終末期腎病血液凈化住院患者醫(yī)院感染探析

米愛紅

河南省直第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州450000

終末期腎病血液凈化住院患者醫(yī)院感染探析

米愛紅

河南省直第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州450000

目的探討終末期腎病血液凈化住院患者醫(yī)院感染危險因素及感染特點，為減少醫(yī)院感染提供參考。方法回顧性分析2012年2月—2014年2月該院收治的200例終末期腎病透析患者臨床資料，統(tǒng)計分析行血液透析和腹膜透析過程中發(fā)生醫(yī)院感染事件。結(jié)果200例住院透析患者64例發(fā)生醫(yī)院感染，發(fā)生率32.0%；其中發(fā)生在呼吸道感染37例，占57.8%；血管通路感染18例，占28.1%。年齡＞60歲、透析時間＞6個月、留置導(dǎo)管時間＞3 d、留置中心靜脈導(dǎo)管時間＞3 d、服用抗菌藥時間＞7 d和使用激素是誘發(fā)透析患者醫(yī)院感染的主要危險因素。64例醫(yī)院感染患者共檢出病原菌65株，其中革蘭陰性菌27例（41.5%），真菌21例（32.8%），革蘭陽性菌17例（26.2%）。透析感染患者的血肌酐、C-反應(yīng)蛋白水平均顯著高于非感染患者（P＜0.05），血漿白蛋白、血紅蛋白水平均明顯低于非感染患者（P＜0.05）。結(jié)論終末期腎病血液透析患者醫(yī)院感染發(fā)生率高，其中醫(yī)源性因素是誘發(fā)醫(yī)院感染的高危因素。建議加強(qiáng)血液透析的監(jiān)測和管理，針對性實施護(hù)理，減少醫(yī)院感染，促進(jìn)感染患者的預(yù)后。

終末期腎??；血液透析；醫(yī)院感染；探析

透析是治療終末期腎病患者最主要的方法，且大多數(shù)終末期腎病患者需進(jìn)行長期住院透析[1]。近年來，終末期腎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)有關(guān)報道，感染已成為終末期腎病患者死亡的第二位因素[2]。由于終末期腎病患者免疫功能紊亂、毒素淤積、防御屏障破壞以及頻繁的侵入性操作，使得終末期腎病患者成為感染的主要人群。為切實降低終末期腎病患者透析過程中感染發(fā)生率，提高透析效果和治療預(yù)后，該研究在2012年2月—2014年2月對該院收治的200例行住院透析治療的終末期腎病患者醫(yī)院感染臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2014年2月在該院行住院透析治療的200例終末期腎病患者患者作為研究對象，其中男103例，女97例；年齡17～68歲，平均（54.4+4.2）歲；透析時間1～14年，平均（4.5+1.3）年；透析頻率1～3次/周。按照2001年原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》判斷是否感染。

1.2 方法

通過制定詳細(xì)的目標(biāo)檢測方案，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對行住院透析過程中發(fā)生醫(yī)院感染的患者進(jìn)行判斷，詳細(xì)記錄患者基本情況、透析記錄、實驗室指標(biāo)（血肌酐、血漿白蛋白、血紅蛋白，C-反應(yīng)蛋白等）、治療方法及預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)

重點觀察透析過程中醫(yī)院感染患者年齡、發(fā)生率、發(fā)生部位、使用抗菌藥時間、是否使用抗生素、留置導(dǎo)管時間、留置中心靜脈導(dǎo)管時間等一般資料，并檢測2組患者的血肌酐、血漿白蛋白、血紅蛋白，C-反應(yīng)蛋白等實驗室指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 200例住院透析的終末期腎病患者醫(yī)院感染情況

200例住院透析患者64例發(fā)生醫(yī)院感染，發(fā)生率32.0%；其中發(fā)生在呼吸道感染37例，占57.8%；血管通路感染18例，占28.1%；尿道感染5例，占7.8%；其他感染4例，占6.3%。

