◆季 芳 李海瑛 韓菲 徐 旭
責(zé)任編輯:張盼盼
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心[1],病案質(zhì)量是其中最重要的環(huán)節(jié)。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院以研究型醫(yī)院發(fā)展為契機(jī),緊抓病歷質(zhì)檢工作,推行“選擇式目標(biāo)管理”,即圍繞醫(yī)院大目標(biāo),為每個(gè)層級(jí)設(shè)立小目標(biāo),堅(jiān)持月清月結(jié),問(wèn)責(zé)問(wèn)效的管理模式。從根本上提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量,以帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的全面提升與持續(xù)發(fā)展。這就需要一個(gè)健全的質(zhì)檢體系。但是,目前質(zhì)檢流程存在諸多問(wèn)題,為此,醫(yī)院應(yīng)用PDCA 循環(huán)理論對(duì)質(zhì)檢工作流程實(shí)施科學(xué)再造。
病歷質(zhì)檢無(wú)統(tǒng)一性和規(guī)范性。目前應(yīng)用的病歷質(zhì)檢評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)相對(duì)落后,如“缺主訴,扣3分”,由于病歷模板不斷成熟,基本沒(méi)有遺漏主訴不書(shū)寫(xiě)的情況;扣分標(biāo)準(zhǔn)不具體、覆蓋范圍不全面;臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足,僅注重病歷書(shū)寫(xiě)的項(xiàng)目齊全,而忽視病歷的內(nèi)涵質(zhì)量[2]。醫(yī)院成立的質(zhì)檢辦專(zhuān)家組主要負(fù)責(zé)病歷質(zhì)檢工作,但由于質(zhì)控專(zhuān)家臨床專(zhuān)業(yè)分支過(guò)多,專(zhuān)業(yè)知識(shí)有限,年齡偏于老齡化,對(duì)病歷質(zhì)量管理僅停留在完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)格式層面,其權(quán)威性受到臨床醫(yī)師的質(zhì)疑;四級(jí)質(zhì)控形同虛設(shè),未真正落實(shí)。上述因素均給提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量帶來(lái)困難[3-4]。
規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)全員質(zhì)控意識(shí),真正落實(shí)四級(jí)質(zhì)控體系;對(duì)質(zhì)檢人員正確選用、科學(xué)引導(dǎo);完善信息質(zhì)檢平臺(tái)功能,提升工作效率;明確病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高不僅依靠病歷終末質(zhì)量管理,同時(shí)也需要加強(qiáng)病歷形成環(huán)節(jié)中的質(zhì)量監(jiān)控[5-6],設(shè)定具體實(shí)施細(xì)則對(duì)病歷全程質(zhì)量進(jìn)行管理。
依據(jù)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合醫(yī)院具體情況,分別制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。在設(shè)定病歷書(shū)寫(xiě)基本原則的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)《運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》書(shū)寫(xiě)的即時(shí)性,設(shè)定單項(xiàng)否決項(xiàng)。如首次病程記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)書(shū)寫(xiě),則直接評(píng)為丙級(jí)病歷;側(cè)重《終末病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》病歷內(nèi)涵質(zhì)量,如首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄中“上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)”,要體現(xiàn)其查房水平,對(duì)疾病的診治有指導(dǎo)意見(jiàn)。
開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn),不僅能夠提升醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技巧,還能培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力和病情綜合分析判斷能力,是提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的有效手段[7]。加強(qiáng)法制教育和法律意識(shí),使全院轉(zhuǎn)變認(rèn)知觀(guān)念。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)理論和技能培訓(xùn)方面與美國(guó)相差不多,比較薄弱的環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、法律觀(guān)念等的培訓(xùn)[8]。因此,結(jié)合臨床醫(yī)療糾紛案例予以講解,使得醫(yī)師能更加明確自身責(zé)任與義務(wù),樹(shù)立法律意識(shí)。
