肺內(nèi)孤立病灶41例臨床診治分析

【摘要】 目的 探討肺內(nèi)孤立病灶的臨床及影像學(xué)特點，提高診治能力。方法 自2008年1月至2013年12月經(jīng)我院診治的41例肺內(nèi)孤立病灶確診病例?；仡櫺苑治霰驹航?jīng)CT平掃或/增強掃描及HRCT檢查，結(jié)合手術(shù)、肺穿、淋巴結(jié)穿刺活檢、痰檢病理結(jié)果，分析孤立病灶的特征及臨床診治情況。結(jié)果 41例病灶各有其特征，周圍型肺癌CT主要表現(xiàn)為空泡征、支氣管充氣征、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征；肺內(nèi)良性病變各有不同的CT特點，其中肺結(jié)核主要有空洞、鈣化、衛(wèi)星灶、胸膜粘連及肥厚改變。確診肺癌19例（腺癌11例，鱗癌5例，小細胞癌2例，腺鱗混合癌1例），良性病變21例，其中結(jié)核病15例，炎性假瘤2例，錯構(gòu)瘤、孤立纖維瘤、肺膿腫及機化性肺炎各1例。結(jié)論 肺內(nèi)孤立病變各有其不同的影像學(xué)特點，病變的惡性程度較高，結(jié)合臨床癥狀及查體，通過適合的檢查方法進行診斷及鑒別診斷，并及早治療。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.04.186

工作單位：117000遼寧本溪本鋼胸科醫(yī)院

Clinical Analysis of 41 Cases of Solitary Pulmonary Nodules

JU Yingjie WANG Shuling Benxi Chest Hospital of Benxi Iron and steel in Liaoning，Benxi 117000，China

【Abstract】

Objective To explore the clinical and imaging characteristics of solitary pulmonary lesions, improve the ability of diagnosis and treatment. Methods 41 cases of solitary pulmonary lesions methods confirmed cases since 2008 January to 2013 12 menstrual period in our hospital. A retrospective analysis of our hospital by CT scan or / enhanced scan and HRCT examination, combined with surgery, lung biopsy, lymph node biopsy and sputum examination pathological results, analysis of the characteristics of isolated lesions and clinical situation. Results The lesions of 41 cases and each has its characteristics, CT of peripheral lung cancer mainly for vacuole sign, air bronchogram, lobulation, Mao Cizheng, vascular convergence sign, pleural indentation sign; pulmonary benign lesions respectively have the different features of CT, which are the main pulmonary tuberculosis cavity, calcification, satellite lesions, pleural adhesion and hypertrophy change. 19 cases of lung cancer （11 cases, 5 cases of adenocarcinoma, 2 cases of squamous cell carcinoma, small cell carcinoma, adenosquamous mixed carcinoma in 1 cases）, 21 cases of benign lesions, including 15 cases of tuberculosis, 2 cases of inflammatory pseudotumor, hamartoma, solitary fibrous tumor, lung abscess and organizing pneumonia with 1 cases in each. Conclusion Solitary pulmonary lesions and each has its different imaging characteristics of lesions of the malignant degree is high, combined with clinical symptoms and physical examination, diagnosis and differential diagnosis by checking method is suitable, and early treatment.

【Key words】 Solitary lesions，The clinical diagnosis，Treatment

肺部孤立病灶包括經(jīng)常被關(guān)注的孤立結(jié)節(jié)（SPN）及孤立團塊，在大小上SPN多指直徑在2～30 mm的圓形或類圓形孤立病灶，而團塊多大于3 mm，本文病灶直徑在2～4.5 mm之間。臨床對這類孤立病灶的定性診斷較困難，隨著影像學(xué)的發(fā)展以及人們體檢意識的普遍提高，早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)單發(fā)病灶的患者越來越多，它也是肺癌早期篩查的重要手段之一。但因該類病灶影像特點不同，臨床缺乏特異性，不易明確病變性質(zhì)而延誤診斷。本文對我院41例確診病例進行討論分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例患者中男26例，女15例，年齡18～80歲之間，平均53.17歲。肺癌患者平均年齡64.74歲，結(jié)核患者平均年齡49.13歲。有吸煙史者20例，其中吸煙指數(shù)≥400支/年者13例。有腫瘤家族史4例。臨床癥狀主要為咳嗽11例，發(fā)熱5例，體溫多在37.3°C～38.7°C，咯血或咳痰帶血5例，胸痛9例，胸悶氣短8例，6例無癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查及診斷方法

所有患者均通過影像學(xué)檢查，包括普通X線和CR檢查、螺旋CT及/或HRCT掃描、增強CT掃描。行手術(shù)證實者8例，其中肺癌4例（腺癌2例、鱗癌和腺鱗混合癌各1例），肺結(jié)核、炎性假瘤、孤立纖維瘤、錯構(gòu)瘤各1例；行鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢3例，其中小細胞癌2例、鱗癌1例；痰查及小細胞癌1例、腺癌1例；CT引導(dǎo)下肺穿活檢26例，其中肺癌12例，肺結(jié)核10例，炎性假瘤、孤立纖維瘤、肺膿腫及機化性肺炎各1例，有3例通過2種方法確診。有3例通過診斷性抗結(jié)核治療有效確診。