2.2 醫(yī)院感染的危險因素

年齡＞60歲、透析時間＞6個月、留置導(dǎo)管時間＞3d、留置中心靜脈導(dǎo)管時間＞3 d、服用抗菌藥時間＞7 d和使用激素的透析患者感染率均明顯高于年齡＜60歲、透析時間≤6個月、留置導(dǎo)管時間≤3 d、留置中心靜脈導(dǎo)管時間≤3 d、服用抗菌藥時間≤7 d和未使用激素患者（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示高齡、長期透析、留置導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管、長期服用抗菌藥和激素均是誘發(fā)終末期腎病患者透析過程中醫(yī)院感染的主要危險因素。

2.3 64例醫(yī)院感染的終末期腎病患者檢出病原菌分布

經(jīng)檢測，64例醫(yī)院感染患者共檢出病原菌65株，其中革蘭陰性菌27例（41.5%），真菌21例（32.8%），革蘭陽性菌17例（26.2%）。

2.4 2組患者實驗室檢查結(jié)果

感染組血肌酐（1208.5+434.6）μmol/L、C-反應(yīng)蛋白（24.3+4.2）mg/L，均顯著高于非感染組的（617.5+204.1）μmol/L、（8.4+1.7）mg/L（P＜0.05），血漿白蛋白（27.2+5.0）g/L、血紅蛋白（46.7+11.7）g/L，均明顯低于非感染組的（40.1+4.3）g/L、血紅蛋白（72.3+21.3）g/L（P＜0.05）。

3 討論

3.1 終末期腎病患者住院透析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素分析

誘發(fā)透析患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素，主要分為患者自身因素和醫(yī)源性因素。（1）患者自身因素，主要是長期疾病致毒素蓄積，免疫功能低下以及腎性貧血。黃文壇等報道[3]，血液透析患者醫(yī)院感染與患者自身長期營養(yǎng)不良、貧血、心力衰竭等有相關(guān)性。（2）醫(yī)源性因素：①中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長。該組數(shù)據(jù)顯示，留置（中心靜脈）導(dǎo)管時間＞3 d時，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于＜3 d患者，分析原因，可能是導(dǎo)管留置時間越長，導(dǎo)管周圍微生物不斷滋生，隨之發(fā)生動靜脈插管相關(guān)感染的風(fēng)險就越大[4]。有報道，使用中心靜脈導(dǎo)管作為血路時，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險最高，且與導(dǎo)管的留置時間呈正相關(guān)關(guān)系，這與該組結(jié)果趨于一致，即透析時間超過6個月的感染率要高于短于6個月的患者，原因或是延長透析時間會增加交叉感染的可能；②反復(fù)住院或較多的外科操作增加了院內(nèi)感染；③使用抗菌藥也與出現(xiàn)醫(yī)院感染有一定的關(guān)系[5]，長期大量使用抗菌藥會引起多耐藥菌感染，且服用時間越長，感染率越高，這與本組研究結(jié)果相一致；④細(xì)菌感染病原體。外源性:從污染透析用水或醫(yī)療設(shè)備中獲得；內(nèi)源性感染:細(xì)菌先定殖然后引起感染,定殖細(xì)菌通過工作人員手傳播給另外病人，避免細(xì)菌定殖措施:無菌技術(shù)、手衛(wèi)生；⑤透析患者感染血源性傳播疾病危險因素。慢性乙肝丙肝病人是重要的傳染源，乙肝丙肝傳播途徑：通過皮膚(穿刺)和粘膜接觸傳染性的血液或體液，乙肝病毒在體外相對穩(wěn)定,室溫下存活7 d。透析室止血鉗,剪刀,透析器固定器等物體表面,透析室門把存在HbsAg。丙肝病毒常溫下能存活16 h，有人在透析護(hù)士手上檢測到丙肝病毒，通過直/間接接觸污染的儀器,設(shè)備,醫(yī)療物品表面和工作人員手導(dǎo)致病原體在病人和病人,病人和醫(yī)護(hù)人員間傳播。機(jī)器及其相關(guān)設(shè)備/工作人員手是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體。

