電子健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生管理中的應(yīng)用

楊建順 劉穎王兵 任菁菁000杭州市上城區(qū)湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心000浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科000湖州師范學(xué)院

電子健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生管理中的應(yīng)用

楊建順1劉穎2王兵3任菁菁2
310001杭州市上城區(qū)湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1
310003浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科2
313000湖州師范學(xué)院3

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中實(shí)施電子健康檔案信息化管理已經(jīng)是社區(qū)信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，大力推進(jìn)電子健康檔案建設(shè)，將大大改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的工作條件，有利于提高社區(qū)健康服務(wù)水平。通過回顧電子健康檔案的發(fā)展歷程及其在社區(qū)衛(wèi)生管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)電子健康檔案系統(tǒng)的建設(shè)在各地區(qū)發(fā)展并不平衡，在實(shí)施過程中存在各種困難，亟需各級(jí)政府進(jìn)一步支持，對社區(qū)信息化建設(shè)加大投入，堅(jiān)定不移地完善社區(qū)衛(wèi)生改革。

電子健康檔案；社區(qū)衛(wèi)生管理；信息化建設(shè)

電子健康檔案（Electronic Health Record，EHR）是人們在健康相關(guān)活動(dòng)中直接形成的具有保存?zhèn)洳閮r(jià)值的電子化歷史記錄，是儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之中、向個(gè)體提供服務(wù)、具有安全保密性能的終身個(gè)人健康檔案[1-2]。健康檔案管理的基本內(nèi)容應(yīng)包括家庭健康檔案管理、個(gè)人健康檔案管理、慢病及傳染病隨訪管理、特殊人群（兒童、老人、婦女、殘疾人）保健管理等[3-4]。本文將對電子健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生管理中的應(yīng)用作一綜述。

社區(qū)電子健康檔案的發(fā)展回顧

2002年漢雷教授在中國引入電子健康檔案理念，在《中國高等醫(yī)學(xué)教育》雜志上介紹了電子健康檔案的理論[5]。2005年，電子健康記錄和社區(qū)衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化研究等項(xiàng)目也積極啟動(dòng)，我國開始從不同領(lǐng)域和層次入手，使衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化[6]。2007年，我國首個(gè)網(wǎng)上電子健康檔案在深圳建立，這其中包含深圳政府投資1.3億元，為我國健康檔案的建立帶了好頭[7]。2009年3月18日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，其中規(guī)定，2009年將會(huì)在全國范圍內(nèi)逐步實(shí)施統(tǒng)一的居民健康檔案，并進(jìn)行規(guī)范的監(jiān)督和管理。2009年5月15日，衛(wèi)生部組織制定了《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，并提供標(biāo)準(zhǔn)文本以供下載[8]。2010年的兩會(huì)上，中國工程院院士李蘭娟提出，全世界都在衛(wèi)生建設(shè)中逐步走向數(shù)字化，為緊跟世界步伐，中國也應(yīng)對電子健康檔案進(jìn)行抓緊建設(shè)[9]，由此，我國在衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面邁出了一大步，取得重大突破。

電子健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生管理中應(yīng)用現(xiàn)狀

個(gè)人健康檔案是個(gè)人健康連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的記錄集，它主要記錄人一生的生理健康、精神健康和與健康相關(guān)的所有信息。傳統(tǒng)的健康檔案（紙張記錄），不但資料繁雜不易歸檔，耗費(fèi)人力、財(cái)力，占用空間，而且利用度極低。借助于計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)將個(gè)人的健康信息數(shù)字化采集、傳輸、儲(chǔ)存，居民可以隨時(shí)查閱、檢索、統(tǒng)計(jì)、維護(hù)自己的健康信息，為健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理、疾病診療和健康指導(dǎo)等提供基礎(chǔ)性保障，從而達(dá)到健康促進(jìn)和提高生活質(zhì)量的目的。

