老年性化膿性子宮穿孔誤診1例臨床分析

陳再春

河北省遷西縣計劃生育技術服務站（064300）

1 資料

患者，女，74歲，因陰道流膿2個月、腹痛10d加重1d，以腹膜炎收住院。該患者絕經(jīng)30年，否認消化道潰瘍及其他病史。查體：T37.3C、P 98次／分、BP 80／55mmHg。血細胞分析：WBC19.6×10／L，N0 87。急性病容，腹部膨隆，全腹壓痛及反跳痛，腹膜刺激征陽性，移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出膿液5ml，診斷為化膿性闌尾炎穿孔并腹膜炎，急行剖腹探查術。術中見腹腔內膿液1000ml，惡臭味，部分腸壁充血水腫但無穿孔。探查肝、脾、闌尾等均無病變。繼續(xù)向下探查，見子宮底部有一約0.8×0.9cm穿孔，有膿液流出。子宮壁菲薄，呈灰白色，質脆。雙側附件區(qū)充血，即行次全子宮切除＋雙側附件切除術。術畢用溫鹽水沖洗腹腔，腹腔內留置引流管。術后給予靜點抗炎藥物。因患者年齡大，給予補充能量合劑、電解質及液體等對癥治療?；颊卟∏槠椒€(wěn)，切口愈合良好，術后15d出院。術后病理診斷：子宮內膜化膿性疾病、腺體萎縮、肌層間質大量炎性細胞浸潤，局部有炎性壞死；雙附件急性炎癥伴出血。

2 討論

老年女性疾病因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故診治困難。絕經(jīng)后婦女局部抵抗力降低，其他致病菌過度繁殖或容易入侵引起炎癥。檢查時可見陰道呈萎縮性改變，上皮皺襞消失、萎縮、菲薄。陰道黏膜充血，有散在出血點或點狀出血斑，有時見淺表潰瘍，潰瘍面可與對側粘連，嚴重時造成狹窄，甚至閉鎖，炎癥分泌物引流不暢形成陰道積膿或宮腔積膿［1］。萎縮的宮頸粘連或狹窄，宮腔的排出分泌物出現(xiàn)障礙，宮壓不斷升高，引發(fā)宮壁變薄、宮腔組織壞死，而致子宮穿孔。全冬群收集2001～2011年10月國內文獻報道的宮腔積膿并發(fā)子宮穿孔病例35例，均為絕經(jīng)后女性［2］。子宮穿孔若診治不及時，出現(xiàn)感染性休克及多器官功能障礙等并發(fā)癥，則有較高的危險性［3］?；颊邇壬称鞲腥荆詤捬蹙靶柩蹙旌细腥緸橹?，其中在代謝過程中，消化鏈球菌、消化球菌、脆弱類桿菌可有少量氣體產(chǎn)生，當有產(chǎn)氣莢膜桿菌感染合并時，可在局部產(chǎn)生大量氣體，造成嚴重的組織腫脹和壞死，使得膿液有惡臭并伴有氣泡［4］，故子宮穿孔后，有膈下游離氣體出現(xiàn)。

總結本例誤診原因：①患者認為已絕經(jīng)，懼怕或不愿看婦科，有腹痛癥狀時先去急診科或外科就診，錯過了治療最佳時機；②部分醫(yī)生缺乏對本病的認識，詢問不全面（如有無陰道分泌物異常等病史），體格檢查不仔細（如必要時做婦科檢查），輔助檢查不詳細（如患者急診入院未做婦科彩超及腹透檢查）；③宮腔積膿致子宮穿孔患者在發(fā)病早期，白帶呈增多表現(xiàn)，且下腹伴隱痛史。將腹腔穿刺出膿液診斷為化膿穿孔性闌尾炎，因而發(fā)生誤診誤治［5］。宮腔積膿不常見，尤其是老年性宮腔積膿就更少見，因此容易被忽視而誤診。

本病例提示：①應定期對婦女尤其是絕經(jīng)后婦女做婦科檢查，若有陰道流血或流膿、腹痛等癥狀時需行B超檢查。若B超提示宮腔內有液性暗區(qū)分布，用子宮探針探查宮腔。宮腔積膿確診后，及時實施宮頸引流操作，術后應用有效的抗生素，對預防因炎癥蔓延而致子宮穿孔有積極作用。若可疑穿孔行剖腹檢查，為治療及確診手段［6］。②加強臨床醫(yī)生學習，提高急腹癥時內、外、婦科之間的鑒別診斷水平；③對老年婦女進行定期查體的同時，還要做好衛(wèi)生保健宣教工作。④對有糖尿病等婦女，囑其積極治療，定期隨訪。本案例提醒我們要關愛老年婦女，針對異常及時診治，防止因婦科炎癥引起子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 謝杏，茍文麗 .婦產(chǎn)科學［M］.第8版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：252.

［2］ 全冬群 .宮腔積膿并發(fā)子宮穿孔誤診一例并文獻分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)學，2012，40（4）：470.

［3］ 吳波 .高齡女性子宮穿孔誤診為上消化道穿孔1例分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，19（7）：160.

［4］ 雷英 .盆腔炎性疾病的病原學［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（10）：725.

［5］ 仇根存 .子宮穿孔兩例誤診分析［J］.大家健康：醫(yī)學版，2014，4：316.

［6］ 柯小寧，李艷，張建紅，等 .腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中聯(lián)合應用垂體后葉素與呋塞米的臨床研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（3）：230－234.