膀胱全切輸尿管皮膚造口圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

膀胱全切輸尿管皮膚造口圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

張道秀 劉會(huì)范 趙會(huì)平 王智勇

目的總結(jié)膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法回顧性分析了12例接受膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者的病例資料。結(jié)果通過對患者進(jìn)行圍手術(shù)期精心護(hù)理，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且恢復(fù)良好。結(jié)論做好膀胱全切輸尿管皮膚造口患者的圍手術(shù)期的護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要因素，同時(shí)也是有效控制并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。

膀胱癌；輸尿管皮膚造口；護(hù)理

膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤之一［1］，手術(shù)是其主要治療方法。對于肌層浸潤性膀胱癌、多發(fā)或多復(fù)發(fā)的膀胱腫瘤以及腫瘤位于膀胱三角區(qū)的患者，應(yīng)首選根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)治療。膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)屬于不可控性尿流改道術(shù)，尤其適用于高齡及心肺功能障礙不能耐受手術(shù)或因腸道疾病無法利用腸管者。該術(shù)式因創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［2］?？偨Y(jié)12例在我院2013年9月～2014年9月進(jìn)行的膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將術(shù)后的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

12例患者中男性7例，女性5例。年齡58～76歲。其中10例患者曾經(jīng)行膀胱電切術(shù)及膀胱灌注治療，本組患者均行膀胱全切+輸尿管皮膚造口術(shù)，8例患者行雙側(cè)輸尿管皮膚造口，另外4例行單側(cè)輸尿管皮膚造口；平均住院日（12.4±1.2）d，隨訪6月；所有患者中僅1例術(shù)后出現(xiàn)輸尿管支架管堵塞，給予疏通后好轉(zhuǎn)，其余患者均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于存在年齡大、手術(shù)復(fù)雜及時(shí)間長等高危因素，患者會(huì)擔(dān)心手術(shù)能否成功及預(yù)后情況，此外患者術(shù)后會(huì)發(fā)生排泄方式的改變并需終生攜帶尿袋，這些都會(huì)對患者的心理造成很大的打擊。大多數(shù)患者起初很難接受該現(xiàn)實(shí)，常會(huì)有緊張、恐懼、焦慮等心理［3］，因此我們作為護(hù)理人員首先要理解尊重患者，為他們耐心講解手術(shù)的目的、方法和必要性以及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，使患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善常規(guī)生化檢查、心肺功能等，排除手術(shù)禁忌癥。進(jìn)行腹部造口定位，標(biāo)記造口位置。術(shù)前3 d給予流食飲食，并口服羅紅霉素、甲硝唑等，術(shù)前兩天囑患者練習(xí)床上有效咳嗽和排便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，給予吸氧3 L/min。早期可使用多頭腹帶減輕腹壓，并在患者生命體征平穩(wěn)后取低坡臥位，松弛腹部張力以利于切口愈合。應(yīng)多鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓的形成。密切觀察切口有無出滲血，引流管通暢與否，引流液的量與顏色，并記錄24 h出入液量，術(shù)后禁食水，觀察有無腹脹及其程度。維持患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。待患者維持功能恢復(fù)后逐漸從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過渡至普食。

2.2.2 引流管護(hù)理 患者術(shù)后留置有盆腔引流管及輸尿管支架管等，應(yīng)做好標(biāo)注和固定，定期擠壓并保持引流通暢。密切記錄引流管的顏色、性狀和量。盆腔引流管待引流液減少后拔除，本組患者拔除盆腔引流管時(shí)間為6～7 d。由于輸尿管造口容易狹窄，因此術(shù)后輸尿管支架管需終身攜帶并定期更換，平時(shí)護(hù)理時(shí)應(yīng)注意防止滑脫、感染及堵塞。本組術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)輸尿管支架管堵塞情況，給予疏通后未再發(fā)生堵塞。

2.2.3 造口的護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察皮膚造口的血供情況，正常乳頭顏色為紅色，并且光滑、柔軟，若發(fā)現(xiàn)乳頭出現(xiàn)顏色發(fā)紺、灰暗或水腫、回縮等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生查看處理［4］。術(shù)后第1次更換造口袋及底盤由護(hù)士示范，患者及家屬學(xué)習(xí)，注意做好輸尿管支架管固定，換袋前2 h減少患者飲水量，以減少換袋過程中尿量。在造口底盤粘貼膠上剪出大于所測尺寸2 mm左右的開口，將底盤對準(zhǔn)造口從一側(cè)開始粘貼底盤，再用剪刀等從中心向外環(huán)狀按壓，以使底盤與皮膚牢固結(jié)合；第2次家屬參與，護(hù)士給予協(xié)助及要點(diǎn)講解；第3次患者獨(dú)立完成更換造口袋操作，護(hù)士評估和進(jìn)一步指導(dǎo)原則及注意事項(xiàng)。