目前，電子健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生管理中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①建立電子健康檔案：電子健康檔案是將社區(qū)居民的個(gè)人信息、健康情況以電子信息化的形式儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)服務(wù)器中，跟傳統(tǒng)紙質(zhì)健康檔案的不同就是電子信息技術(shù)的應(yīng)用，龐大數(shù)據(jù)庫的建立需要資料的收集、核對、統(tǒng)計(jì)、篩查等，可以及時(shí)更新調(diào)整檔案信息，用傳統(tǒng)紙質(zhì)方法很難做到。早在2006年全國已有35個(gè)城市，2 406個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和9 726個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立了社區(qū)居民電子健康檔案[10]。截止2011年3月，北京市級(jí)社區(qū)衛(wèi)生平臺(tái)建立了526萬份居民電子健康檔案，建檔率42.9％[11]，上海市徐匯區(qū)居民建檔率72％，杭州市上城區(qū)2013年的建檔目標(biāo)是80％。檔案內(nèi)容包括個(gè)人的基本信息，也包括既往病史、家族史、個(gè)人生活習(xí)慣、職業(yè)等信息，其中涉及流動(dòng)人口建檔與社區(qū)管理相聯(lián)系、死亡居民檔案的注銷、喬遷居民遷出及遷入、新生兒的新增檔案等各方面內(nèi)容等難題。上海市徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心涵蓋了常住戶籍人口和常住非戶籍人口，對人戶分離、長期外出等特殊情況，83.33％的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不予建檔[12]。電子健康檔案可以利用信息技術(shù)與社區(qū)管理、戶口檔案管理，通過電子計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有機(jī)聯(lián)為一體。②基于電子健康檔案進(jìn)行健康管理：健康管理是此次建設(shè)健康管理檔案的主要目的，目前主要是對老年人管理（＞60歲），慢性病居民管理（主要是高血壓和糖尿病），精神障礙疾病居民管理，殘疾人、孕婦、兒童等弱勢人群管理，傳染病、腫瘤患者的管理。利用電子健康檔案可進(jìn)行健康管理的形式：a.健康隨訪：包括電話隨訪或者上門隨訪，由電子健康檔案管理軟件設(shè)計(jì)隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容，對居民的健康情況作長期跟蹤隨訪，目前隨訪比較多的是高血壓、糖尿病管理，并做評(píng)估、記錄相關(guān)信息，從而進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，提高全民的健康預(yù)防意識(shí)。b.門診健康管理：因?yàn)殡娮咏】禉n案隨時(shí)記錄個(gè)人的健康信息，為社區(qū)門診帶來方便，一方面可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)搜索個(gè)人就診用藥、既往病史、家族史等信息，對診療有幫助；另一方面隨時(shí)記錄個(gè)人健康情況動(dòng)態(tài)信息。上海市徐匯區(qū)將健康檔案應(yīng)用在社區(qū)疾病診斷中，利用健康檔案完善社區(qū)診斷。c.雙向轉(zhuǎn)診：利用電子健康檔案信息，無論是社區(qū)還是醫(yī)院，都將實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，方便醫(yī)院與患者；同時(shí)兩者可以共享居民的健康狀況，無論對醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者方面，都節(jié)約了資源，能高效利用時(shí)間，使患者疾病能夠盡快得出診斷，方便追蹤患者情況，也為后續(xù)的治療提供了連續(xù)性服務(wù)，做到大病去醫(yī)院、小病到社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)。d.遠(yuǎn)程診療：利用先進(jìn)的信息技術(shù)，建立遠(yuǎn)程服務(wù)、可視化診療、移動(dòng)病房查房等，及輔助檢查會(huì)診、疑難患者或危重患者會(huì)診，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，降低患者病死率，即使是醫(yī)療條件不完善的地區(qū)，也盡力做到方便、快捷地服務(wù)，以此確保雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。③利用電子健康檔案進(jìn)行衛(wèi)生資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：電子健康檔案是個(gè)龐大的數(shù)據(jù)庫，記錄不同年齡、性別、職業(yè)等社會(huì)居民群體的健康信息，通過部分抽樣調(diào)查、數(shù)據(jù)篩查可以統(tǒng)計(jì)區(qū)域居民健康信息，例如以糖尿病、高血壓為索引，可以統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率、控制率、動(dòng)態(tài)變化、年齡等相關(guān)信息情況。從而指導(dǎo)衛(wèi)生部門了解當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐木用窠】登闆r，更好地進(jìn)行健康管理。另一方面可以作為醫(yī)療管理部門對醫(yī)務(wù)人員工作考核的方式，可以有明確的數(shù)據(jù)記錄隨訪、門診、治療等健康管理工作量。

