兩側(cè)所受的拉力較大有關(guān)。

手術(shù)；切口；愈合；列開；預(yù)防；對(duì)策

切口裂開多發(fā)生于腹部手術(shù)及各種張力較大的切口，在臨床上十分常見，尤以腹部縱切口發(fā)生率最高，可能與其兩側(cè)所受的拉力較大有關(guān)。

一、手術(shù)切口愈合的生理過(guò)程

手術(shù)切口愈合的生理過(guò)程實(shí)際就是組織修復(fù)的特殊炎癥過(guò)程，了解其過(guò)程，就能使我們知道怎樣盡可能地避免普通外科手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口裂開、腹壁切口疝等并發(fā)癥。

新鮮的組織切口，在無(wú)感染的情況下一般分為3個(gè)階段，即滲出期（包括炎癥反應(yīng)與組織分解階段）、增殖期、成熟期。3個(gè)階段之間無(wú)明顯界線，互有重疊。各個(gè)過(guò)程若不能正常進(jìn)行，便可能影響切口的愈合并產(chǎn)生并發(fā)癥。因此每個(gè)外科醫(yī)師均應(yīng)了解手術(shù)切口的愈合過(guò)程，預(yù)防并處理手術(shù)切口的各種并發(fā)癥。

1.滲出期術(shù)后1～4d從組織被切開開始，便激發(fā)局部組織，形成切口處最初24h的炎癥反應(yīng)。從傷后48h開始，傷處進(jìn)入組織分解階段，傷處周圍為一充血區(qū)。從切口滲出的血液充盈于切口間隙，通過(guò)血管收縮及激活凝血機(jī)制使血液凝固，隨后切口周圍出現(xiàn)充血反應(yīng)和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性滲出，造成毛細(xì)血管通透性增加，為以后的組織愈合做準(zhǔn)備。在此階段有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，并逐漸形成新生毛細(xì)血管。此時(shí)切口沒(méi)有抗張力，切口的對(duì)合完全依賴于縫線的拉力。

2.增殖期術(shù)后4-5 3，傷口的愈合進(jìn)入積極的增殖階段，切口出現(xiàn)成纖維細(xì)胞并形成膠原及基質(zhì)，處于膠原纖維形成的準(zhǔn)備階段，而膠原纖維的形成需要維生素C、Cu2+、Fe2+、Zn2+等的參與。此時(shí)新生血管、纖維蛋白束、成纖維細(xì)胞、膠原纖維等呈隨機(jī)排列分布，切口的抗張力得到提高，看似已愈合，但這時(shí)過(guò)早拆線可能導(dǎo)致切口裂開。

3.成熟期術(shù)后1個(gè)月左右，切口膠原蛋白逐漸積聚并構(gòu)成網(wǎng)狀，細(xì)胞間質(zhì)通過(guò)不同的膠原蛋白束被引向主要的應(yīng)力方向，使愈合的切口抗張力不斷增加。根據(jù)切口的部位，位于頭面部的術(shù)后4～5d、位于四肢的術(shù)后12～14d、位于腹壁的術(shù)后7～8d可拆線。而減張縫線14d拆線。拆線時(shí)如果發(fā)現(xiàn)切口不理想時(shí)可先行間斷拆線，2～3d后再拆完。

因此，切口的愈合過(guò)程主要是膠廣纖維等的生成和成型過(guò)程，切口愈合時(shí)所形成的膠原纖維與正常組織的膠原纖維在結(jié)構(gòu)上不完全相同，尤其瘢痕的膠原纖維較窄，且排列雜亂無(wú)章，并不像正常時(shí)的結(jié)構(gòu)和有規(guī)則的排列。所以瘢痕的抗張力強(qiáng)度只有正常組織的80%左右，是導(dǎo)致腹壁切口廟發(fā)生的原因之一。傷口的愈合生理過(guò)程，以及抗張力恢復(fù)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，術(shù)后24d只能恢復(fù)至相當(dāng)于其最后抗強(qiáng)力張度的25%，40～50d可能達(dá)到正常的50%。傷口愈合早期抗張力主要是依靠縫線的支持。傷口一旦發(fā)生病理改變，拆線的時(shí)間應(yīng)根據(jù)具體情況而定，以防發(fā)生手術(shù)切口的裂開。

二、主要原因

1.患者營(yíng)養(yǎng)狀況不良、肥胖、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素、患有如糖尿病、晚期惡性腫瘤等各種慢性疾病都可以導(dǎo)致組織再生能力差，切口愈合不良。