2.2.4 常見并發(fā)癥的應(yīng)對及處理 （1）尿路感染：泌尿系感染是最常見的并發(fā)癥，以造口的逆行感染最多，細(xì)菌可經(jīng)皮膚造口逆行感染至腎臟。術(shù)后應(yīng)早期合理規(guī)律使用抗生素，護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，引流袋的固定位置要低于造口。此外平時(shí)護(hù)理時(shí)注意患者術(shù)后尿液是有無混濁、異味，同時(shí)注意患者體溫的波動(dòng)。此外適當(dāng)多飲水，保持輸尿管支架管通暢也可以預(yù)防感染；（2）術(shù)區(qū)出血：造口出血常常出現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)，除了密切注意生命體征變化外，還應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量和性狀及切口的滲出情況等，若出現(xiàn)血壓持續(xù)下降，加快補(bǔ)液速度血壓仍下降，血性引流液量較大或者切口持續(xù)大量滲血，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理；（3）造口缺血、壞死：若粘膜出現(xiàn)蒼白或發(fā)紺，提示造口循環(huán)差，若黏膜的顏色發(fā)黑則提示有缺血壞死。術(shù)后早期應(yīng)密切注意造口的情況，更換造口底盤時(shí)裁剪大小要合適，避免底盤口過小、過硬。若粘膜顏色出現(xiàn)上述改變并通過上述處理后仍未改善，應(yīng)及早告知醫(yī)生查看；（4）造口周圍尿液性皮炎：如果造口周圍皮膚凹凸不平或者造口底盤剪裁大小不合適、粘貼不緊，均可致尿液滲漏并浸泡皮膚，久之則會(huì)刺激造口皮膚引起尿液性皮炎，出現(xiàn)紅疹、皮損甚至皮膚潰瘍［5］。我們的經(jīng)驗(yàn)是更換底盤時(shí)可先在皮膚凹陷處涂防漏膏，這樣可減少尿液滲漏的發(fā)生。在出現(xiàn)尿液性皮炎后，可使用生理鹽水清洗造口周圍皮膚，然后用無菌棉球擦干，并于潰瘍處噴上造口護(hù)膚粉。

2.2.5 出院指導(dǎo) （1）指導(dǎo)患者院外多飲水，減少輸尿管支架管堵塞發(fā)生。飲食上多吃新鮮蔬果補(bǔ)充維生素C以提高小便酸性，減少感染率；（2）根據(jù)自身情況適當(dāng)活動(dòng)，規(guī)律作息，避免經(jīng)?？人浴⑵つw造口壓迫、提舉重物引起切口疝。注意避免腰部大幅度劇烈運(yùn)動(dòng)，防止輸尿管支架管移位及滑脫，做好自我護(hù)理；（3）遵醫(yī)囑按時(shí)定期復(fù)查及更換輸尿管支架管，不適隨診。

3 小結(jié)

膀胱全切+尿流改道是目前世界上公認(rèn)的肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，對于體質(zhì)弱、機(jī)體耐受力差的高齡患者，采用膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)。該術(shù)式與回腸代膀胱手術(shù)相比，優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、對腸管干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥相對較少。但是由于切除了膀胱段輸尿管,輸尿管抗反流能力下降，加之術(shù)后需要長期放置輸尿管支架管，因此術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)前做好準(zhǔn)備工作、術(shù)后悉心的護(hù)理及對并發(fā)癥的預(yù)防，是保證手術(shù)成功和提高患者生活質(zhì)量的重要因素。

［1］Babjuk M，Burqer M，Ziqeuner R，et al. EAU guidelines on non–muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013［J］. Eur Urol，2013，64（4）: 639-653.

［2］Bj?rnsson O，Gudmundsson E O，Marteinsson V T，et al. Radical cystectomy in the treatment of bladder cancer in Iceland:A population-based study［J］. Scand J Urol，2015（21）: 1-6.

［3］徐蓮．膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理［J］，護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（10）：79-80．

［4］丁楠，劉麗影，沈秋琳，等．膀胱皮膚造口術(shù)患者的護(hù)理措施［J］.現(xiàn)代養(yǎng)生B，2015（7）：213．

［5］薛梅平，王春櫻，畢慶霞，等．全膀胱切除術(shù)后尿流改道造口周圍炎的預(yù)防和護(hù)理［J］．江蘇醫(yī)藥，2015，41（8）：983-984.

Nursing Experience of Radical Cystectomy With Cutaneous Ureterostomy in Perioperative Period

ZHANG Daoxiu LIU Huifan ZHAO Huiping WANG Zhiyong Department of Urology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

ObjectiveTo summarize the nursing experience of radical cystectomy with reterostomy in perioperative period.MethodsTo review the nursing procedure of 12 patients accept radical cystectomy with reterostomy.ResultsAfter careful nursing in perioperative period，all the patients recovered well without serious complication.ConclusionA good nursing for radical cystectomy with reterostomy in perioperative period is an important factor to maintain successful operation，as well as reducing complications and good recovery.

Bladder cancer，Ureterostomy，Nursing

R473

B

1674-9316（2015）28-0228-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.28.172

450052 河南省鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科