超聲清創(chuàng)在大面積燒傷患者晚期創(chuàng)面治療中的應(yīng)用研究*

田君鵬 嚴 潭 顏燕敏

超聲清創(chuàng)在大面積燒傷患者晚期創(chuàng)面治療中的應(yīng)用研究*

田君鵬①嚴 潭①顏燕敏①

針對大面積燒傷晚期創(chuàng)面的綜合治療，系統(tǒng)闡述超聲清創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景，通過大面積燒傷晚期創(chuàng)面治療專用設(shè)備，提出了將浸浴療法和超聲清創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合在臨床的應(yīng)用。研究新型超聲水療槽的技術(shù)創(chuàng)新方案，對完善大面積燒傷晚期創(chuàng)面治療手段，提高大面積燒傷晚期治療療效有重要意義。

大面積燒傷；浸浴治療；超聲清創(chuàng)；空化效應(yīng)；創(chuàng)面修復(fù)

[First-author’s address] The 175 Hospital of PLA, the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University, Zhangzhou 363000, China.

燒傷屬臨床常見創(chuàng)傷疾病，病情演變過程中并發(fā)癥復(fù)雜，尤其大面積燒傷的患者更是嚴重威脅其生命。據(jù)資料統(tǒng)計，我國每年有500萬～1000萬不同程度燒傷的患者[1-2]。隨著大面積燒傷患者比重增加，社會問題日益突出[3]。

大面積燒傷通常是指患者燒傷總面積占體表面積的50%以上；或Ⅲ度燒傷面積在20%以上，燒傷部位包括頭、面、頸、軀干及四肢等[4]。大面積燒傷治療是臨床比較棘手的難題，在大面積深度燒傷后期，患者體表常遺留散在大小不等的殘余創(chuàng)面，反復(fù)破潰感染，經(jīng)久不愈，延長了患者的治療周期，影響機體功能的康復(fù)，不僅給患者造成精神和肉體上的巨大痛苦，也給患者經(jīng)濟上增加了不少的負擔[5-6]。而臨床治療中，最重要的措施是對燒傷創(chuàng)面的清理和治療[7-8]。創(chuàng)面處理的好壞將對敗血癥的發(fā)生、病死率的高低、病程的長短、愈后功能和外觀的好壞等方面有直接影響，因此處理好創(chuàng)面是燒傷治療的關(guān)鍵[9]。

為了加快大面積燒傷患者晚期創(chuàng)面的愈合，提高組織修復(fù)的速度，減輕患者的痛苦和負擔，創(chuàng)新研究應(yīng)用創(chuàng)面清理方法、尋求治療的新手段和新技術(shù)，具有重要的現(xiàn)實意義。

1 大面積燒傷患者晚期創(chuàng)面處理的方法

在燒傷治療過程中，不同的創(chuàng)面處理可以出現(xiàn)不同的愈后，而規(guī)范的創(chuàng)面處理應(yīng)當遵循的基本原則是：控制燒傷創(chuàng)面細菌移生和創(chuàng)面感染；盡快祛除燒傷創(chuàng)面上的失活組織；維特一個促進創(chuàng)面愈合的局部環(huán)境；防止創(chuàng)面加深；減輕痛疼；對愈合的創(chuàng)面無損傷[9]。常規(guī)大面積燒傷晚期創(chuàng)面處理的傳統(tǒng)治療手段有下述方式。

1.1 常規(guī)手工清創(chuàng)換藥

根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選用外用抗生素換藥，同時剪除松動的壞死組織，無菌紗布覆蓋。常規(guī)手工清創(chuàng)換藥的優(yōu)點是配套條件要求低、清創(chuàng)成本低；缺點是工作量大、清創(chuàng)換藥時間長，患者疼痛、愈后效果較差。

