信息化臨床路徑管理應(yīng)用實(shí)踐

陳曲，魏曉艷，魏棟，修燕

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 信息統(tǒng)計(jì)中心，新疆 烏魯木齊 830054

信息化臨床路徑管理應(yīng)用實(shí)踐

陳曲，魏曉艷，魏棟，修燕

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 信息統(tǒng)計(jì)中心，新疆 烏魯木齊 830054

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是由各學(xué)科專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則將疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)按最優(yōu)順序進(jìn)行組合，使患者獲得標(biāo)準(zhǔn)化的、最佳的醫(yī)療服務(wù)[1]。它是采用系統(tǒng)管理、過程管理等科學(xué)手段建立的質(zhì)量管理模式，是綜合多學(xué)科、基于PDCA循環(huán)的質(zhì)量控制工具[2]。

1 我院CP信息化建設(shè)概況

我院CP工作始于2010年，當(dāng)年即將電子臨床路徑嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。經(jīng)過3年多的運(yùn)行，信息系統(tǒng)雖然能滿足基本應(yīng)用及管理需求，但無論從信息系統(tǒng)本身還是CP管理方面均暴露出了諸多問題，如缺少入徑標(biāo)準(zhǔn)、變異管理缺失、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)需二次手工計(jì)算、信息系統(tǒng)操作不便捷等，加之現(xiàn)階段醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，以及路徑本身對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行了約束，因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)使用CP的積極性和參與度不高。

隨著醫(yī)院規(guī)范管理要求的深入，信息平臺(tái)有效支持成為推進(jìn)CP工作的重要條件。只有構(gòu)建一個(gè)滿足醫(yī)院精細(xì)化管理要求，同時(shí)與臨床一線操作緊密結(jié)合的CP信息化管理平臺(tái)，方可提高臨床使用依從性，進(jìn)而達(dá)到規(guī)范診療行為、提高工作效率的目的?；诖吮尘埃以河?013年啟動(dòng)了新的CP信息化工作。

2 CP信息化管理平臺(tái)建設(shè)過程

項(xiàng)目參照衛(wèi)計(jì)委《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》文件，以循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)理念為主導(dǎo)，結(jié)合我院HIS、電子病歷（EMR）系統(tǒng)的建設(shè)現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)了我院CP信息化管理平臺(tái)。項(xiàng)目的建設(shè)主要經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：

2.1 計(jì)劃準(zhǔn)備階段

2.1.1 成立項(xiàng)目組，科學(xué)選擇病種

成立由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、醫(yī)技科室等人員組成的項(xiàng)目組，負(fù)責(zé)制定CP運(yùn)行、管理及監(jiān)督的具體方案。各臨床科室在項(xiàng)目組指導(dǎo)下，對(duì)過去3年主干病種進(jìn)行篩選,確定了納入CP管理的病種。篩選原則是：發(fā)病率高、治療方案明確、技術(shù)成熟、疾病診療過程中變異相對(duì)較少的病種，對(duì)于病情復(fù)雜、治療措施多變的病種未納入CP管理[3]。基于此原則，新生兒高膽紅素血癥、子宮肌瘤、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓關(guān)節(jié)置換術(shù)等診斷、治療方案明確，住院患者較多的病種納入第一批實(shí)施計(jì)劃。

2.1.2 基于EMR的臨床路徑模塊設(shè)計(jì)

衛(wèi)計(jì)委下達(dá)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》將CP列為臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組之一。隨著結(jié)構(gòu)化EMR在醫(yī)院的廣泛使用，規(guī)范的病歷模板、集成性的診療信息、嚴(yán)格的病歷質(zhì)量監(jiān)控體系為CP的執(zhí)行提醒、運(yùn)行控制、效果評(píng)估等管理功能提供了有力支撐。CP主要醫(yī)囑需由HIS下達(dá)與執(zhí)行，是CP無可替代的重要組成部分。經(jīng)過深入的調(diào)研并結(jié)合實(shí)際情況，最終決定以EMR為基礎(chǔ)平臺(tái)、以HIS為輔助對(duì)醫(yī)院的CP信息系統(tǒng)進(jìn)行更新。

首先確定基本數(shù)據(jù)項(xiàng)，主要包括病人姓名、入院日期、診斷等基本字典；與HIS接口部分包括標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑庫代碼、各類醫(yī)囑狀態(tài)、藥品庫存等信息[4]?；緮?shù)據(jù)項(xiàng)的確定旨在CP執(zhí)行時(shí)與HIS交互對(duì)比，以保持?jǐn)?shù)據(jù)狀態(tài)統(tǒng)一。該工作是系統(tǒng)流程控制和分析統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)。