病案質(zhì)量管理提倡全員參與,明確每級(jí)職責(zé)。如醫(yī)院推行病歷質(zhì)量四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng),每一級(jí)質(zhì)控專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)人監(jiān)管、層層布控;實(shí)行病歷質(zhì)量選擇式目標(biāo)管理,設(shè)定總目標(biāo)值,分解細(xì)化后落實(shí)到每個(gè)科、每個(gè)人,達(dá)到人人有目標(biāo)、科科有指標(biāo)。總目標(biāo)是針對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施中每一環(huán)節(jié),動(dòng)員每位醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與,包括制定計(jì)劃、目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn);在檢查階段,盡量有臨床醫(yī)師的參與,以了解檢查目的、過(guò)程及結(jié)果。
首先,要對(duì)崗位進(jìn)行科學(xué)定量測(cè)評(píng),以量值表現(xiàn)崗位特征,即崗位評(píng)價(jià)。崗位評(píng)價(jià)立足崗位薪酬指導(dǎo),建立“以崗位為核心”理念。將考評(píng)視角放在崗位上,使考評(píng)工作直接面對(duì)每位員工,這樣有利于選取有專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景的人才。其次,能夠積極轉(zhuǎn)變質(zhì)檢崗位人員工作態(tài)度。有研究[9]指出,要轉(zhuǎn)變質(zhì)檢專(zhuān)家的工作態(tài)度,重點(diǎn)是施行嚴(yán)明的獎(jiǎng)罰制度。最后,在注重公平的同時(shí)應(yīng)兼顧靈活性[10]。對(duì)質(zhì)檢辦崗位特殊性,如年齡偏大、心理問(wèn)題較多等情況,有針對(duì)性地從心理輔導(dǎo)開(kāi)始,給予生活及工作關(guān)心,組織下課輔導(dǎo)及培訓(xùn),增強(qiáng)工作熱情及自信心,與科室更好地交流與協(xié)作。
引入“病歷質(zhì)量控制監(jiān)管軟件平臺(tái)”,實(shí)行質(zhì)控信息統(tǒng)計(jì),加強(qiáng)電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)管[11]。在病歷質(zhì)檢信息化模塊中添加質(zhì)控平臺(tái),將病歷質(zhì)檢結(jié)果通過(guò)質(zhì)控平臺(tái)直接反饋給科室一級(jí)、二級(jí)質(zhì)控,同時(shí)通過(guò)質(zhì)控平臺(tái)督查科室質(zhì)控工作情況。
將病歷全程質(zhì)控分為運(yùn)行病歷質(zhì)控和終末病歷質(zhì)控。
(1)運(yùn)行病歷注重時(shí)效性,工作重點(diǎn)是從紙質(zhì)病歷質(zhì)檢逐漸轉(zhuǎn)向無(wú)紙化電子病歷質(zhì)檢,發(fā)展成“病歷質(zhì)量信息化全自動(dòng)檢測(cè)”。首先,解決病歷質(zhì)控中覆蓋率和效率的問(wèn)題。時(shí)效性核查,如首次病程記錄是否在8 小時(shí)內(nèi)按時(shí)書(shū)寫(xiě);內(nèi)容核查,如首頁(yè)中相關(guān)內(nèi)容填寫(xiě)、入院記錄中主訴不超過(guò)20 個(gè)字等;關(guān)聯(lián)性核查,如有手術(shù)記錄檢測(cè)術(shù)前常規(guī)檢查、輸血記錄輸血前9 項(xiàng)檢查完善情況。對(duì)全院病歷進(jìn)行篩查后,將問(wèn)題病歷轉(zhuǎn)入終末病歷的內(nèi)涵性質(zhì)檢,減少終末病歷質(zhì)檢負(fù)擔(dān)。
(2)終末病歷側(cè)重內(nèi)涵性。首先,經(jīng)過(guò)電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)初篩的問(wèn)題病歷,依據(jù)終末病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)檢,并對(duì)特殊病歷引入品質(zhì)管理路徑(以下稱(chēng)品管路徑),品質(zhì)管理(Quality Control,QC),就是將產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定性降到最低,甚至剔除。將品管路徑引入病歷質(zhì)檢管理范疇,通過(guò)品管路徑明確原因、剖析問(wèn)題、制訂整改措施,對(duì)病歷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理具有現(xiàn)實(shí)意義。易利華等[12]研究醫(yī)院推行死亡病例品管路徑,取得顯著成效。特殊病歷即診治過(guò)程疑難復(fù)雜病例、有糾紛隱患或已經(jīng)出現(xiàn)糾紛的病例、死亡病例。在選取入徑病歷后,首先加強(qiáng)學(xué)術(shù)干預(yù)。舉行疑難病討論、教學(xué)查房、每季度主題病歷展評(píng)等活動(dòng),搭建互相交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)。其次,進(jìn)行科學(xué)定責(zé),推行醫(yī)療評(píng)判與追究制度。對(duì)有糾紛及疑問(wèn)的病歷依據(jù)醫(yī)療原則先由各科室自行查找不足,再由醫(yī)療糾紛評(píng)判委員會(huì)專(zhuān)家組及相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行討論,根據(jù)討論結(jié)果并結(jié)合患者的訴訟材料進(jìn)行客觀(guān)評(píng)判,確定病歷具體問(wèn)題類(lèi)型,如責(zé)任型、技巧型、醫(yī)患溝通型和免責(zé)等,將責(zé)任明確到科室及個(gè)人。第三,建立常態(tài)化病歷監(jiān)管機(jī)制,堅(jiān)持每月對(duì)病歷質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行全院排名,并與科室績(jī)效掛鉤,有研究指出[13-14],采取公示與績(jī)效考核相結(jié)合方法,是提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的有效手段。質(zhì)檢辦專(zhuān)家不定期到各科室進(jìn)行輔導(dǎo)、授課。在病歷質(zhì)檢方面,結(jié)合醫(yī)院“五師深入臨床”創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式[15],加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的同時(shí),也提升了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