1.2 負壓封閉引流技術(shù)治療

負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療是近年來發(fā)展起來的一種創(chuàng)面治療新技術(shù)，目前已被廣泛應(yīng)用于各類傳統(tǒng)外科治療無效的慢性難愈性傷口及不能立即施行外科創(chuàng)面修復(fù)方法的傷口。VSD治療核心技術(shù)為負壓引流和創(chuàng)面封閉。通過負壓引流，可有效地清除局部分泌物、毒素及炎性介質(zhì)等有害物質(zhì)，減輕組織水腫，創(chuàng)面血流量顯著提高。創(chuàng)面封閉提供了濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境，利于保持細胞活力，促進生長因子的釋放，刺激細胞增殖，還可加快表皮細胞遷移速度，促進創(chuàng)面愈合，同時阻止外來菌的入侵，有效防止交叉感染，療效優(yōu)于傳統(tǒng)換藥[10-13]。VSD治療具有治療時間短，患者痛苦少的優(yōu)勢，有很大的發(fā)展前景；缺點為費用較高，尤其是大面積燒傷后具有多處創(chuàng)面。

1.3 浸浴療法

浸浴療法又稱水療，將患者全身或局部創(chuàng)面浸入含有一定比例消毒液的水中，加強引流清創(chuàng)換藥的治療方法。大面積燒傷脫痂期間，創(chuàng)面伴有感染或殘余創(chuàng)面分泌物多，而頑固不愈時常用浸浴療法，既便于創(chuàng)面清理，又利于肢體的主動、被動活動，增加關(guān)節(jié)活動度及創(chuàng)面愈合[14-15]。

燒傷浸浴可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿液及疏松的膿痂和壞死組織，可減少創(chuàng)面的細菌與毒素，使痂皮脫落或使痂軟化，促進分離，便于剪痂及有利于引流痂下積膿，可促使嚴重燒傷后期殘留的頑固小創(chuàng)面愈合[16]。目前，浸浴治療常用的設(shè)備主要是普通浴缸、沖浪式浸浴治療槽。在浸浴治療時主要為人工進行清創(chuàng)，雖然比常規(guī)手工清創(chuàng)有明顯改進，依然存在工作量較大，患者較痛苦，尤其是不便于徹底消毒，容易出現(xiàn)交叉感染，影響治療效果等缺點。

2 超聲清創(chuàng)在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

近年來，臨床醫(yī)學對損傷后創(chuàng)傷愈合的組織修復(fù)機制、治療方法等進行了多學科重點研究，進入了一個以現(xiàn)代科學為指導的新階段[17]。隨著細胞分子生物學等眾多高新技術(shù)推廣應(yīng)用，以及多學科之間的相互滲透，目前創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)研究已經(jīng)深入到了細胞、分子甚至基因水平，出現(xiàn)了很多促進創(chuàng)面愈合的新策略[18]。

20世紀80年代以來，國內(nèi)外已研制和應(yīng)用超聲波清創(chuàng)儀的報告，該技術(shù)目前在歐美已普遍應(yīng)用于慢性潰瘍性創(chuàng)面治療，被認為是一種理想的創(chuàng)面處理方法，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的銳性清創(chuàng)術(shù)，用以處理復(fù)雜難愈的創(chuàng)面[19]。

超聲清創(chuàng)中使用低頻超聲，波段頻率為20 kHz至1 MHz，由于波長較長、聲能吸收少、容易穿透組織、對正常組織損傷小。具有完好生物學效應(yīng)，包括機械效應(yīng)、空化效應(yīng)、熱效應(yīng)及化學效應(yīng)等[20]。實驗證明，低強度超聲波沖洗對細菌的清除效果明顯，對組織損傷輕，對傷口愈合促進作用，主要取決于超聲波的空化作用和熱效應(yīng)[21]。

超聲清創(chuàng)對細菌的清除是通過超聲波的空化作用來實現(xiàn)的: 即當一個大氣壓以上的聲壓作用于沖洗液時，在液體中產(chǎn)生空洞，溶入液體的氣體進入空洞產(chǎn)生許多微氣泡，這些微氣泡隨著超聲振動做強烈的膨脹和收縮、氣泡破滅時，產(chǎn)生很大的沖擊力(約100個大氣壓)，傷口中的細菌、異物在此壓力直接作用下被乳化、分散，離開傷口組織。同時，當超聲能量作用于傷口時，通過熱效應(yīng)使傷口組織溫度升高，改善血液循環(huán)，促進組織修復(fù)[22-23]。

