環(huán)杓關節(jié)脫位6例的臨床分析

【摘要】 目的 分析環(huán)杓關節(jié)脫位診治方法。方法 回顧性分析6例環(huán)杓關節(jié)脫位患者臨床資料。結果　經(jīng)治療3例一次復位成功，2例2次復位成功，1例發(fā)現(xiàn)較晚在2個月后逐漸恢復。結論 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是治療環(huán)杓關節(jié)脫位的關鍵。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.15.065

工作單位：130021吉林省人民醫(yī)院

Clinical Analysis of 6 Cases of Arytenoid Dislocation

HUANG Yang The people's Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China

【Abstract】Objective To analyze the diagnosis and treatment of arytenoid dislocation. Methods A retrospective analysis of 6 cases of arytenoid dislocation in patients with clinical data. Results After the treatment of 3 cases of a successful reduction in 2 cases, 2 reduction, 1 cases found late gradually recovered after 2 months. Conclusion Early detection, early diagnosis, early treatment is the key treatment of arytenoid dislocation.

【Key words】Arytenoid dislocation，Diagnosis，Treatment

環(huán)杓關節(jié)脫位是一種罕見的全麻插管并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.097% ［1］，其臨床表現(xiàn)為患者術后出現(xiàn)發(fā)聲功能和吞咽功能障礙，甚至失聲，嚴重影響患者的生活質量，而且容易引起醫(yī)療糾紛，故這種并發(fā)癥已經(jīng)越來越受到臨床醫(yī)生的重視。我院回顧性分析6例環(huán)杓關節(jié)脫位患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

6例環(huán)杓關節(jié)脫位的患者，年齡52～78歲，平均年齡61.8歲，男2例，女4例。腹腔鏡下膽囊切除術2例，直腸癌根治術1例，胃癌根治術2例，結腸癌根治術1例。所有患者術前均給予胃腸減壓，所有患者均為全麻插管麻醉，術后均送入ICU。麻醉插管的置管時間為5～20小時。其中5例插管順利，1例由于是困難氣道，插管3次成功。

所有患者術前均發(fā)音良好，術后2～14天出現(xiàn)聲音嘶啞，輕度咽痛，發(fā)音疲勞，進流質飲食出現(xiàn)嗆咳，2例出現(xiàn)失聲，無氣急和紫紺。請耳鼻喉科會診，間接喉鏡檢查，見兩側聲帶不處于同一水平位置，一側聲帶呈旁正中位，運動受限，軟骨向后外移位，兩側杓狀軟骨不對稱，診斷為環(huán)杓關節(jié)脫位。此外纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡的檢查更有助于診斷和鑒別診斷，必要時可行CT三維重建。喉肌電圖檢查有助于與喉返神經(jīng)麻痹鑒別。

1.2　治療方法

確診后及時行環(huán)杓關節(jié)閉合復位，即杓狀軟骨撥動術， 6例患者均選用局麻，便于術中觀察復位效果。向后方脫位，將復位器置于患側梨狀窩底部，順環(huán)杓環(huán)節(jié)運動軌跡向前向內撥動杓狀軟骨；向前向內側脫位，將復位器輕輕置于患側杓狀軟骨前內方，在患者發(fā)聲時向后外方撥動杓狀軟骨。一般一次局麻可實施撥動操作1～5次。復位完成后囑患者發(fā)音，觀察杓狀軟骨動度。若雙側環(huán)杓關節(jié)較之前對稱，關節(jié)動度增加，患側聲帶向內移位，發(fā)聲得到改善，說明復位成功。若恢復不滿意，可再撥動1～2次，若效果仍不滿意，3天后再復位一次，最多可復位3次。術后給予抗生素及霧化吸入治療。

2　結果

本組6例中，一次復位成功3例，2次復位成功2例，發(fā)現(xiàn)時間為術后2～4天，恢復效果較好。有1例因發(fā)現(xiàn)時間較晚（術后第14天），復位不理想，2個月后逐漸恢復。