1.3 病灶部位及影像學(xué)特點

病灶發(fā)生在右肺前段2例，尖段3例，后段3例；右中葉2例；右肺下葉背段5例，基底段7例；左肺固有上葉5例，舌葉4例，下葉背段6例，基底段4例。41例病灶形態(tài)為圓形或類圓形，8例邊緣相對光滑，13例有分葉（其中5例有深分葉）。3例有長毛刺，10例有細毛刺。病灶內(nèi)有空洞者9例，其中厚壁空洞、洞壁不規(guī)則2例，薄壁空洞及僅有小透光區(qū)者各3例，1例洞內(nèi)有液氣平。病灶內(nèi)有鈣化灶者5例，呈爆米花樣鈣化1例。病灶周圍有小衛(wèi)星灶2例，病灶有血管集束征者4例，胸膜凹陷征3例，胸膜粘連3例及2例有胸膜肥厚改變。

2 討論

肺內(nèi)孤立病灶的病因很多，最常見的是周圍型肺癌，其次是結(jié)核瘤，還有其他一些良性腫瘤，如炎性假瘤、球性肺炎、機化性肺炎、霉菌感染、細支氣管囊腫等 ［1］。確診肺內(nèi)孤立病灶的性質(zhì)是臨床診斷中的難點，術(shù)前診斷率不高，但惡性病變的發(fā)生率不低，而在這些孤立病灶中以周圍型肺癌和肺結(jié)核最常見，本組中肺癌19例（占46.3％），肺結(jié)核15例（占36.6％）。而其他良性病變僅7例（占17.1％）。分析臨床診斷與鑒別診斷，認為：

2.1 臨床表現(xiàn)

首先關(guān)注患者的臨床表現(xiàn)，雖然有部分患者經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)病灶，但經(jīng)詢問仍可追訴出既往不適癥狀；特別對有咳痰帶血、氣短、胸背痛而無發(fā)熱癥狀的患者，以及有腫瘤家族史、粉塵接觸史、長期大量吸煙者，更要加以重視；在體格檢查上，需關(guān)注各部位淋巴結(jié)情況，本文有2例經(jīng)淋巴結(jié)穿刺活檢確診，1例鱗癌、1例小細胞癌。

2.2 關(guān)于影像學(xué)檢查

普通胸片是肺部孤立病灶的一種既經(jīng)濟又方便的篩查方法，但文獻報道認為胸片在檢查出肺癌的漏診率達20％，對D=2 cm以內(nèi)的肺癌，大部分會漏診；而胸CT可以發(fā)現(xiàn)D＜1.5 cm的結(jié)節(jié)，增強CT及HRCT對病灶的定性準(zhǔn)確率為82％；近年來出現(xiàn)的PET—CT在肺部結(jié)節(jié)病變的鑒別診斷中的價值不斷受到重視，但也存在一定的假陽性，而且陰性者亦不能完全排除腫瘤；并受到高額費用的限制，普及性差。本文就臨床常用的CT檢查分析孤立病灶的特點。

2.2.1 孤立病灶發(fā)生部位對診斷有一定幫助肺結(jié)核多見于兩肺上葉尖后段及下葉背段；炎性病變以右中葉及兩肺下葉基底段多見；而肺癌發(fā)生部位多無規(guī)律，兩肺各葉、段都可發(fā)生，但以兩肺上葉前段及右肺中葉、左上葉上、下舌段多見 ［2］。本文右肺上葉腺癌3例、鱗癌2例，右中葉鱗癌1例、腺癌4例，右下葉基底段及左肺上下葉均有3例腫瘤發(fā)生。

