痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎25例的高頻超聲表現(xiàn)

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·臨床研究·

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎25例的高頻超聲表現(xiàn)

李巧鳳，梅艷，呂春花，胡磊，蔣俊杰，曾鴿

(浙江湖州市第三人民醫(yī)院超聲科,313000)

痛風(fēng)是由長期嘌呤代謝障礙產(chǎn)生過多的尿酸鹽在體內(nèi)沉積引起的一組組織損傷性疾病，包括高尿酸血癥、反復(fù)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，痛風(fēng)石形成。嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨、軟骨破壞，關(guān)節(jié)變形及活動(dòng)障礙等[1]。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升。而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，也是痛風(fēng)的最基本類型[2]。早期發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床診斷與治療有著非常重要的意義。高頻超聲可清晰地顯示關(guān)節(jié)表面、軟骨及周邊軟組織的表現(xiàn)，具有較高的敏感性，逐漸被應(yīng)用于各種肌肉骨骼及關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療。本研究通過對(duì)痛風(fēng)患者的受累關(guān)節(jié)進(jìn)行高頻超聲檢查，分析其特征性表現(xiàn)，探討高頻超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年5月至2014年5月間本院收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者25例。男24例，女1例；年齡32~73歲，平均(52.7±11.6)歲；病程1～21年，平均(6.5±4.7)年。所有患者診斷符合1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，被檢查關(guān)節(jié)均為腫痛關(guān)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查血清尿酸濃度增高。

1.2 儀器 采用百勝M(fèi)aylab 90超聲診斷儀，小關(guān)節(jié)如第一跖趾關(guān)節(jié)使用L435線陣探頭(6~18 MHz)檢查，中、大關(guān)節(jié)如踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)使用線陣探頭L523(4~13 MHz)檢查，選擇肌肉骨骼條件，觀察血流情況使用能量多普勒。

1.3檢查方法 超聲檢查時(shí)受試者取坐位，檢查方法如下：①膝關(guān)節(jié)：受試者屈膝90°，大腿與地面平行；②第一跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)：雙足平踩于檢查臺(tái)上；③肘關(guān)節(jié)：肘部屈曲90°平放于檢查臺(tái)上；對(duì)所有受累關(guān)節(jié)的前方、后方、內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面進(jìn)行全面掃查并雙側(cè)對(duì)比，觀察受累關(guān)節(jié)囊內(nèi)、關(guān)節(jié)軟骨、骨及關(guān)節(jié)周圍肌腱的二維聲像圖表現(xiàn)，采用能量多普勒觀察關(guān)節(jié)滑膜及周圍滑囊區(qū)的血流情況。所有檢查均由同一名具有五年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

2結(jié)果

本組25例患者38個(gè)受累關(guān)節(jié)中，第一跖趾關(guān)節(jié)31個(gè)，膝關(guān)節(jié)3個(gè)，踝關(guān)節(jié)3個(gè)，肘關(guān)節(jié)1個(gè)，所有受累關(guān)節(jié)均有不同程度的損傷，具體表現(xiàn)如下：(1)痛風(fēng)石：本組病例38個(gè)關(guān)節(jié)中，4個(gè)出現(xiàn)了痛風(fēng)石，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)團(tuán)狀中高回聲，后方伴聲影，其中1例第一跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)了痛風(fēng)石(圖1A)。(2)“雙邊征”：本組38個(gè)關(guān)節(jié)中，25個(gè)出現(xiàn)了雙邊征，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)軟骨表面出現(xiàn)線狀高回聲，即與無回聲軟骨下的高回聲骨表面形成的兩條平行的高回聲線(圖1B)。(3)關(guān)節(jié)腔積液：38個(gè)關(guān)節(jié)中，30個(gè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)條狀或帶狀無回聲區(qū)。(4)關(guān)節(jié)腔內(nèi)點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲：38個(gè)關(guān)節(jié)中，6個(gè)關(guān)節(jié)腔或增厚滑膜內(nèi)出現(xiàn)了散在多發(fā)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(直徑<1 mm)，后方不伴聲影；7個(gè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影。(5)關(guān)節(jié)周圍肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲：4個(gè)關(guān)節(jié)周圍肌腱出現(xiàn)了點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲(圖1C)。(6)滑膜增生：20個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚，表現(xiàn)為片狀弱回聲或低回聲，能量多普勒顯示滑膜內(nèi)見點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)(圖1D)。(7)骨侵蝕：12個(gè)關(guān)節(jié)骨表面出現(xiàn)局部骨皮質(zhì)不連續(xù)或骨贅形成，其余關(guān)節(jié)表面骨皮質(zhì)毛糙、不光滑。(8)腱鞘炎：8個(gè)關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腱鞘炎，表現(xiàn)為腱鞘增厚、回聲減低或出現(xiàn)無回聲區(qū)、血流信號(hào)增多。