低頻超聲清創(chuàng)術(shù)的適應(yīng)證比較廣泛; 凡是需要清創(chuàng)的傷口，包括感染性傷口，如糖尿病足潰瘍創(chuàng)口、慢性潰瘍性傷口及燒傷創(chuàng)口等均可用超聲清創(chuàng)儀清創(chuàng)，尤其適用于有狹長瘺道的慢性創(chuàng)口[24]。超生清創(chuàng)術(shù)的優(yōu)勢為：①設(shè)備操作簡便，降低了醫(yī)生的工作強度，節(jié)省了操作時間；②患者術(shù)中疼痛輕微，耐受性好；③在清除壞死組織同時，對正常組織損傷輕微，且能提高組織內(nèi)氧分壓，改善組織血液循環(huán)[25]。

3 大面積燒傷患者晚期創(chuàng)面治療的有關(guān)設(shè)備

目前，用于大面積燒傷患者晚期創(chuàng)面治療的設(shè)備種類很多，按作用機制的不同大致可分為超聲類、光療類、熱療類、水療類及懸浮床類等。

3.1 超聲類設(shè)備

系統(tǒng)主要由主機、手柄、刀具和腳踏開關(guān)等組成，通過超聲波加載射流，即超聲波作用于流動的沖洗液對污染傷口實施清創(chuàng)，利用沖洗液為載體的超聲波處理技術(shù)，產(chǎn)生“空化效應(yīng)”沖洗傷口，清除細菌。當?shù)毒咧袊姵龅臎_洗液射流，因超聲波作用形成強液體場，氣泡破滅時產(chǎn)生微射流且形成沖擊力，使傷口中的細菌、微小異物等被有效清除。由于壞死組織和正常組織的抗張力強度存在差異，超聲波空化效應(yīng)只能造成壞死組織的細胞膜破裂，從而達到去除傷口壞死組織及傷口表面沉積的纖維蛋白，而對創(chuàng)面周圍正常組織以及新生肉芽組織均無損傷。

3.2 光療類設(shè)備

系統(tǒng)主要由光源系統(tǒng)、冷卻裝置、控制系統(tǒng)以及升降裝置組成。高能光子(640 nm窄譜紅光)能量穿透皮下組織3～5 cm，在其作用下發(fā)生細胞有氧呼吸酶促反應(yīng)，加速肉芽組織生長，消炎止痛，促進創(chuàng)面愈合。不足之處是照射范圍有限，大范圍的創(chuàng)面需多次照射，延長了治療時間。

3.3 熱療類設(shè)備

系統(tǒng)主要由輻射頭、活動支架及微電腦控制器等組成。是以產(chǎn)生遠紅外線、亞毫米波及毫米波為主的電磁波治療設(shè)備。通過電磁波照射創(chuàng)面引起的生物熱效應(yīng)，使照射局部的溫度升高，血液循環(huán)加快，促進局部組織的新陳代謝和傷口修復(fù)及細胞再生，同時減少創(chuàng)面滲液。

3.4 水療類設(shè)備

系統(tǒng)主要由浸浴槽、移位推車及沐浴床鋪等組成。具有臭氧殺菌、循環(huán)沖浪按摩及超聲波沖擊等功能?？赏ㄟ^浸浴、水療作用于人體創(chuàng)面，達到清創(chuàng)脫痂、促進創(chuàng)面修復(fù)。浸浴時利用水浪和超聲波機械性沖擊，能快速清除患者創(chuàng)面的敷料和異物，同時拍打和按摩，有利于創(chuàng)面的良好愈合。不足之處是雖然具備了超聲波功能，但主要利用的還是音波機械沖擊，而且強度不能根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

3.5 懸浮床類設(shè)備

系統(tǒng)主要由主機、散熱系統(tǒng)、溫度控制系統(tǒng)、顆粒料以及濾網(wǎng)等組成。通過醫(yī)用壓縮空氣向上流經(jīng)細顆粒，能夠產(chǎn)生極大的浮力，使患者漂浮在流動的顆粒上，增加受壓部位的血液循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合，減輕患者疼痛。適宜的溫度和良好的透氣性，改善患者創(chuàng)面的恢復(fù)環(huán)境，減少滲液，抑制細菌生長。