2.切口縫合方面有缺陷，如:縫線結(jié)扎不緊、組織對(duì)合不嚴(yán)、縫線太細(xì)，縫合的邊距太窄致組織壞死，止血不徹底致血腫形成，并麻醉效果不佳，腹膜拉攏縫合有困難，使腹膜撕裂，導(dǎo)致大網(wǎng)膜和腸管因?yàn)閴毫υ龈叨摮?，并逐漸擴(kuò)大裂口，造成切口裂開。

3.術(shù)后劇烈咳嗽、嚴(yán)重腹脹、呢逆、噴嚏、嘔吐、用力排便或一次突然的腹部用力動(dòng)作都可使腹腔內(nèi)壓力突然增高，導(dǎo)致切口裂開。

三、臨床表現(xiàn)和診斷

可分為完全和不完全裂開。完全裂開為切口的全層裂開，而不完全裂開為切口皮膚表面的縫線完整，未見裂開，但其下各層組織均已裂開。常見于手術(shù)后1周左右，切口愈合的初期，往往在患者一次突然腹部用力時(shí)，自覺(jué)切口疼痛并突然松開，有時(shí)可聽見"啪"的裂開聲響。打開敷料后檢査，如為不完全裂開可見血性液體從針眼處滲出，切口尚完整，但皮膚表面隆起，有時(shí)可見腸蠕動(dòng)，觸之柔軟；如為完全裂開，則可見縫線斷裂，大量淡紅色液體涌出，大網(wǎng)膜或腸管脫出腹壁外，也可因?yàn)榭p線僅斷1～2針致腹腔內(nèi)容物只到達(dá)皮下，未脫出腹壁外。脫出的腸管夾在切口兩側(cè)組織之間，有發(fā)生腸梗阻或絞窄壞死的可能。

四、治療

診斷為不完全裂開的，按具體情況而定，如裂開范圍不大，無(wú)腸梗阻表現(xiàn)，腹脹不嚴(yán)重，可暫行保守療法，用蝶形膠布和腹帶加強(qiáng)傷口的保護(hù)，減輕切口的張力，后期形成切口疝，可擇期行切口疝修補(bǔ)術(shù)；如果裂開范圍較大，腹脹嚴(yán)重，有腸梗阻表現(xiàn)，或估計(jì)不久將發(fā)展為完全裂開，則必須送手術(shù)室打開切口，還納腸管和大網(wǎng)膜，減張縫合傷口。診斷為完全裂開的，立即用大塊鹽水棉墊覆蓋在脫出的腸管或大網(wǎng)膜上，外加腹帶輕輕包扎，然后馬上送手術(shù)室進(jìn)一步處理。為保證良好的麻醉效果，一般選擇全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉加全麻，嚴(yán)格按無(wú)菌操作進(jìn)行。可先用溫?zé)岬纳睇}水徹底沖洗脫出的腸管和大網(wǎng)膜，再按常規(guī)消毒皮膚、鋪巾單。拆除原來(lái)的縫線，還納脫出的腹腔內(nèi)容物。用金屬線或粗絲線全層縫合腹壁，縫線間距不宜過(guò)大，一般為1.5～2cm，另外減張縫合2～3針，皮膚仍需用絲線做常規(guī)間斷縫合。切口裂開患者常有腸麻痹，所以應(yīng)該在手術(shù)中或手術(shù)后即開始應(yīng)用胃腸減壓?？p線在手術(shù)后2周以上方可拆除。

五、預(yù)防

針對(duì)切口裂開的各種原因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，能有效地減少切口裂開的發(fā)生。

1.術(shù)前糾正患者的低蛋白血癥和貧血，暫停皮質(zhì)激素的使用，積極治療控制各種內(nèi)科慢性疾病等，盡量消除影響切口愈合的各種不良因素。

2.有吸煙嗜好的患者術(shù)前1周應(yīng)戒煙，防止肺部并發(fā)癥。

3.應(yīng)在麻醉效果良好，腹壁松弛的條件下縫合切口，以防腹膜撕裂。

4.嚴(yán)重腹脹或有可能切口裂開而伴有腹脹的患者應(yīng)及時(shí)做好胃腸減壓。

5.估計(jì)手術(shù)后切口裂開可能性大的患者在常規(guī)縫合完腹壁切口后要再做幾針全層的減張縫合。

6.因?yàn)榭人詴r(shí)橫膈突然大幅度下降，可發(fā)生突然劇增的腹內(nèi)壓力，所以患者咳嗽時(shí)應(yīng)該平臥，避免腹肌張力，而且醫(yī)生、護(hù)士可用雙手扶持切口兩側(cè)腹壁，固定腹壁，這樣可減輕咳嗽所引起的切口張力。

7.手術(shù)后使用腹帶當(dāng)加壓包扎，也能有效地減輕切口張力。

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