雙側(cè)股動脈預(yù)置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療兇險型前置胎盤的臨床研究

雙側(cè)股動脈預(yù)置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療兇險型前置胎盤的臨床研究

高秀明

【摘要】目的 評價雙側(cè)股動脈預(yù)置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療兇險型前置胎盤的臨床效果，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 2011年2月～2014年8月收治18例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦，11例急診、7例擇期，均登記注冊。介入科會診，局麻，Selding技術(shù)穿刺右股動脈，插入5F導(dǎo)管至腹主動脈下段，置導(dǎo)管鞘，行剖宮產(chǎn)。取出胎兒及其附件后，紗條止血，造影下將導(dǎo)管插入出血血管，以2 mm×2 mm×2 mm明膠海綿顆粒栓塞，鈍銳性結(jié)合剝離胎盤，局部縫扎、宮縮劑止血。術(shù)后復(fù)查，若無活動性出血拔管，肌注MTX促胎盤組織萎縮、肌化，隨訪6個月，復(fù)查HCG，復(fù)行彩色血流超聲。結(jié)果 無死亡、嚴(yán)重并發(fā)例。出血1 800～3 700 ml、平均（2 422±834）ml，輸注紅細(xì)胞懸液4.0～12.0 U、血漿400 ～1 200 ml、住院總?cè)諗?shù)5～21 d、平均（11.8±6.4）d、新生兒體重（2 583±866）g，Apgar 1min（9.6±0.8）分、Apgar 5 min（8.8±1.8）分。術(shù)后出現(xiàn)腰背痛1例，無再出血、HCG異常。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證條件下，雙側(cè)股動脈預(yù)置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療兇險型前置胎盤效果較好，有助于保留子宮，減少出血量，降低風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；兇險型前置胎盤；介入治療；剖宮產(chǎn)

作者單位：276034 山東省臨沂市河?xùn)|區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，是產(chǎn)科最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥類型之一，發(fā)生率約為2%～3%，輕則延長患者住院時間、增加感染等產(chǎn)褥期并發(fā)癥風(fēng)險，重則可致死亡。產(chǎn)后出血死亡率高達0.2%～0.5%，據(jù)估計約有1/2孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)后出血有關(guān)［1］。前置胎盤是常見的高危妊娠癥狀之一，多與瘢痕子宮有關(guān)，瘢痕子宮前置胎盤發(fā)生率為2%～3%。前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者或前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕上既為兇險型前置胎盤，因瘢痕組織脆性增加，肌層受損，兇險型前置胎盤發(fā)生大出血風(fēng)險極高［2］。我國剖宮產(chǎn)術(shù)率約為40%～60%，兇險型前置胎盤發(fā)病率也高于其它國家，過去10年該病發(fā)病率增長10倍以上［2-4］。兇險型前置胎盤處置較棘手，是產(chǎn)科臨床難題，過去主張分娩出胎兒后，直接行子宮切除術(shù)，以控制出血，近年來，產(chǎn)科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，為保留子宮提供了可能［5］。但需注意的是，介入治療、宮縮抑制劑藥物治療等手段均存在一定應(yīng)用風(fēng)險，仍有部分患者不可避免的被切除子宮，甚至死亡。既往某院以雙側(cè)股動脈預(yù)置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療兇險型前置胎盤18例，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料及方法

1.1一般資料

本組18例兇險型前置胎盤收治于2011年2月～2014年8月，約占通期分娩總數(shù)的1.89%（18/9 546），約占前置胎盤的19.57% （16/92）。年齡在25～38歲，平均（31.8±3.7）歲，孕次1～5次，平均（3.4±0.8）次，產(chǎn)次0～5次，平均（1.1±0.3）次，人流次數(shù)0～3次，平均（2.1±0.4）次，剖宮產(chǎn)次1～4次，平均（1.5±0.2）次。前置胎盤類型：中央性16例，邊緣性2例。胎盤絨毛植入10例，B超聲確診。孕期有不規(guī)則陰道流血史14例，其中反復(fù)性陰道流血5例，診斷為孕期貧血，急診入院11例。足月分娩5例。11例急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，孕周（34.5±3.4）周。