4 研制新型超聲水療槽的設(shè)想

浸浴治療作為大面積燒傷晚期治療的重要治療措施，但目前還存在明顯的不足之處。通過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)普通浴缸只能達到對創(chuàng)面簡單浸泡的作用，大量工作仍需醫(yī)護工作人員手工完成，醫(yī)療工作量大，患者痛苦，且只能達到表層簡單的清洗作用，無法達到臨床要求的清洗消毒等治療目的。而沖浪式浸浴治療槽設(shè)計功能較為單一，管路結(jié)構(gòu)簡單，重復(fù)使用時存在嚴重的消毒缺陷，導致臨床在使用此設(shè)備時存在交叉感染風險。雖然目前市場上也有超聲浸浴水槽，主要是利用其沖浪、聲波的機械沖擊功能，使敷料脫落，以減輕手撕紗布引起的疼痛，減少創(chuàng)面出血，而不是利用“空化效應(yīng)”達到清創(chuàng)殺菌的效果。

5 展望

低頻超聲清創(chuàng)儀雖然適應(yīng)證比較廣泛，可用于新鮮開放性傷口或感染性傷口，如糖尿病足潰瘍創(chuàng)口、慢性潰瘍性傷口及燒傷創(chuàng)口等創(chuàng)面的清創(chuàng)治療，但其在設(shè)計上更利于小面積復(fù)雜創(chuàng)面的處理，對于大面積燒傷晚期創(chuàng)面，依然存在全面清創(chuàng)時間長、效率低的問題。

將浸浴治療和超聲清創(chuàng)技術(shù)進行融合，研制新型超聲水療槽，充分利用超聲“空化效應(yīng)”，在浸浴情況下，實現(xiàn)快速清創(chuàng)殺菌、促進創(chuàng)面修復(fù)、減輕患者痛苦、避免交叉感染的目的，對于促進大面積燒傷晚期創(chuàng)面治療恢復(fù)具有積極意義。特別是以往研究中，缺乏超聲頻率和強度對燒傷晚期創(chuàng)面的治療效果的影響論據(jù)，在多頻超聲及強度控制方面，今后可以研究探討不同頻率和強度超聲對治療因果關(guān)系，開展多頻率超聲治療效果觀察，尋求適用于燒傷晚期創(chuàng)面浸浴治療所使用的超聲強度和頻率。

創(chuàng)面愈合是一系列有序而且又復(fù)雜的過程，為解決目前治療大面積燒傷患者晚期創(chuàng)面治療手段上的局限，將浸浴治療和超聲清創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，研制新型超聲水療槽，深入研究適用于燒傷晚期創(chuàng)面浸浴治療所使用的超聲強度和頻率，在有效應(yīng)對大面積燒傷患者晚期創(chuàng)面治療措施上具有積極的現(xiàn)實意義[26]。

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The research progress on treatment of the advanced wounds in extensive burns patients

TIAN Jun-peng, YAN-Tan, YAN Yan-min
China Medical Equipment,2015,12(6):82-85.

To introduce the treatment methods and weaknesses of the advanced wounds in extensive burns patients, explain the application of ultrasonic debridement in wound repairment. Introduce the treatment equipment of the advanced wounds, and present the idea to combine bath treatment and ultrasonic debridement. To develop a ultrasonic-therapeutic tank. It is important to improve treatment methods of the advanced wounds in extensive burns patients.

Extensive burns; Advanced wounds; Bath treatment; Ultrasonic debridement; Cavit ation effects; Wound repairment

田君鵬,男,(1979- ),本科學歷，工程師。解放軍第175醫(yī)院 廈門大學附屬東南醫(yī)院醫(yī)學工程科，從事醫(yī)療設(shè)備管理與維修工作。

1672-8270(2015)06-0082-04

R644

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.024

2015-01-30

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新課題(12Z25)“多頻超聲水療槽對大面積燒傷病人晚期創(chuàng)面浸浴療效的研究”

①解放軍第175醫(yī)院 廈門大學附屬東南醫(yī)院醫(yī)學工程科 福建 漳州 363000

*通訊作者：13605009968@139.com