3.2 終末期腎病患者透析感染部位及病原菌分布

有一組數(shù)據(jù)顯示，尿毒癥患者肺部感染發(fā)生率為普通人群的10倍，該組結(jié)果亦顯示，64例醫(yī)院感染患者發(fā)生在呼吸道的高達(dá)57.8%（37/64），居首位，與上文的報道一致。而對肺部病原菌檢查發(fā)現(xiàn)，以革蘭陰性菌最多見，占41.5%，其次是真菌（32.8%）和革蘭陽性菌17例（26.2%），根據(jù)以往文獻(xiàn)報道，透析患者肺部感染以革蘭陰性菌居多，其次為革蘭陽性菌，但該組系真菌感染多于革蘭陽性菌，或系患者使用廣譜或超廣譜抗菌藥過多和療程過長所致[6]。另外，實驗室檢查結(jié)果顯示，透析感染患者血肌酐、血漿白蛋白、血紅蛋白和C-反應(yīng)蛋白水平與非感染患者有顯著的差異，其中感染患者血漿白蛋白、血紅蛋白水平明顯低于非感染患者，原因或與患者長期營養(yǎng)不良，再加上血細(xì)胞功能障礙、免疫力低下有關(guān)，而透析不充分會引起血肌酐上升，而長期應(yīng)激透析加上感染又會引起機(jī)體功能改變，也會增加C反應(yīng)蛋白水平[7]。

3.3 減少或避免透析感染的措施

針對醫(yī)院感染的危險因素，提出針對性的干預(yù)措施：①嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范》，并建立健全血液透析中心的規(guī)章制度；②對革蘭陽性感染患者分區(qū)透析和固定工作人員，HBV與HCV陽性患者分機(jī)透析，禁止透析器復(fù)用，有利于防止交叉感染，護(hù)理人員相對固定,一位護(hù)理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性和陽性的患者，感染患者使用的物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識；③嚴(yán)格無菌操作，勤洗手，及時更換手套；④嚴(yán)格抗生素的使用，遵醫(yī)囑執(zhí)行抗生素的給藥時間和間隔時間，避免過量使用抗生素；⑤醫(yī)療物品準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)運,儀器和物體表面清潔消毒，透析消耗品使用及消毒；⑥醫(yī)療污物和廢物，一次性物品使用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理；⑦感染控制監(jiān)測首次透析患者或其它中心轉(zhuǎn)入患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染相關(guān)檢查，簽署透析治療和/或透析器復(fù)用知情同意書，每月對透析室物體表面和空氣及醫(yī)務(wù)員手進(jìn)行監(jiān)測，保留原始記錄,建立登記，血透患者有不能解釋的轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查，患者在透析過程出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性,應(yīng)對密切接觸者做乙肝,丙肝標(biāo)志物檢測，建立患者檔案,排班表，病歷等相關(guān)文件應(yīng)有乙肝、丙肝患者明確標(biāo)識；⑧疫苗接種，乙肝陰性患者建議進(jìn)行乙肝疫苗接種；透析工作人員應(yīng)定期監(jiān)測乙肝和丙肝標(biāo)志物，乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗；⑨培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)針對工作人員和患者（或患者家屬）雙方應(yīng)對員工每年進(jìn)行培訓(xùn)和教育。新職工必須接受了培訓(xùn)教育才能開始工作，有培訓(xùn)考核記錄；改進(jìn)操作程序：特別強(qiáng)調(diào)洗手、戴手套、避免病人之間共用醫(yī)療物品；⑩做好透析過程中的護(hù)理：一是合理選擇體位，以避免重復(fù)插管誘發(fā)感染。采取舒適體位，在確保穿刺肢體情況下，定時協(xié)助患者更換體位，直至患者滿意，期間適當(dāng)給予按摩，以減少肌肉痙攣的發(fā)生。二是指導(dǎo)患者正確服用免疫抑制劑藥物，并做好患者家屬的教育，避免發(fā)生不良反應(yīng)。重點監(jiān)視免疫力差患者，對其生命體征進(jìn)行密切觀察。透析過程中前2 h提醒患者少量進(jìn)食，后2 h監(jiān)督患者避免進(jìn)食[8]。主動詢問患者生理體征反應(yīng)，對有大小便及飲食反應(yīng)的患者要繼續(xù)協(xié)助配合。三是健康教育。教會患者及家屬如何正確洗手及如何保持個人衛(wèi)生，如何進(jìn)行血管通路的保護(hù),能妥善處理血管通路，內(nèi)瘺包扎需松緊適度，保證為舒適狀態(tài)。四是做好心理干預(yù)，緩解患者應(yīng)激情緒。