2.2.2 孤立病灶的影像學(xué)特點 （1）空泡征及支氣管充氣征：CT檢查能清楚顯示小空泡征表現(xiàn)，肺癌此征較常見，約占10％ ［3］支氣管充氣征指病灶內(nèi)寬度約1.5 cm的條形含氣影像，其中腺癌發(fā)生率最高，約為72％，在良性病變中此征象可見于慢性炎性結(jié)節(jié)，約為58％ ［4］本文中有此征象9例，其中2例是結(jié)核球、1例是炎性假瘤，6例為肺腺癌；（2）分葉征：為肺癌的主要征象之一，約占25％～75％。在良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)凸凹不平的邊緣表現(xiàn)，相對少見，約占42.9％；一般認為深分葉在肺癌多見，而良性結(jié)節(jié)多為淺分葉 ［2-3］本文病灶有不同程度分葉者13例，其中肺癌10例，結(jié)核球2例，炎性假瘤1例；（3）邊緣毛刺征：是肺癌的常見表現(xiàn)，可達到78％～100％，良性結(jié)節(jié)僅占9.033％ ［2-3］，見于炎性肉芽腫的增生改變。一般認為周圍型肺癌 ［4］為短毛刺，而粗長毛刺良性病變多見。本文有毛刺征11例，肺癌9例，結(jié)核球2例；（4）胸膜凹陷征：在肺癌發(fā)生較多見，約為49％，其中腺癌和支氣管肺泡癌更多見；結(jié)核病因胸膜粘連增厚也可以形成類似影像表現(xiàn)，但常伴有較高密度影，甚至鈣化影 ［5］；本文有此征10例，肺癌8例，結(jié)核2例；（5）血管集束征：該征的形成主要是病灶牽拉鄰近血管等肺組織，造成異常血管分布改變，文獻報道在周圍型肺癌出現(xiàn)率可達67％，明顯高于其他肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，而且多見于腺癌，本文此征有8例，其中肺癌6例，結(jié)核2例；其他影像改變；（6）鈣化：肺結(jié)核的鈣化為彌漫點或?qū)訝睿鶆蛞恢碌沫h(huán)形鈣化；肺癌為點狀、網(wǎng)狀、不定形，且有瘢痕癌鈣化；發(fā)現(xiàn)爆米花樣鈣化可以明確錯構(gòu)瘤診斷；（7）空洞：腫瘤空洞多為中央型或偏心厚壁空洞，壁不規(guī)則，壁厚度4 cm傾向于良性，≥15 cm傾向于惡性 ［6］，本文肺癌厚壁空洞2例，均洞壁不規(guī)則，而結(jié)核6例，肺膿腫1例內(nèi)外壁均較光滑；（8）病灶大?。汗铝⒉≡钤酱?，惡性可能性越大，直徑超過2 cm的惡性可能性接近80％，但也有文獻提示直徑≤5 cm的惡性比例高達43.7％，本組惡性腫瘤19例，直徑均小于4.5 cm。

2.2.3 明確孤立病灶的性質(zhì)，需要獲得病理學(xué)依據(jù)臨床遵循先無創(chuàng)后有創(chuàng)原則，可以查痰脫落細胞，根據(jù)病人的具體情況選擇淋巴結(jié)穿刺活檢、或支氣管鏡檢查、或經(jīng)皮肺穿刺活檢，以及直接采取手術(shù)的方法確診及治療。本文中手術(shù)確診7例，肺穿26例。相比之下，患者對肺穿更易于接受，適用于肺外周，特別是靠近胸膜的病灶，而病灶靠近縱隔或有肺氣腫的患者則首選纖支鏡檢查，縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大用經(jīng)纖支鏡淋巴結(jié)穿刺（TBNA）或縱隔鏡應(yīng)比經(jīng)皮穿刺安全可靠，CT引導(dǎo)下穿刺的敏感性和特異性高于其它方法，敏感性為67％～97％，特異性為90％～100％，診斷的準(zhǔn)確性為74％～99％ ［7］。

2.2.4 肺內(nèi)孤立病灶治療 對于肺內(nèi)孤立病灶的治療，特別是孤立結(jié)節(jié)（SPN），臨床上首選外科手術(shù)為主的治療。近年來電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）發(fā)展迅速，越來越多的應(yīng)用于孤立結(jié)節(jié)（SPN）的探查和病灶切除中，而且對早期周圍型肺癌，可以獲得病理診斷的同時，能對肺門及縱隔淋巴結(jié)進行活檢，它是治療此類疾病的一種最理想的手術(shù)方法，尤其適合于一些年老體弱、心肺功能差、不易正常開胸手術(shù)的患者 ［8］；對于孤立腫塊，要分析病人的具體情況及病灶特點，個體化選擇診斷及治療方案；結(jié)合臨床對于年青患者及影像學(xué)傾向結(jié)核改變的，可根據(jù)病人個人及家屬意愿、體能狀態(tài)情況，有條件的選擇診斷性抗結(jié)核治療，本文有3例經(jīng)抗結(jié)核治療1個月后病灶縮小而確診，另有1例經(jīng)抗結(jié)核治療1個月后病灶形態(tài)發(fā)生改變，后經(jīng)手術(shù)病理提示腺鱗混合癌。結(jié)核干酪病灶在1個月便可以顯示病灶縮小，但纖維結(jié)節(jié)病灶通常1個月時間無變化，所以對無明顯特征的病灶要密切觀察、定期隨訪，若病灶大小改變不明顯，而形態(tài)改變，出現(xiàn)分葉、毛刺傾向者，應(yīng)積極穿刺活檢診斷或行外科治療。

綜上分析認為，對肺內(nèi)孤立病灶的診斷應(yīng)結(jié)合病灶的具體部位，其影像學(xué)形態(tài)特點，與周圍組織間的關(guān)系細節(jié)，并結(jié)合臨床癥狀，重視病人的家族史、吸煙史、粉塵接觸史，在查找血液及痰液方面依據(jù)時，合理選擇手術(shù)及穿刺活檢等有創(chuàng)操作，進一步尋求病理學(xué)依據(jù)，以早診斷早治療。