3討論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐漸增高，男性好發(fā)，且有逐漸年輕化的表現(xiàn)。診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)為針吸關(guān)節(jié)腔積液，并通過偏振光顯微鏡確認(rèn)是否存在尿酸鹽結(jié)晶[4]。然而，抽取小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液是很困難的，尤其是掌指關(guān)節(jié)及跗骨關(guān)節(jié)[5]，部分關(guān)節(jié)炎患者不能行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。傳統(tǒng)X線檢查對(duì)其早期病理改變不敏感，在X線平片上顯示的大多是疾病晚期已形成不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)構(gòu)改變與功能喪失[6]。CT在評(píng)價(jià)痛風(fēng)石方面較超聲、MRI更具特異性[7]，但對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變顯示并不滿意[8]；MRI能發(fā)現(xiàn)早期痛風(fēng)石沉積和骨侵蝕，但特異性較差；且CT和MRI價(jià)格較高、檢查耗時(shí)，不宜作為常規(guī)檢查方法。而高頻超聲具有較高的組織分辨率，可以清晰地顯示皮下組織、滑膜、關(guān)節(jié)腔、骨表面及軟骨的結(jié)構(gòu)，輔助彩色或能量多普勒還可以觀察血流情況，且價(jià)格較低、無輻射，可對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期診斷提供較多幫助且重復(fù)性高，有利于動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展和療效。

本研究中，關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、骨侵蝕、腱鞘炎等超聲表現(xiàn)并非特異性，其他關(guān)節(jié)炎如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎也有此類表現(xiàn)，而以下幾種表現(xiàn)具有一定的特征性：(1)痛風(fēng)石：本組10.5%的受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)了痛風(fēng)石，超聲顯示的痛風(fēng)石為無回聲邊緣的中高回聲不均質(zhì)團(tuán)塊，圖像后方回聲的衰減或聲影的程度取決于痛風(fēng)石的密度。有研究表明，關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)高回聲點(diǎn)及云霧樣團(tuán)塊時(shí)，診斷痛風(fēng)的可能性極大，其敏感性為79%，特異性為95%[9]。(2)軟骨“雙邊征”：本組65.8%的受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)了該表現(xiàn)。“雙邊征”是由于尿酸鹽從關(guān)節(jié)液中析出沉積于軟骨表面形成的，由于軟骨在超聲檢查時(shí)不顯影，故出現(xiàn)與骨面平行的一條高回聲線[10]。國內(nèi)學(xué)者曹君妍等[11]、張琰等[12]報(bào)道了此現(xiàn)象。國外有學(xué)者[13]指出“雙邊征”是痛風(fēng)病人尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)軟骨上的特異性表現(xiàn)。該現(xiàn)象需與假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(又稱關(guān)節(jié)軟骨鈣化癥)相鑒別，后者是焦磷酸鹽晶體沉積在透明軟骨或纖維軟骨內(nèi)的中央腔隙，并沿著腔隙形成帶狀，在超聲上表現(xiàn)為平行于骨輪廓、被包埋在軟骨中央的高回聲線條[14]。(3)關(guān)節(jié)腔內(nèi)點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲：本組15.8%(6/38)的受累關(guān)節(jié)腔或滑膜內(nèi)出現(xiàn)了點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，提示尿酸鹽結(jié)晶形成，若沉積較多時(shí)可聚集成團(tuán)狀強(qiáng)回聲，伴聲影(本組18.4%的受累關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn))，出現(xiàn)該征象時(shí)需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腔內(nèi)的游離體鑒別，前者一般輪廓較模糊、內(nèi)部回聲不均勻。(4)關(guān)節(jié)周圍肌腱內(nèi)強(qiáng)回聲：本組10.5%(7/38)的關(guān)節(jié)有該表現(xiàn)，強(qiáng)回聲呈點(diǎn)狀或團(tuán)狀，部分伴聲影，表明尿酸鹽結(jié)晶在肌腱或韌帶內(nèi)析出并沉積。Coombs等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)了此現(xiàn)象。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高頻超聲表現(xiàn)有多種，痛風(fēng)石、軟骨“雙邊征”、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍韌帶內(nèi)點(diǎn)團(tuán)狀強(qiáng)回聲具有特征性，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可為臨床診斷提供重要的診斷依據(jù)。

(本文圖1見插圖3-2)

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-03-03)

作者簡介：李巧鳳,主治醫(yī)師,Email：zizu201@sina.com

中圖分類號(hào)：R684.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.033