聯(lián)合方法用于老年婦女取宮內(nèi)節(jié)育器效果分析

高瑋瑋

江蘇省泰興市計(jì)劃生育指導(dǎo)中心（225400）

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）在我國(guó)推廣使用已有40多年的歷史，目前絕大部分置器女性已進(jìn)入老年期，由于絕經(jīng)后短時(shí)間內(nèi)無(wú)不適，許多婦女在絕經(jīng)后1年內(nèi)未及時(shí)將IUD取出。其中部分婦女絕經(jīng)后又出現(xiàn)下腹部墜脹不適、陰道分泌物增加、少量不規(guī)則陰道流血及B超檢查提示宮腔粘液等，要求取出IUD。由于絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，生殖器官明顯萎縮，給取器增加了難度。自2008年1月起，本中心對(duì)這部分婦女采用術(shù)前使用補(bǔ)佳樂、米索前列醇，術(shù)中使用異丙酚靜脈麻醉，并在經(jīng)陰道介入的超聲手術(shù)儀監(jiān)視下使用宮腔異物鉗取器的方法，獲得較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2013年12月，因有臨床癥狀到本中心取IUD的老年女性56例，平均年齡68（61～75）歲，絕經(jīng)時(shí)間12～28年。其中下腹部墜脹不適45例，陰道分泌物異常36例，少量不規(guī)則陰道流血11例，B查檢查提示宮腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)，懷疑宮腔積液10例。術(shù)前均經(jīng)對(duì)癥治療，癥狀不能改善而要求取出IUD。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①體格檢查及婦科檢查，排除手術(shù)禁忌；②進(jìn)行B超、X線檢查確定IUD與子宮的位置關(guān)系及其IUD類型；③測(cè)血壓、脈搏，行血常規(guī)、陰道分泌物、肝腎功能及心電圖檢查；④口服補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片，1mg／片，德國(guó)先靈藥業(yè)公司生產(chǎn)）1mg，2次／d，10d后取器。術(shù)前4h禁食禁飲，術(shù)前1h舌下含 服 米 索 前 列 醇 （200μg／片，英 國(guó) PIRAMAL HEALTHCARE UK LIMITED生產(chǎn)）200μg。

1.2.2 手術(shù)禁忌證 ①全身情況不良或處于疾病進(jìn)行期；②并發(fā)生殖道炎癥；③有使用甾體類藥物禁忌證；④陰道、宮頸極度萎縮，無(wú)法暴露宮頸者。

1.2.3 操作方法 取膀胱截石位，靜脈推注異丙酚（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)）2.0mg／kg，麻醉成功后，消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌洞巾。再次行婦科檢查，了解子宮位置，根據(jù)子宮位置選用陰道窺器，在經(jīng)陰道介入超聲手術(shù)儀（無(wú)錫貝爾森影像技術(shù)有限公司生產(chǎn)）監(jiān)視下手術(shù)。探針在超聲引導(dǎo)下探查宮腔方向、深度及IUD位置，用hegar氏宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至可通過6號(hào)宮頸擴(kuò)張器，使用宮腔異物鉗取出IUD。

2 結(jié)果

52例取器成功。手術(shù)時(shí)間2～15min，出血量2～10ml。取出IUD V形26例，不銹鋼金屬單環(huán)15例，宮形6例，r形4例，T形1例。其中有8例IUD嵌頓以剪斷抽絲法取出；2例增生的肉芽組織將IUD完整包裹；10例IUD取出后有淡黃色膿液自宮腔流出。2例因IUD嵌頓，在取出過程中斷裂，殘留于肌層的部分未能取出，其中1例T形IUD 1／2橫臂斷裂后殘留，1例金屬單環(huán)部分殘留。2例取器失敗，其中1例因IUD嵌頓子宮肌層深，宮腔內(nèi)能觸及但夾持不??；1例手術(shù)器械僅能通過宮頸管，無(wú)法進(jìn)入宮腔。術(shù)后2個(gè)月隨訪，T形IUD橫臂殘留患者自覺術(shù)后無(wú)不適反應(yīng)，未再手術(shù)；1例金屬環(huán)部分殘留患者及2例取器失敗者于上級(jí)醫(yī)院在宮腔鏡下取出IUD。所有取器者術(shù)前原有不適癥狀均消失。

3 討論

婦女進(jìn)入老年期以后放置的IUD型號(hào)與萎縮的子宮不相適應(yīng)，因此不少人出現(xiàn)下腹部墜脹等不適反應(yīng)。另外，子宮萎縮后可導(dǎo)致IUD嵌入子宮壁，有子宮損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，若嵌入血管中，可引起出血［1］。此時(shí)取器婦女存在的心理、生理因素給手術(shù)的施行造成很大困難，而陰道、宮頸條件是手術(shù)器械順利進(jìn)入宮腔成功取器的關(guān)鍵因素，同時(shí)也是避免宮頸損傷和子宮穿孔等發(fā)生的關(guān)鍵因素。

異丙酚對(duì)陰道及宮頸肌肉有松弛作用，且受術(shù)者處于睡眠狀態(tài)，利于手術(shù)操作。術(shù)前給予補(bǔ)佳樂，陰道在外源性雌激素的作用下彈性增大，同時(shí)宮頸腺體分泌增加，使宮頸口變軟，協(xié)同異丙酚發(fā)揮松弛陰道、宮頸肌肉的作用。另外，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，厚度增加，IUD易于松動(dòng)，有利于取器成功。術(shù)前1h舌下含服米索前列腺醇，除與補(bǔ)佳樂起協(xié)同軟化宮頸的作用，還有擴(kuò)張宮頸的作用，使手術(shù)器械容易進(jìn)入宮腔；另外還可以引起宮體收縮，增加宮體的硬度，避免子宮穿孔的發(fā)生。

由于生殖器的萎縮，術(shù)前行雙合診檢查時(shí)對(duì)子宮的位置了解不滿意，加之絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，宮腔形態(tài)可能有變化，探宮比較困難。而在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下手術(shù)器械進(jìn)入宮腔，避免了子宮穿孔等意外損傷的發(fā)生，增加了手術(shù)的成功率。宮腔異物鉗的鉗尖寬度較取環(huán)鉤窄且有彎曲度，進(jìn)宮腔操作較取環(huán)鉤容易且較安全。

筆者體會(huì)，在取器的過程中，不可強(qiáng)行用力，本文中出現(xiàn)的2例取器失敗與用力牽拉有關(guān)。術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)取器時(shí)的困難，做好預(yù)案和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，切勿輕視手術(shù)難度，強(qiáng)行牽拉，避免造成IUD斷裂、殘留［2］。對(duì)于絕經(jīng)婦女，提倡絕經(jīng)1年之內(nèi)盡快取器［3］，以盡量避免取器給婦女帶來(lái)的身心痛苦。

［1］ 楊安平.112例絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器的體會(huì) ［J］.全科護(hù)理，2011，9（8）：2102－2103.

［2］ 郭興萍，張潤(rùn)萍.宮內(nèi)節(jié)育器困難取出3例分析［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，11（12）：690.

［3］ 傅英才.手術(shù)學(xué)全集婦產(chǎn)科卷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995，424.