國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用研究進(jìn)展

劉瀟，馬謝民

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100191

國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用研究進(jìn)展

劉瀟，馬謝民

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100191

通過(guò)回顧近5年的國(guó)內(nèi)外臨床路徑實(shí)施的研究，從研究現(xiàn)狀、實(shí)施效果評(píng)價(jià)、涉及病種等方面比較國(guó)內(nèi)外臨床路徑的異同，為我國(guó)臨床路徑下一步的研究提供參考依據(jù)。

臨床路徑；研究；進(jìn)展

從20世紀(jì)70年代起，臨床路徑在國(guó)外醫(yī)療領(lǐng)域得以實(shí)施，其在提高醫(yī)療效率、保障醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用方面的作用得到了世界的認(rèn)可。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，2009年，原國(guó)家衛(wèi)生部先后印發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》和《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》等相關(guān)文件，提出在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行臨床路徑管理模式，用以降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率、規(guī)范臨床診療、保障醫(yī)療安全、提高患者滿意度[1]。

目前，國(guó)外對(duì)臨床路徑的研究及應(yīng)用已經(jīng)進(jìn)入了成熟期。臨床路徑作為中國(guó)醫(yī)療體制改革的重要舉措之一，從試點(diǎn)嘗試到推廣實(shí)施已經(jīng)經(jīng)歷了整整五年。我國(guó)的臨床路徑試點(diǎn)工作取得了什么成績(jī)，發(fā)現(xiàn)了哪些問(wèn)題，需要如何改進(jìn)，值得系統(tǒng)地分析和研究。本文回顧近5年的國(guó)內(nèi)外臨床路徑實(shí)施的研究，從研究現(xiàn)狀、實(shí)施效果評(píng)價(jià)、涉及病種等方面比較國(guó)內(nèi)外臨床路徑的異同，為我國(guó)臨床路徑下一步的研究提供參考依據(jù)。

1 臨床路徑概念

臨床路徑（Clinical Pathway）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員針對(duì)某個(gè)疾病診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃”，其核心是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)。

2 國(guó)內(nèi)外臨床路徑研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)70~80年代，美國(guó)政府為了控制急速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療效率，推行了按疾病診斷相關(guān)組支付(DRGs)的全新方式，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)制度進(jìn)行了改革。醫(yī)院為了縮短住院日，降低醫(yī)療成本，將臨床路徑應(yīng)用于臨床診療之中。1985年新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士Karen Zander首先在臨床護(hù)理研究中應(yīng)用臨床路徑管理理念，研究結(jié)果表明在臨床護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)用臨床路徑既可保障醫(yī)療質(zhì)量，又可以縮短住院天數(shù)，降低護(hù)理費(fèi)用[2]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）是美國(guó)推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的專業(yè)機(jī)構(gòu)，其下設(shè)的美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（JCI）創(chuàng)建于1988年，JCI提出醫(yī)院應(yīng)利用“臨床診療指南”，特別是“標(biāo)準(zhǔn)診療流程”，通過(guò)減少診療流程中的變異指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，最大限度地利用醫(yī)療資源[3]。

隨著世界各國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，各國(guó)紛紛推出了適合各自國(guó)情的支付制度，臨床路徑管理也逐漸在日本、新加坡、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被采納。美國(guó)作為首先應(yīng)用臨床路徑的國(guó)家，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的嘗試和改進(jìn)，臨床路徑的設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)價(jià)體系已經(jīng)日趨完善，并已成為美國(guó)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[4]。較新的研究表明，臨床路徑應(yīng)用的范疇也逐步由外科手術(shù)向內(nèi)科治療、由急性病向慢性病、由單病種到疑難復(fù)雜病種、由住院醫(yī)療向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方向拓展[5]。

總結(jié)國(guó)外臨床路徑實(shí)施的特點(diǎn)：多采取總額預(yù)付制度，醫(yī)院管理層高度重視臨床路徑在診療過(guò)程中的應(yīng)用，并從臨床路徑的設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)方面建立起了較為完善的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，不斷評(píng)價(jià)臨床路徑的實(shí)施效果，并加以改進(jìn)，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，降低醫(yī)療成本，使臨床診療服務(wù)趨于標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

