從心脾論治慢性心力衰竭合并貧血

金俊杰　常佩芬　王曰林　常阿喜　王玫　劉麗杰00700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

100144北京大學(xué)首鋼醫(yī)院2

從心脾論治慢性心力衰竭合并貧血

金俊杰1常佩芬1王曰林1常阿喜2王玫1劉麗杰1
100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院1

100144北京大學(xué)首鋼醫(yī)院2

慢性心力衰竭是常見的心血管疾病，且慢性心力衰竭患者合并貧血的發(fā)生率很高，中醫(yī)對(duì)貧血的認(rèn)識(shí)多歸于“血虛”“虛勞”“血枯”等范疇。因此，治療應(yīng)以健脾益氣，活血化瘀為主，加以辨證施治，應(yīng)用于臨床，從而改善慢性心衰合并貧血患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

慢性心力衰竭合并貧血；中醫(yī)病機(jī)分析；心脾論治

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，是最主要的死因，心力衰竭患者的4年死亡率可達(dá)50％[1]，雖然中醫(yī)古籍中未見“心力衰竭”這一病名，但對(duì)其臨床表現(xiàn)是有很多的描述，根據(jù)心力衰竭的臨床癥狀，許多醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)屬于中醫(yī)之“喘證”“心痹”“心悸”“痰飲”“水腫”等范疇。近年來，國(guó)內(nèi)外醫(yī)家發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者合并貧血的發(fā)生率很高，很多研究表明貧血是影響心衰療效、再住院率、死亡率及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2～5]。中醫(yī)對(duì)貧血的認(rèn)識(shí)多歸于“血虛”“虛勞”“血枯”等范疇?！督鹳F要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸”。可見古代醫(yī)家已經(jīng)對(duì)慢性心力衰竭與貧血有了一定的認(rèn)識(shí)。《醫(yī)碥·血》提出“血為心火之化，以其為心火所成等，故經(jīng)謂心生血，又云血屬于心”，《素問·生氣通天論》“味過于甘，心氣喘滿”，可見從五臟相生的觀點(diǎn)來認(rèn)識(shí)，心脾關(guān)系較為密切。從心脾相關(guān)病機(jī)分析及論治慢性心衰合并貧血，有利于提高其臨床療效。

病機(jī)分析

目前對(duì)于慢性心力衰竭的病機(jī)有多種論述，但對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)總體來說趨于一致，認(rèn)為心衰病機(jī)的特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲為主。曹雪濱等對(duì)215例充血性心力衰竭患者進(jìn)行了分析[6]，認(rèn)為氣虛血瘀為最基本的病理機(jī)制。慢性心衰合并貧血患者，在疾病發(fā)展過程中存在著血液生成不足或因久病不愈，慢性損耗而致血液虧損?！堆C論》曰：“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也。水火二臟，全賴于脾。食氣人胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是謂血。故治血者，以治脾為主”。血液之生成代謝與五臟相關(guān)，其中心脾兩臟特殊的生理功能決定了其在慢性心衰合并貧血癥治療中的重要意義。血液的生成和運(yùn)行與心脾兩臟之間功能有密切聯(lián)系。

心氣（陽(yáng)）虛損及脾，脾虛則生化水谷不足：五臟之中，心屬火，脾屬土，心脾乃母子關(guān)系。心衰以心氣虛為本，氣屬陽(yáng)，心氣虛損及心陽(yáng)。脾為心之子，火不生土，脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失職，所謂“母病及子”。因此，脾的正常生理功能需依賴于心陽(yáng)之溫煦。脾胃屬土，位于中焦，灌溉四旁，主受納水谷精微，化生氣血，以養(yǎng)四臟。脾為后天之本，氣血生化之源，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。在脾的運(yùn)化作用下，水谷精微之氣得以吸收，在心火的煉化下并注于血脈而成血液?！毒霸廊珪髦忆洝げ叵髣e論》曰：“血者，水谷之精也。源源而來。而實(shí)生化于脾”。若中焦脾土虛弱，不能運(yùn)化水谷，不能化生精微，則氣血生化乏源，可致貧血?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟”。脾之功能失司，氣機(jī)升降不利，全身氣血運(yùn)行不暢，生化水谷之力不足，必然反過來加重心氣（陽(yáng)）虛，進(jìn)而加重心衰及貧血，此乃“子盜母氣”之理。

心失神明，全身氣機(jī)失常，水液運(yùn)化功能失調(diào)：心主神明，主人體正常生理活動(dòng)和心理活動(dòng)的功能，心臟功能異常，全身臟腑功能失調(diào)，脾胃居中焦，升清降濁，氣機(jī)升降的樞紐，脾臟功能失調(diào)，中氣不足，清氣不升，濁陰不降，全身氣機(jī)失常，升降出入異常，氣血運(yùn)行不暢，水液運(yùn)化失常，而水道不利，瘀血、水濕、痰飲等陰邪留置體內(nèi)。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，約50％慢性心衰合并貧血是由水鈉潴留引起血液稀釋所致，并非真正的血紅蛋白水平下降[7]。西醫(yī)所謂的血容量增多而致假性貧血，中醫(yī)認(rèn)為是水液運(yùn)化失常而引起的。水飲經(jīng)過脾胃的消化吸收，并由脾上輸于肺，通過肺的宣發(fā)，將津液輸布于周身、皮毛，多余的水液在肺的肅降作用下，經(jīng)過脾的轉(zhuǎn)輸，下降到腎和膀胱。脾運(yùn)化水液是指對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散功能，由于脾位于人體中焦，故在水液代謝中起著重要的樞紐作用。心失神明，脾氣虧虛，水濕不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，化痰成飲。脾肺為母子之臟，母病及子，致肺氣虛弱，肺失宣降，水津不布，水濕停聚，濕困中焦，脾胃運(yùn)化失常，轉(zhuǎn)輸不利，可見水腫、小便不利等。故《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。