電子健康檔案應(yīng)用存在的問題

由于我國目前的醫(yī)療資源分布并不均勻，較好的醫(yī)療設(shè)備與人才往往集中在大、中型城市，而隨著慢性病、代謝性疾病、精神疾病發(fā)病率不斷升高，建立規(guī)范的電子健康檔案迫在眉睫，也是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。信息化技術(shù)在健康檔案管理應(yīng)用中發(fā)揮了不可逾越的作用，但目前仍存在的不少問題：①各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平及整體信息化水平不平衡，導(dǎo)致全國各地發(fā)展極不平衡，政府投入經(jīng)費(fèi)相對不足，相關(guān)部門重視程度不夠，健康檔案所帶來的近期經(jīng)濟(jì)效益不可見。②電子健康檔案信息化管理知識(shí)的普及和人才缺乏，社區(qū)機(jī)構(gòu)普遍缺乏信息技術(shù)人才，信息科配備的人員少。③系統(tǒng)安全和隱私的保障、保護(hù)機(jī)制不健全，需要進(jìn)一步優(yōu)化。④居民對健康檔案的認(rèn)知不夠，采集健康信息、原始資料保存困難[13]。⑤健康檔案普遍存在著內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、指標(biāo)、格式?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。⑥存在信息“死檔”，檔案利用率太低，很大部分社區(qū)只是將社區(qū)健康檔案作為對社區(qū)醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)，沒有真正發(fā)揮健康管理的作用。的開發(fā)，實(shí)現(xiàn)資源共享，減少“死檔”的發(fā)生，提高軟件的利用率，并降低系統(tǒng)的運(yùn)行、維護(hù)成本[13]。④完善技術(shù)、管理、法律等方面的制度，明確電子健康檔案信息的法律地位，從根本上為其提供法律保障。

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)建設(shè)：①醫(yī)學(xué)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)軟件建設(shè)，建立統(tǒng)一電子健康檔案，利用信息云平臺(tái)，更好地進(jìn)行評(píng)估、交流，加大電子健康檔案的利用。②加強(qiáng)人才培養(yǎng)建設(shè)：目前社區(qū)衛(wèi)生工作人員人才緊缺、學(xué)歷普遍較低，信息技術(shù)人員更加缺少，積極采取措施，留住人才，提高社區(qū)衛(wèi)生工作人員的整體素質(zhì)。③開展對社區(qū)全科醫(yī)護(hù)行政管理與衛(wèi)生信息管理人員的培訓(xùn)，建立嚴(yán)格的管理制度，按地區(qū)位置劃分，做到“人人享有電子健康檔案，檔案記錄一生、管理一生、服務(wù)一生”，全科醫(yī)生責(zé)任到人。

因地制宜，統(tǒng)籌建設(shè)：立足實(shí)際，分步驟、分階段，不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件和建設(shè)不同，可根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況、地理環(huán)境、人口資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體情況，建立可行性電子健康檔案。加強(qiáng)宣傳教育，提高居民對建立電子健康檔案的認(rèn)識(shí)，提高依從性，保證電子健康檔案建立的質(zhì)量。

電子健康檔案的建立對于提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平具有重要作用。目前電子健康檔案系統(tǒng)的建設(shè)，各地區(qū)也發(fā)展不平衡，在實(shí)施過程中存在各種困難，亟需各級(jí)政府進(jìn)一步支持，對社區(qū)信息化建設(shè)加大投入，堅(jiān)定不移地完善社區(qū)衛(wèi)生改革。

電子健康檔案應(yīng)用的建議

政府加大管理：①電子健康檔案的建立模式：由衛(wèi)生行政主導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他部門配合。②加大資金投入，制定各項(xiàng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，軟件的編制也更具管理效能。③加強(qiáng)計(jì)算機(jī)軟件、云技術(shù)

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Analysis of electronic health records in community health management

Yang Jianshun1，Liu Ying2，Wang Bing3，Ren Jingjing2
Community Health Centre of Hubin Street 3100011
Department of General Practice of the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College 3100032
Huzhou Teachers College 3130003

At present，the community health service management in the implementation of the information management of electronic health records is an important content of community informatization construction，and vigorously promote the construction of electronic health records，will greatly improve the working conditions of community health service，to improve the service level of community health.By reviewing the course of development of electronic health records and its application statusin the community in health management，the area of construction of electronic health records system development is not balanced，and there are all kinds of difficulties in the implementation process.The government needs tofurther support，on the construction of community information to increase investment，to improve community health reform.

Electronic health records；Community health management；Informatization construction

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.104