2.1.3 開展全員宣傳

在目前醫(yī)保支付方式的背景下，以及CP事實(shí)上對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的限制，醫(yī)護(hù)人員參與的主動(dòng)性不高[5]。為了確保CP的有效推行,使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到它是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)效率的有效手段,也是應(yīng)對(duì)即將調(diào)整的醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院的影響，醫(yī)院組織宣傳動(dòng)員，解讀衛(wèi)計(jì)委相關(guān)指導(dǎo)性文件，以期達(dá)成共識(shí)。同時(shí)，醫(yī)院制定了CP實(shí)施的獎(jiǎng)懲辦法，將科室及個(gè)人執(zhí)行情況與年終目標(biāo)考核掛鉤，對(duì)執(zhí)行好的科室及個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。

2.2 開發(fā)實(shí)施階段

2.2.1 CP方案確定

CP方案主要由3部分內(nèi)容構(gòu)成：① 基本屬性，包括名稱、納入條件（疾病遵循ICD-10，手術(shù)遵循ICD-9-CM3）、排除條件、路徑狀態(tài)、常見變異、診斷依據(jù)與治療方案；② 醫(yī)囑類項(xiàng)目，包括醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、飲食、護(hù)理、用藥等；③ 非醫(yī)囑類項(xiàng)目，包括入院指導(dǎo)、健康教育、心理支持、出院計(jì)劃等內(nèi)容[6]。

醫(yī)院組織專家對(duì)科室提交的CP方案進(jìn)行檢查、論證并提出修改意見，無異議后方可定稿。方案以時(shí)間為橫軸、以診療過程為縱軸，將路徑按“治療單元”進(jìn)行劃分。各治療單元在時(shí)間上并非完全等同于自然日，每個(gè)治療單元必須按照定義的入口、出口順序執(zhí)行。方案表單按時(shí)序呈現(xiàn)整個(gè)診療計(jì)劃，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)都會(huì)影響項(xiàng)目實(shí)施?？梢?，每一個(gè)CP方案的制定都是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。

2.2.2 信息系統(tǒng)功能設(shè)置

CP的執(zhí)行是系統(tǒng)的核心模塊。系統(tǒng)必須將EMR、HIS等軟件進(jìn)行集成，以實(shí)現(xiàn)對(duì)其整個(gè)執(zhí)行過程的控制和管理。主要功能設(shè)置有：

（1）入徑、出徑控制功能：系統(tǒng)按所選病種的標(biāo)準(zhǔn)ICD-10、ICD-9編碼判斷是否符合納入條件，符合條件的自動(dòng)提示進(jìn)入路徑，若不納入須填選具體原因。

（2）執(zhí)行引導(dǎo)、控制功能：入徑病人自動(dòng)按時(shí)序顯示各階段相應(yīng)診療項(xiàng)目，當(dāng)執(zhí)行下一階段時(shí)檢測(cè)是否有未完成項(xiàng)目，如變異原因未填寫、醫(yī)生未簽名，完成提示內(nèi)容后方可進(jìn)入下一階段。

（3）EMR、HIS聯(lián)動(dòng)控制功能：EMR與HIS相互開放數(shù)據(jù)接口，同步病人狀態(tài)。如EMR中未完成路徑，HIS無法下出院醫(yī)囑；醫(yī)生在EMR中選擇模板醫(yī)囑，HIS調(diào)用相應(yīng)模板生成醫(yī)囑套餐并可進(jìn)行修改及增加，但新增醫(yī)囑必須在EMR中填寫變異。

（4）表單自動(dòng)確認(rèn)功能：HIS、EMR系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)，使EMR中入院記錄、手術(shù)病程等能與HIS中手術(shù)醫(yī)囑、診療醫(yī)囑相互驗(yàn)證，確認(rèn)后系統(tǒng)自動(dòng)填寫表單對(duì)應(yīng)項(xiàng)。

2.2.3 組織、實(shí)施人員培訓(xùn)

為保證醫(yī)務(wù)人員真正理解CP的實(shí)施步驟、工作流程，明確醫(yī)護(hù)人員各自的角色職責(zé)，以及掌握信息系統(tǒng)如何執(zhí)行醫(yī)囑、檢查、治療等具體操作，制定了詳細(xì)的分批上線及專題培訓(xùn)計(jì)劃。

在臨床科室各選擇1位主治醫(yī)師及以上職稱的CP專管員，對(duì)本科室CP日常工作進(jìn)行管理。科室培訓(xùn)分為2部分：① 按批次集中培訓(xùn)專管員，一方面要求其掌握具體的系統(tǒng)維護(hù)操作，另一方面積極宣教CP工作目的和意義，為臨床迅速開展此工作做基礎(chǔ)鋪墊；② 信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)采取科室“一對(duì)一”的實(shí)操演練方式，最大限度保證培訓(xùn)工作覆蓋各科室所有人員，提高培訓(xùn)參與度及培訓(xùn)效果。

2.3 檢查改進(jìn)階段

CP具有明顯循證醫(yī)學(xué)特征,是診療規(guī)范指南與臨床實(shí)踐的結(jié)合[7]，因而是能根據(jù)醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展具有動(dòng)態(tài)適應(yīng)性，并不斷得以調(diào)整的最優(yōu)路徑。