1.2方法

1.2.1術(shù)前 所有孕產(chǎn)婦均在歷次孕檢中，檢出胎盤前置，根據(jù)病史及彩色多普勒超聲檢查，確診為兇險型前置胎盤，登記在案，在分娩期2周，進行復(fù)查，評估手術(shù)條件，有無手術(shù)禁忌證，擬定治療路徑，產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書，采用雙側(cè)股動脈預(yù)置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療，擇期手術(shù)，急診者入院立即手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、血糖、免疫常規(guī)、心電圖等輔助檢查。

1.2.2術(shù)中 介入科會診，0.9%氯化鈉加入止痛藥靜脈滴注止痛，利多卡因局麻，Selding技術(shù)穿刺右股動脈，插入5F導(dǎo)管至腹主動脈下段，置導(dǎo)管鞘，行雙側(cè)骼內(nèi)動脈插管造影，顯示骼總動脈，固定留置，準(zhǔn)備相應(yīng)的介入治療阻滯材料2 mm×2 mm×2 mm明膠海綿顆粒。行剖宮產(chǎn)，取出胎兒及其附件后，見胎盤植入，以紗條止血，明確出血點后，插入出血血管，以明膠海綿顆粒栓塞，評價栓塞效果，子宮出血情況。若仍有出血，繼續(xù)尋找出血點，再次栓塞。止血成功后，鈍銳性結(jié)合剝離胎盤，局部縫扎、宮縮劑止血。

1.2.3術(shù)后 術(shù)后復(fù)查栓塞效果，若無活動性出血拔管。肌注MTX促胎盤組織萎縮、肌化。術(shù)后6個月內(nèi)，第一個月每隔2周復(fù)查1次HCG，評價子宮、卵巢功能，復(fù)行彩色血流超聲評估瘢痕愈合情況，隨后每月復(fù)查1次。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、出血量、輸血量、新生兒體重、新生兒窒息評分等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料以excel記錄，使用SPSS 18.0軟件處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計數(shù)資料以（n，%）表示。

2　結(jié)果

出血1 800～3 700 ml、平均（2 422±834）ml，均輸注血液制品，其中紅細(xì)胞懸液4.0～12.0 U，血漿400～1 200 ml。住院總?cè)諗?shù)5～21 d、平均（11.8±6.4）d。新生兒體重（2 583±866）g，Apgar 1 min（9.6±0.8）分、Apgar 5min（8.8±1.8）分。術(shù)后出現(xiàn)腰背痛1例，隨訪期間未發(fā)生再出血、HCG異常。

3　討論

近年來，全國各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)孕檢水平均有提高，孕檢基本得到普及，兇險型前置胎盤檢出率幾乎可達100%［6］。兇險型前置胎盤診斷并不困難，據(jù)病史、孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)術(shù)史、B超聲影像學(xué)檢查可明確確診，彩色超聲診斷胎盤植入敏感度在80%以上，為治療方法的擬定奠定了基礎(chǔ)［7］。一般來說，兇險胎盤植入需擇期處置，急診者入院也可行引產(chǎn)，使用地塞米松等藥物促胎兒肺成熟，同時權(quán)衡利弊運用縮宮素引產(chǎn)。本組患者急診者占61.11%，所有患者均在孕檢中檢出兇險型前置胎盤，胎盤植入確診率達到100%（10/10）。兇險型前置胎盤終止妊娠時機尚存在爭議，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)遵循個體化原則，選擇對母嬰預(yù)后更有利的時機，應(yīng)充分考慮子宮切除、大出血、輸血以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，計劃性子宮切除有助于降低產(chǎn)婦死亡風(fēng)險，但接受率相對較低，影響產(chǎn)婦長遠(yuǎn)預(yù)后［5］。若有條件可應(yīng)用多種技術(shù)，如自體血回輸，盡可能降低產(chǎn)后大出血危害［8］。本組患者有4例足月分娩，提示兇險型前置胎盤足月分娩仍是可取的，但風(fēng)險相對較高。對于懷疑胎盤植入患者，應(yīng)提前至孕34～35周，有助于降低急診手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