瘀血不去，新血不生：人體血液的運(yùn)行，除了靠心氣推動(dòng)，還需脾氣的統(tǒng)攝?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》曰：“人心動(dòng)，則血行于諸經(jīng)。”從生理方面論述了心主血脈的功能依靠著心氣的充沛。慢性心衰合并貧血是慢性病程，由于心氣虛而失于推動(dòng)，心陽(yáng)衰而失于溫煦氣化，導(dǎo)致血行遲緩不暢而成血瘀或因氣虛致氣機(jī)郁滯，血行受阻而成血瘀，瘀血是血瘀病變的產(chǎn)物，所謂氣行則血行，氣滯則血凝?！渡蜃⒔饏T要略·第十六》曰：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。由于脾土虛弱，無力統(tǒng)攝，血行脈外，離經(jīng)之血蓄積體內(nèi)，變成瘀血。如《血證論》曰：“離經(jīng)之血雖清血，清血亦是瘀血”。瘀血就留不去，病情日久，耗血生變，新血無力生成。所謂“瘀血不去，新血不生”。中醫(yī)認(rèn)為，“虛證”與“血瘀”有著“久病致瘀，因瘀而虛”的關(guān)系。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》篇中指出：“五勞虛極，贏瘦腹?jié)M，不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃（庶蟲）蟲丸主之”。高度概括了“虛勞致瘀”觀點(diǎn)，也為瘀血可致貧血提供了依據(jù)。

治法探討

慢性心衰合并貧血的治療不能簡(jiǎn)單地以補(bǔ)血治法糾正貧血，而應(yīng)根據(jù)綜上所述的病機(jī)分析，從心脾兩臟著手，辨證以氣虛血瘀為主，治療應(yīng)在健脾益氣、活血化瘀的基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證施治。其原因：①健脾益氣可以補(bǔ)益心脾兩臟之氣，恢復(fù)心氣，推動(dòng)血液循環(huán)，恢復(fù)脾運(yùn)化功能，以達(dá)到益氣補(bǔ)血養(yǎng)心安神之功，如《脾胃論》曰：“心主神，真氣之別名也，得血?jiǎng)t生，血生則脈旺”。滕瑛鈺認(rèn)為缺鐵性貧血與脾密切相關(guān)[8]，健脾補(bǔ)血治療該病，總有效率達(dá)92.1％；②健脾可以補(bǔ)中氣，調(diào)理全身氣機(jī)，使氣血運(yùn)行正常，水液代謝正常，從而避免血液稀釋而致貧血；③健脾可以使脾旺統(tǒng)血，血液循經(jīng)而行，而不逸出脈外，益氣可以血液運(yùn)行通暢，防止形成血虛血瘀；④活血化瘀可以除瘀血，使血液運(yùn)行通暢，滋養(yǎng)全身臟腑組織，以生新血。在文本挖掘貧血證治方藥規(guī)律中發(fā)現(xiàn)，貧血多與瘀、虛證關(guān)系密切，活血化瘀法治療貧血的文獻(xiàn)頻次遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他治法[9]。

綜上所述，慢性心衰合并貧血的治療不能單從心臟治療，五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體，肺、脾、腎、肝都對(duì)其起重要影響，不能孤立地認(rèn)識(shí)慢性心衰合并貧血的病因病機(jī)，本文強(qiáng)調(diào)從心脾入手論治慢性心衰合并貧血的患者，治療原則以健脾益氣、活血化瘀為主，加以辨證施治，應(yīng)用于臨床，從而改善慢性心衰合并貧血患者的臨床癥狀，提高這些患者的生活質(zhì)量。

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From the the heartand sp leen of treatmentof chronic heart failure com p licated w ith anem ia

Jin Junjie1,Chang Peifang1,Wang Yuelin1,Chang Axi2,WangMei1,Liu Lijie1
The HospitalofDong Zhimen,BeijingUniversity ofChineseMedicine1007001
The HospitalofShougang,Beijing University 1001442

Objective：Chronic heart failure is a common cardiovascular disease,chronic heart failure patients with a high incidence of anemia.Traditional Chinese medicine for anemia of to"blood deficiency","consumptive disease","blood dry"etc.Therefore,the treatment should be based on strengthening the spleen and replenishing Qi,promoting blood circulation to remove blood stasis,to syndrome differentiation,for clinical application，so as to improve the clinical symptoms of chronic heart failure complicated with anemia patients,to improve the patient'squality of life.

Chronic heart failurewith anemia；TraditionalChinesemedicineanalysis；Treating heartand spleen

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.4