病案管理工作的價(jià)值及改進(jìn)的必要性分析

【摘要】病案管理工作是醫(yī)院內(nèi)部管理中不可忽視的一部分，其管理水平直接反映了醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)水平。病案見證了醫(yī)院的發(fā)展，作為臨床治療的基礎(chǔ)資料發(fā)揮了極大的參考價(jià)值，同時(shí)對(duì)醫(yī)療教學(xué)、人事管理、醫(yī)學(xué)證明等眾多工作產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。本文正是基于此，圍繞病案管理工作的價(jià)值以及必要性開展研究，提出一系列可行的改善措施，旨在提高病案管理工作的水平。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.010

作者單位：475000 開封市中心醫(yī)院

Necessity and Value of Case Management and Improvement of Work

DONG Dechao WANG Hua　Central Hospital of Kai Feng，Kaifeng 475000，China

【Abstract】

Case management work with in the hospital management can not be ignored as part，the management level directly reflects the modernization level of the hospital . Witnessed the development of the hospital's medical record as a basis for the clinical treatment of information played a great reference value ，while the medical teaching ，personnel management，medical certificates ，and many other work had a profound impact. This article is based ，to carry out research about the value and necessity of medical record management，proposed a series of possible improvement measures aimed at improving the level of case management workers work.

【Key words】Medical record management，Value，Necessity

病案管理工作貫穿了醫(yī)院發(fā)展、經(jīng)營(yíng)的全過程，因此是醫(yī)院內(nèi)部管理工作的核心，直接影響了醫(yī)院整體的管理水平，關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，對(duì)于醫(yī)院能否實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益有深遠(yuǎn)影響。對(duì)此，本文主要做了以下研究。

1　病案管理工作中存在的問題

1.1　病案質(zhì)量問題

第一，醫(yī)務(wù)人員的病案記錄存在滯后性，在限定的時(shí)間內(nèi)沒有完成入院記錄、病程記錄以及查房記錄等信息，主要依靠粗略的記憶完成記錄，這就使得記錄的真實(shí)性得不到保障 ［1］。第二，病例由紙張向電子化轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床工作的高效提供了強(qiáng)有力的基礎(chǔ)，減少了人員的工作量，提高了工作效率，但是很多醫(yī)生也因此缺少對(duì)電子病案的管理，將已有病例的框架進(jìn)行復(fù)制，使得新的病例內(nèi)容與以往病例內(nèi)容過于雷同，忽視了患者的個(gè)體差異，模糊了病案的特點(diǎn)。第三，上級(jí)醫(yī)師的查房的記錄存在缺失，沒有內(nèi)涵，患病史、檢查異常、診斷結(jié)果以及診療計(jì)劃都停留在表面，沒有進(jìn)行深入的研討。第四，護(hù)士的記錄和醫(yī)生的記錄結(jié)果存在偏差，對(duì)個(gè)別情況的描述存在編造現(xiàn)象。第五，病例的書寫不規(guī)范，醫(yī)生并未了解病例的重要性，患者知情同意書存在普遍的代簽現(xiàn)象等。

1.2　病案管理問題

管理制度的落實(shí)情況不理想，尤其是收集、整理和使用環(huán)節(jié)中出現(xiàn)了眾多的信息丟失情況 ［2］，在病案借閱中沒有完成相關(guān)手續(xù)就借出，并且在閱讀過程中隨意修改，導(dǎo)致病案失真，一些醫(yī)務(wù)人員甚至將具有價(jià)值或者技術(shù)性強(qiáng)的資料視為己有，長(zhǎng)期不歸還。還有一部分的病案擺放、編號(hào)錯(cuò)誤，在后期調(diào)取中存在一定難度。如果病案管理不當(dāng)，那么就會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療事故的案例不能詳實(shí)記錄，一些醫(yī)務(wù)人員為了逃避事故責(zé)任對(duì)病例進(jìn)行虛假修改或者填補(bǔ)。

2　病案管理工作的價(jià)值體現(xiàn)

首先，病案詳細(xì)記錄了醫(yī)院的發(fā)展軌跡，尤其是以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)未來醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展有極其重要的參考意義，具有較高的真實(shí)性，利于醫(yī)療人員提取手術(shù)和治療的流程，尤其是較為棘手病癥的治療方案。

其次，病案中記錄的內(nèi)容具有原始性，能夠?yàn)獒t(yī)院提供豐富的數(shù)據(jù)資源，使醫(yī)療或者護(hù)理人員在工作中有據(jù)可循、有理可依。

再次，科研必須依據(jù)充分的病案資源儲(chǔ)備。而病案信息已經(jīng)被作為教學(xué)示范，因此具有較高的可靠性，

然后，醫(yī)院在出示醫(yī)學(xué)證明時(shí)，需要對(duì)以往病例的詳細(xì)分析，而這項(xiàng)工作必須依靠病案信息資源，以便于能夠綜合分析得出客觀的結(jié)果，從而為相關(guān)部門出示公平、公正的醫(yī)療證明。