兇險型前置胎盤主要危害在于：產(chǎn)后出血風(fēng)險極高，且因子宮瘢痕存在，胎盤難以剝離，出血往往較兇猛，止血困難［9］。雙側(cè)股動脈栓塞止血是一種介入治療方法，常用于產(chǎn)后出血治療，利用明膠海綿栓塞血管止血，明膠可被人體緩慢吸收，最大程度降低永久性血管閉塞風(fēng)險。將其聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用于兇險型前置胎盤治療之中，可縮短準(zhǔn)備時間，避免延誤治療時機，降低子宮切除風(fēng)險。當(dāng)然該技術(shù)也存在一定應(yīng)用風(fēng)險：（1）預(yù)防性插管，可能造成插管損傷，剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉可能引起血管痙攣、肌顫，進一步增加介入治療風(fēng)險。（2）造影技術(shù)是否適用于分娩前尚無定論，可能給胎兒造成放射性損害。（3）栓塞治療可能造成永久性血管損傷。（4）可能影響卵巢功能，影響局部血供，造成組織細(xì)胞缺氧缺血壞死［9］。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握患者適應(yīng)證、禁忌證，并落實告知制度，爭取產(chǎn)婦及其家屬同意，同時做好術(shù)后隨訪，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻

［1］樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：420-424.

［2］陳猛，姚強，劉興會. 兇險型前置胎盤的管理策略［J］. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（4）：246-249.

［3］朱逸博，李宏田，張亞黎，等. 1993至2010年中國部分地區(qū)單胎初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)和孕婦要求剖宮產(chǎn)率變化趨勢［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（25）： 1734-1737.

［4］方明娣，姜凡，張新書. 胎盤遷移影響因素的研究進展［J］. 安徽醫(yī)藥，2013，17（6）：1045-1047.

［5］羅方媛，陳猛，張力，等. 難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（9）：641-645.

［6］郭紅霞，王潔. 兇險型前置胎盤的治療進展［J］. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22（1）：63-65.

［7］李玉蘭，譚紅榮，李春容，等. 利用彩色多普勒技術(shù)研究孕囊周邊血流顯像與胎盤附著位置的關(guān)系［J］. 中國醫(yī)藥指南，2013，11（11）：402-403.

［8］陶春梅，李映桃，程澄，等. 前置胎盤伴胎盤植入行子宮切除例臨床分析［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014，10（1）：22-25.

［9］劉巧姝，張靜，張衛(wèi)社，等. 改良的腹膜側(cè)后入路的剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應(yīng)用［J］. 中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，38（6）：617-622.

Clinical Research of Bilateral Femoral Artery Catheter Combined With Cesarean Section Treatment of Pernicious Placenta Previa

GAO Xiuming Health Supervision Institute of Hedong District ，Linyi City， Shandong Province，Linyi 276034，China

【Abstract】

Objective To evaluate the bilateral femoral artery preset tube joint cesarean delivery for treatment of dangerous type of placenta previa，sum up treatment experience. Methods From February 2011 to August 2014，to select 18 cases of dangerous type of placenta previa maternal，11 cases of emergency，7 cases undergoing emergency，and all registered.Interventional radiology consultation，given Local anesthesia，and used the selding technique to puncture right femoral artery.Insert a 5F catheter into the next section of the abdominal aorta，placed in the catheter sheath，then begin to produce.After removal of the fetus and its annex，with gauze to stop bleeding，contrast conditions，inserted the catheter into the bleeding vessel，embolizated with 2 mm × 2 mm ×2 mm gelatin sponge particles.Blunt sharp combined with the release of placenta，local suture ligation combined with oxytocin to stop the bleeding.Postoperative review，if there was no active bleeding，extubation. Intramuscular injection of MTX promoting placenta tissue atrophy，muscle，then，followed up for 6 months，reviewed HCG and CDFI. Results No death and serious complications.The amount of bleeding was between 1800 and 3700 ml，the average bleeding volume was （2422 + 834） ml.The amount of red blood cell suspension was between 4 U and 12 U，and the plasma volume was between 400 and 1200 ml.The total number of hospital days was between 5 d and 21 d，the average number was （11.8±6.4）days，the average weight of newborns was （2583 + 866） g，the average 1min Apgar score was （9.6 + 0.8） pionts，and the average 5min Apgar score was （9.6 + 0.8）pionts.There were 1 cases of low back pain after operation.No patient with bleed and HCG abnormal. Conclusion Under the condition of strictly grasp the indications，contraindications，bilateral femoral artery preset tube type of placenta previa with cesarean delivery therapy disaster is good to the uterus，less blood loss，and reduce the risk.

【Key words】Postpartum hemorrhage，Dangerous type of placenta previa，Interventional therapy，Cesarean delivery

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.019

【中圖分類號】R713

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）19-0025-02