臨床路徑在國(guó)外的成功運(yùn)用，也引起了國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的注意。1995年，臺(tái)灣林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院首先將臨床路徑引入到了經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的管理之中，結(jié)果表明臨床路徑的實(shí)施可以在保證手術(shù)效果的同時(shí)，控制經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用[6]。1997年臺(tái)灣中央健康保險(xiǎn)局提出在醫(yī)療行業(yè)實(shí)施論病例計(jì)酬制度，明確指定某些疾病或手術(shù)所必須檢查的項(xiàng)目，要求在維持醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)療費(fèi)用，這也成為臺(tái)灣醫(yī)院開(kāi)啟臨床路徑管理的重要舉措。1996年，臨床路徑開(kāi)始在大陸有所應(yīng)用，但是由于當(dāng)時(shí)國(guó)家沒(méi)有相應(yīng)的政策支持，也沒(méi)有付費(fèi)制度的限制，并未獲得醫(yī)療行業(yè)的足夠重視[7]。隨著我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷借鑒國(guó)外臨床路徑的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，陸續(xù)出現(xiàn)了較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報(bào)道，截止到2014年底，臨床路徑相關(guān)文獻(xiàn)已將近5000篇。其中多數(shù)研究針對(duì)單病種臨床路徑實(shí)施前后的住院日、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度等進(jìn)行對(duì)比，說(shuō)明臨床路徑在縮短住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度方面具有明顯作用，在我國(guó)具有推廣意義[8]。

2009年，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，原國(guó)家衛(wèi)生部組織制定了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑，在全國(guó)110家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行臨床路徑管理模式。2011年10~11月實(shí)施中期評(píng)估，各試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)臨床路徑管理試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行中期總結(jié)，并將取得的成效和存在的問(wèn)題上報(bào)原國(guó)家衛(wèi)生部。2011年11~12月，原國(guó)家衛(wèi)生部成立督導(dǎo)組對(duì)全國(guó)臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)和基線調(diào)查，并對(duì)各試點(diǎn)臨床路徑開(kāi)展情況進(jìn)行綜合分析和總結(jié)，組織召開(kāi)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。2013年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又進(jìn)一步提出繼續(xù)擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施覆蓋面；逐步完善臨床路徑管理制度，探索建立全面的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系；加強(qiáng)臨床路徑管理信息化建設(shè)，做好數(shù)據(jù)上報(bào)、分析工作。

總結(jié)國(guó)內(nèi)臨床路徑實(shí)施的特點(diǎn)：國(guó)家高度重視，臨床路徑的實(shí)施作用已經(jīng)有所顯現(xiàn)，但存在臨床路徑與現(xiàn)行醫(yī)保政策不配套、臨床路徑質(zhì)量控制體系不完善、信息化管理滯后等問(wèn)題。

3 國(guó)內(nèi)外臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)

3.1 國(guó)內(nèi)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

國(guó)內(nèi)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有：平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)。

3.1.1 平均住院日平均住院日的長(zhǎng)短，是在保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的前提下，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療是否規(guī)范、有效；評(píng)價(jià)醫(yī)療資源利用是否及時(shí)、充分；體現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技相互配合是否密切、合理；評(píng)估醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)。

3.1.2 醫(yī)療費(fèi)用一般包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本和衛(wèi)生資源消耗的指標(biāo)。在醫(yī)療改革的重要階段，如何有效地控制醫(yī)療費(fèi)用是提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度的關(guān)鍵，也是評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果的關(guān)鍵指標(biāo)。

3.1.3 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、治愈及好轉(zhuǎn)率、抗菌藥物合理使用率等。這些臨床路徑應(yīng)用的過(guò)程指標(biāo)可以反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力、醫(yī)療質(zhì)量保障能力、醫(yī)院感染控制水平等醫(yī)療水平，是實(shí)施臨床路徑的基礎(chǔ)指標(biāo)。

3.2 國(guó)外臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

與國(guó)內(nèi)相比較，國(guó)外有很多研究是以多中心、大樣本來(lái)進(jìn)行臨床路徑的實(shí)施效果評(píng)價(jià)的，由此得出的結(jié)論更具有代表性，更適于推廣研究[9]。國(guó)外對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)更注重實(shí)施臨床路徑后的效果評(píng)價(jià)和對(duì)變異的控制。評(píng)價(jià)主要是把患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，在完成診療后分別對(duì)兩組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、住院期間并發(fā)癥和再入院率、患者滿意度的差異進(jìn)行比較[10]。