[1]陳貴琴,胡彩會.血液透析患者醫(yī)院感染的預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(19)：247-249.

[2]張靚,張立元,許勤.維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010，45(1)：85-88．

[3]周文芳，江瑞，等.糖尿病腎病患者血液透析合并肺部感染的危險因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(24)：73-75.

[4]高華,劉艷.醫(yī)院血透風(fēng)險因素分析與護(hù)理管理對策[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(17):99-100.

[5]Shamshirsaz AA,Kamgar M，Bekheimia MR，et a1.The role of hemodialysis machines dedication in reducing HepatitisC transmission in the dialysis setting in Iran：a muhicenter prospective interventional study[J]. BMC Nephrol,2004（5）:13．

[6]黃靜,李德新,周亦,等.慢性乙型肝炎血液透析患者T淋巴細(xì)胞亞群變化及其影響因素[J].中國血液凈化,2013,12(7):375-378.

[7]賀艷,陳洪淘,徐藝,等.糖尿病腎功能衰竭患者血液透析并發(fā)癥分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(151):521-522.

[8]王海云，陳麗萌，李雪梅．持續(xù)低效緩慢血液透析在老年終末期糖尿病腎病患者中的臨床應(yīng)用[J].中國血液凈化，2011.

Hospital Infection Hospitalized Patients with End-stage Renal Disease Blood Purification

MI Ai-hong
Nephrology of Third Peopleˊs Hospital of Henan Province,Zhengzhou,Henan Province，450000 China

ObjectiveTo investigate the hospital infection risk factors for hospitalized patients with end-stage renal disease blood purification and the infection characteristics,in order to reduce hospital infection to provide the reference.MethodsA retrospective analysis in February 2012 to February 2014,our hospital clinical data of 200 patients with end-stage renal disease on dialysis,and statistical analysis in the process of hemodialysis and peritoneal dialysis hospital infection happened.Results200 cases of hospitalized dialysis patients,64 cases of hospital infection,the incidence of 32.0%;which occurred in respiratory tract infection, 37 cases(57.8%);Vascular access 18 cases of infection,accounting for 28.1%.Age＞60 years old,dialysis time＞6 months,indwelling catheter time＞3 d,central venous catheter indwelling time＞3 d,using antimicrobials time＞7 d and use of the hormone is a major risk factor for hospital infection induced by dialysis patients.64 cases of hospital infection in patients with a total of 65 strains pathogenic bacteria detection of gram-negative bacteria 27 cases(41.5%),fungus,21 cases(32.8%),gram-positive bacterium of 17 cases(26.2%).Dialysis infection in patients with serum creatinine,C-reactive protein levels were significantly higher than patients without infection(P＜0.05),plasma albumin,hemoglobin levels were significantly lower than the patients without infection(P＜0.05).ConclusionThe high incidence of end-stage renal disease patients with hemodialysis nosocomial infection, the doctor of traditional Chinese medicine source sex factors is to induce the risk factors of hospital infection.Suggest to strengthen the monitoring and management of hemodialysis,targeting nursing,reduce hospital infection,promote the prognosis of patients with infection.

End-stage renal disease;Hemodialysis;Hospital infection;The article

R197.3

A

1672-5654（2015）03（b）-0147-03

2014-12-16）

米愛紅（1976-），女，河南駐馬店汝南人，本科，主管護(hù)師，血液凈化?？谱o(hù)理工作。