最后，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行考核的時(shí)候，病案資料是進(jìn)行審核的必要前提，高質(zhì)量的病案能夠?qū)θ藛T的業(yè)務(wù)素質(zhì)、技術(shù)水平做出全方位的評(píng)價(jià)。對(duì)此國(guó)家衛(wèi)生部已經(jīng)病案質(zhì)量作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以及教育學(xué)分制考評(píng)的重要指標(biāo)，因此醫(yī)院在對(duì)醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)正、評(píng)職稱的時(shí)候都要依據(jù)病案的質(zhì)量以及數(shù)量。

以上幾點(diǎn)是病案資料的價(jià)值，也體現(xiàn)出病案管理工作的必要性，只有明確其重要性，才能在工作中給予更多的關(guān)注，院方應(yīng)該積極開發(fā)和利用資源，以先進(jìn)的管理理念和技術(shù)手段來完成病案管理工作 ［3］。在工作中加強(qiáng)對(duì)人員素質(zhì)的培養(yǎng)和管理手段的優(yōu)化，從而不斷提高病案管理工作的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3　加強(qiáng)病案管理工作的有效措施

3.1　強(qiáng)化病案質(zhì)量管理

病案質(zhì)量體現(xiàn)在能夠客觀準(zhǔn)確的反映出醫(yī)療質(zhì)量，病案質(zhì)量管理是提高病案管理水平的關(guān)鍵。對(duì)此應(yīng)該從以下方面入手：第一，提高管理人員的病案質(zhì)控意識(shí)，對(duì)相關(guān)的管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠在工作中嚴(yán)于律己，以高度的工作責(zé)任心對(duì)待病案管理工作；第二，建立病案管理的專項(xiàng)機(jī)構(gòu)，并組建管理委員會(huì)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行不定期的抽查，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全局的病案質(zhì)量管理工作，尤其是主治醫(yī)生、科室主人以及護(hù)士長(zhǎng)三個(gè)崗位的病案質(zhì)量，沒有負(fù)責(zé)人簽字的病案不予收取，嚴(yán)格把控病案的入庫(kù)資格。

3.2　加強(qiáng)對(duì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，更換先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備

目前科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為病案管理工作的高效率提供了強(qiáng)力的技術(shù)支撐，但是對(duì)于人員的綜合素質(zhì)也提出了更高的要求，管理人員必須完成復(fù)合型人才的轉(zhuǎn)變，學(xué)習(xí)病案管理知識(shí)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)等眾多學(xué)科的技術(shù)。對(duì)此醫(yī)院可以根據(jù)自身的實(shí)際情況，適當(dāng)外派一些管理人員加入到專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)中，并進(jìn)行學(xué)術(shù)交流或者外出參觀，不斷提高崗位人員的綜合素質(zhì)，及時(shí)革新先進(jìn)的管理理念，從而使檔案管理工作適應(yīng)目前社會(huì)發(fā)展的新形勢(shì)。為了保障病案管理工作的資金基礎(chǔ)得到落實(shí)，醫(yī)院應(yīng)該在每年的財(cái)政預(yù)算中劃分出一定的資金用于管理設(shè)備的采購(gòu)，從而提高醫(yī)院整體的硬件水平 ［4］。

3.3　以計(jì)算機(jī)技術(shù)推動(dòng)病案管理工作的現(xiàn)代化進(jìn)程

病案信息是醫(yī)院現(xiàn)代化管理發(fā)展的關(guān)鍵所在，隨著未來現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程的不斷深入，這種價(jià)值會(huì)進(jìn)一步得到體現(xiàn)。對(duì)此醫(yī)院應(yīng)該盡快在院內(nèi)覆蓋局域網(wǎng)，并且將網(wǎng)絡(luò)向其他醫(yī)院拓展，以聯(lián)網(wǎng)的方式拓寬病案的儲(chǔ)量。計(jì)算機(jī)具有較大的儲(chǔ)量，避免傳統(tǒng)病案管理中對(duì)空間的嚴(yán)格要求，因此醫(yī)院應(yīng)該以電子病案的形式開展病案管理工作。計(jì)算機(jī)具有極高的運(yùn)行速率，能夠最大程度保證資料的真實(shí)可靠，并能夠最快速度為相關(guān)人員呈現(xiàn)病案檢索結(jié)果，體現(xiàn)信息資訊的價(jià)值，醫(yī)生根據(jù)病案資料分析能夠做出正確的臨床操作，并且有利于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)全院管理的監(jiān)管，大大提高了管理的科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)了管理的高效，為相關(guān)科研和醫(yī)療提供條件的同時(shí)，也最大化的利用了信息資源。

4　結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，隨著醫(yī)療業(yè)的不斷發(fā)展，目前我國(guó)病案管理工作面臨巨大的發(fā)展機(jī)遇。在醫(yī)院管理中，病案管理占有重要的地位，這要求管理人員不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)，及時(shí)更新理念，以先進(jìn)的現(xiàn)代化技術(shù)促進(jìn)管理手段的多樣化，并反映出真實(shí)可靠的醫(yī)學(xué)信息，最終提高病案管理工作的整體水平。