4 國(guó)內(nèi)臨床路徑涉及的病種

自2010年1月—2014年12月，通過(guò)對(duì)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)以標(biāo)題及關(guān)鍵詞“臨床路徑”進(jìn)行檢索，得到關(guān)于臨床路徑的文獻(xiàn)共3181條，其中醫(yī)院管理153篇、信息化建設(shè)34篇、預(yù)防醫(yī)學(xué)76篇、健康教育334篇、護(hù)理學(xué)相關(guān)713篇、中醫(yī)科134篇。臨床路徑應(yīng)用于外科手術(shù)的文獻(xiàn)共607篇，疾病診療相關(guān)臨床路徑的文獻(xiàn)1977篇。對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)量排序，得出排名前10位的手術(shù)為：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（83篇）、剖宮產(chǎn)術(shù)（79篇）、膽囊切除術(shù)（44篇）、腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)（35篇）、乳腺癌手術(shù)（31篇）、闌尾炎切除術(shù)（29篇）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（28篇）、甲狀腺手術(shù)（27篇）、子宮肌瘤手術(shù)（21篇）、白內(nèi)障手術(shù)（10篇）。排名前10位的疾病為：糖尿?。?00篇）、腫瘤（51篇）、白內(nèi)障（51篇）、心肌梗死（46篇）、高血壓（37篇）、腰椎間盤(pán)突出癥（35篇）、子宮肌瘤（35篇）、乳腺癌（31篇）、腦卒中（26篇）、冠心?。?2篇）。通過(guò)以上文獻(xiàn)檢索結(jié)果可以看出我國(guó)的臨床路徑的研究和應(yīng)用方向，正逐步趨向國(guó)外的成熟方向發(fā)展。

5 總結(jié)及展望

經(jīng)過(guò)30年的逐步發(fā)展與改進(jìn)，國(guó)外臨床路徑的設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)價(jià)體系已經(jīng)日趨完善，已經(jīng)建立起了較為完善的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并能很好地控制平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度，很多經(jīng)驗(yàn)值得國(guó)內(nèi)學(xué)習(xí)和借鑒。臨床路徑作為我國(guó)醫(yī)療改革的重要舉措，雖然起步較晚，但國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)及時(shí)對(duì)試點(diǎn)臨床路徑管理工作的進(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)，為進(jìn)一步完善臨床路徑管理工作制度，盡快建立完善的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系奠定了良好的基礎(chǔ)。隨著開(kāi)展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的不斷深入，我國(guó)也必將推行更加合理的支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，必須提高醫(yī)療效率，控制醫(yī)療成本。逐步建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率、醫(yī)療成本和患者滿意度等為主要指標(biāo)的綜合績(jī)效評(píng)估體系和臨床科室績(jī)效考核制度。就目前的實(shí)施效果來(lái)看，臨床路徑的作用已經(jīng)有所顯現(xiàn)，雖然現(xiàn)在依然存在臨床路徑與現(xiàn)行醫(yī)保政策不配套、臨床路徑指標(biāo)評(píng)價(jià)體系不完善、信息化管理滯后等問(wèn)題，這些終將會(huì)隨我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入逐步解決。

[1]衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]574號(hào)文件.

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Research Progress in the Application of Clinical Pathway at Home and Abroad

LIU Xiao，MA Xie-min
The Peking University of public health，Beijing 100191 China

By review of nearly 5 years of domestic and foreign clinical pathway implementation research and from the research status,implementation effect evaluation,similarities and differences of the other aspects of disease and comparison of domestic and foreign clinical pathway involves,for the further clinical path in China research provide reference.

Clinical pathway；Research；Progress

R197.3

A

1672-5654（2015）03（b）-0003-03

2014-12-17）

劉瀟（1982.10-），男，河北灤縣人，本科，公衛(wèi)醫(yī)師，研究方向：衛(wèi)生政策與管理學(xué)。

馬謝民（1953.10-），男，河北定州人，本科，教授，研究方向：衛(wèi)生政策與管理學(xué)、醫(yī)院管理。