2.3.1 CP變異管理

路徑在實(shí)際執(zhí)行過程中發(fā)生變異是正?，F(xiàn)象，CP并不拒絕變異，而是管理變異，在變異發(fā)生時(shí)對(duì)變異進(jìn)行記錄、分析及評(píng)估[8]。變異管理模塊則根據(jù)患者執(zhí)行過程中的實(shí)際病情，記錄了每一次變異內(nèi)容。

變異管理對(duì)CP實(shí)施有重要價(jià)值。一方面，通過變異分析可以發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，為精細(xì)化管理提供抓手；另一方面，通過對(duì)診療變異的分析，為不斷完善診療計(jì)劃提供了數(shù)據(jù)依據(jù)。應(yīng)該說變異管理是路徑管理的重點(diǎn)，只有對(duì)變異進(jìn)行有效管理才能起到提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。

2.3.2 信息統(tǒng)計(jì)分析管理

CP的目標(biāo)是要體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，核心是提升醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。執(zhí)行情況的統(tǒng)計(jì)分析可根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)路徑進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估。

我院信息系統(tǒng)中共建立了7張多維度、多視角的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，分別提供了各路徑病種關(guān)于費(fèi)用匯總、平均住院日、平均路徑日、變異率，入徑率、執(zhí)行狀態(tài)、科室入徑人數(shù)等數(shù)據(jù)，并可按照用戶需求將相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果和數(shù)據(jù)進(jìn)行靈活展現(xiàn)和打印。信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)分析功能大大提高了管理科室的監(jiān)管效率。

3 總結(jié)與思考

通過該項(xiàng)目，我們對(duì)跨越多個(gè)信息平臺(tái)，集成建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的CP進(jìn)行了初步探索。盡管目前系統(tǒng)運(yùn)行良好，但也面臨不少挑戰(zhàn)：納入路徑管理的范圍尚可擴(kuò)大、對(duì)管理路徑患者研究深度不夠、信息集成技術(shù)尚可提高、管理水平有待改善、臨床科室參與此項(xiàng)工作的內(nèi)部動(dòng)力尚需激發(fā)等。總之，我們離建立一個(gè)具有動(dòng)態(tài)自適應(yīng)性、“以病人為中心”包含整體醫(yī)療計(jì)劃的信息化路徑還有很長(zhǎng)的路要走。

[1] 郭錦秋,黃勇．標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑與地域間協(xié)同醫(yī)療[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,(5):403-404．

[2] 王影．實(shí)行信息臨床路徑管理促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和效益的提高[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,(10):408-410．

[3] 梁翠翠,蘇汝好,陳俊虎,等．臨床路徑實(shí)施及效果評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展[J]．現(xiàn)代醫(yī)院,2011,(2):108-109．

[4] 夏新,劉博,陳彥東．臨床路徑與電子病歷集成的研究與設(shè)計(jì)[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(5):45-46,77．

[5] 陳曲,邱杰,修燕．臨床路徑信息平臺(tái)建設(shè)的實(shí)踐與思考[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2013,8(10):100-102．

[6] 沈志耕,徐淵洪,馬亞娜．基于電子病歷的臨床路徑設(shè)計(jì)與初步探索[J]．中國(guó)醫(yī)院,2011,15(3):37-39．

[7] 鄭西川,于廣軍,譚申生．臨床路徑電子化應(yīng)用與臨床知識(shí)庫建設(shè)實(shí)踐[J]．中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2011,(5):21-25．

[8] 陳忠蘭,寧寧,鄧悟,等．臨床路徑變異研究新理念[J]．護(hù)理研究,2012,(2):388-390．

Application and Practice of Information Management of the Clinical Pathway

CHEN Qu, WEI Xiao-yan, WEI Dong, XIU Yan
Information Statistics Center, The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi Xinjiang 830054, China

本文從計(jì)劃、實(shí)施、檢查改進(jìn)方面闡述了臨床路徑信息化建設(shè)過程中的問題及應(yīng)對(duì)措施，對(duì)如何構(gòu)建一個(gè)符合醫(yī)院現(xiàn)狀，將醫(yī)院管理與臨床一線工作有機(jī)結(jié)合的臨床路徑信息化平臺(tái)做了有益的探索和實(shí)踐，以期對(duì)目前許多醫(yī)院的臨床路徑建設(shè)工作有一定的幫助。

臨床路徑；信息化管理；循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全

This study introduces the problems and related solutions during information construction of the clinical pathway from the perspectives of project planning, implementation and evaluation. And it also makes useful explorations and practices in establishment of an clinical pathway information platform that the combined with the current situation in the hospital and combines the hospital management with clinical work, so as to promote the information construction of the clinical pathway in hospitals.

clinical pathway; information management; evidence-based medicine; medical quality; medical safety

R197.3；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.02.035

1674-1633(2015)02-0120-02

2014-08-21

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年管理專項(xiàng)基金（2011GL04）。

修燕，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)中心主任，博士，衛(wèi)生管理主任醫(yī)師。

作者郵箱：chenqu20@163．com