3　討論

近年來隨著全麻插管比例逐年增高，氣管插管技術日益普及，導致其發(fā)病率有增多趨勢。氣管插管是臨床麻醉中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，環(huán)杓關節(jié)脫位既可能發(fā)生于插管困難的患者，也可能發(fā)生于插管順利的患者。

杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關節(jié)。通過兩側環(huán)杓關節(jié)的滑動和跨動來完成對聲門的開閉，是一對活動靈活的關節(jié)。其關節(jié)面淺，關節(jié)囊松弛，在外力作用下杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨間原有關節(jié)面結構關系出現(xiàn)異常，發(fā)生脫位 ［2］。

引起環(huán)杓關節(jié)脫位的原因考慮以下幾個方面：（1）氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動，喉鏡顯露聲門時鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，使杓狀軟骨受到牽拉而脫位。（2）導管的尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨造成脫位 ［3］。（3）麻醉誘導時，肌松藥未充分起效的情況下行氣管插管，患者吞咽、嗆咳等動作牽拉喉上下移動，可導致環(huán)杓關節(jié)脫位。（4）插管時助手按壓喉體也可導致環(huán)杓關節(jié)脫位。（5）術中頸部過度后伸，導致氣管及其周圍組織彈性下降，特別是老年患者極易發(fā)生環(huán)杓關節(jié)脫位。（6）拔管時未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位。拔管時機過遲，患者清醒后不能耐受導管，躁動時自行拔出導管，導管套囊沒有放氣，造成環(huán)杓關節(jié)脫位。（7）環(huán)杓關節(jié)隨著年齡的增長而發(fā)生不同程度的退行性改變，所以老年患者環(huán)杓關節(jié)脫位發(fā)生率較高。（8）術后保留氣管導管的患者中環(huán)杓關節(jié)脫位發(fā)生率較高，其原因可能是在術后留管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動，牽拉杓狀軟骨內收，聲帶與氣管摩擦，造成杓狀軟骨脫位或聲帶粘膜損傷。（9）胃管長期處于中間位時支配杓狀軟骨后面及中間肌肉的喉返神經(jīng)后側支受壓或肌肉痙攣，引起杓狀軟骨過度牽拉，環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙等導致環(huán)杓關節(jié)脫位。

本組病人均為老年患者，平均年齡61.8歲，胃腸道、膽道手術的患者術后均需要較長時間保留胃管，且患者術后回ICU，保留氣管導管的時間也相對長，另外困難氣道多次反復插管，插管、拔管時的操作不當，插管時機掌握不好等多種原因都可引起環(huán)杓關節(jié)脫位。

環(huán)杓關節(jié)脫位可以通過以下措施預防：

（1）熟練掌握氣管插管操作，忌用暴力及不適當?shù)墓苄?，喉鏡不要插入過深。禁忌不適當?shù)暮硗馐?。?）選擇合適氣管導管，導管外用潤滑油減少摩擦阻力，氣管拔管時氣囊應充分放氣。（3）麻醉完全，準確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力。（4）注意麻醉維持中頭的位置固定，氣管導管的固定，導管既不能過深，也不能過淺，避免導管的牽拉移動，保證麻醉狀態(tài)下聲帶不受外力作用。（5）術后保留氣管導管行呼吸支持者，條件允許時盡早拔管。

環(huán)杓關節(jié)脫位的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、治療、觀察護理涉及多個科室，各科時間應多加強溝通，共同討論防治措施。麻醉醫(yī)生在術前詳細了解患者的一般狀況及病史，對伴有誘發(fā)環(huán)杓關節(jié)脫位高危因素的患者，術前要充分有效的溝通。插管和拔管時避免上述不當?shù)牟僮?，術后及時對患者隨訪，發(fā)生情況及時治療，并與患者及家屬溝通，取得理解和諒解，減少醫(yī)療糾紛。若發(fā)現(xiàn)過晚，脫位關節(jié)長期停留在關節(jié)腔外，由于炎癥、粘連使關節(jié)難以復位。從本次研究可知，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，環(huán)杓關節(jié)脫位是可以預防和治愈的。