通過(guò)引入“病歷質(zhì)量控制監(jiān)管軟件平臺(tái)”,使用數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)化保存質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)信息,包括運(yùn)行病歷、終末病歷質(zhì)檢結(jié)果,并制作質(zhì)控報(bào)表,對(duì)全院病歷質(zhì)檢情況全面掌握,采取目標(biāo)評(píng)定量表,于實(shí)施前后對(duì)考評(píng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定;推廣品管路徑,對(duì)“特殊”病歷進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,備案復(fù)查,有針對(duì)性地督促整改;科室信息化平臺(tái)的建立,使科室質(zhì)控員能主動(dòng)監(jiān)管臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)情況,降低病歷缺陷率,達(dá)到全員參與。在選擇式目標(biāo)管理的達(dá)標(biāo)活動(dòng)中,病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)率明顯提升,甲級(jí)病案率連續(xù)3年上升4.8%,糾紛數(shù)量顯著減少,連續(xù)3年減少30%。
在信息技術(shù)支持下,病歷質(zhì)檢領(lǐng)域?qū)⒉粩嗤卣古c融合。如門(mén)急診病歷質(zhì)檢將與入院后病歷質(zhì)檢融合;臨床路徑將與病歷質(zhì)檢相融合,在臨床路徑具體執(zhí)行中,通過(guò)病歷記錄可監(jiān)控臨床路徑的執(zhí)行內(nèi)容和流程,分析變異因素,有效論證臨床路徑實(shí)施方案的科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性,使臨床路徑的方案不斷完善;合理用藥、合理用血、感染控制等方面的監(jiān)控與病歷質(zhì)檢相融合,在病歷內(nèi)容中添加此方面的關(guān)聯(lián)性核查。目前,質(zhì)檢辦專(zhuān)家質(zhì)控的病歷數(shù)量和范圍仍然比較有限,主要是由于病歷內(nèi)涵質(zhì)控內(nèi)容比較復(fù)雜、項(xiàng)目較多,通過(guò)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源的整合,從各臨床科室選取涵蓋多個(gè)臨床學(xué)科的病歷質(zhì)控專(zhuān)家組,對(duì)病歷定期按一定比例的抽取進(jìn)行評(píng)分及質(zhì)檢點(diǎn)評(píng)。尤其針對(duì)入品管路徑的“特殊病歷”,這種方式已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理[16-17]。對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的科室進(jìn)行講座、培訓(xùn),責(zé)任人屢教不改者,責(zé)令科室停止其工作,在質(zhì)檢辦進(jìn)行輪轉(zhuǎn),考核合格后方可返回原崗位。完善績(jī)效獎(jiǎng)懲制度,將病歷質(zhì)檢成績(jī)與年終獎(jiǎng)、晉級(jí)晉職掛鉤。
總之,病歷質(zhì)檢工作存在問(wèn)題和矛盾很多。滾球理論認(rèn)為,質(zhì)量如同1 顆球,位于管理系統(tǒng)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的斜坡上,若不加以牽引以及剎車(chē),則立即會(huì)滾下坡[18]。醫(yī)院通過(guò)流程再造,疏理問(wèn)題、解決矛盾。對(duì)于未解決的問(wèn)題,在下一個(gè)PDCA 循環(huán)中加以解決,從而構(gòu)建病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)模式,以不斷完善病歷質(zhì)檢工作。
[1]劉長(zhǎng)偉.醫(yī)院深化醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(12):85-86.
[2]裴艷春.加強(qiáng)病案內(nèi)涵質(zhì)量管理提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)藥管理雜志,2009,17(6):565-566.
[3]韓晨光.談病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理的切入點(diǎn)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(12):848-849.
[4]黃 萍,陳 俐,鄒 郢,等.病案環(huán)節(jié)中質(zhì)量監(jiān)控是提高內(nèi)涵質(zhì)量關(guān)鍵[J].中國(guó)病案,2009,10(1):12-14.
[5]李 雪.強(qiáng)化病歷全程管理 提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量[J].西南軍醫(yī),2005,7(6):71-73.
[6]周啟東,天德茂.加強(qiáng)病案全程質(zhì)控 提高病案質(zhì)量[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(1):27-29.
[7]史小燕,李 睿.病案質(zhì)量培訓(xùn)師提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵之一[J].中國(guó)病案,2010,11(5):33-34.
[8]倫施斯,張 陽(yáng),吳 偉,等.住院醫(yī)師正規(guī)化培訓(xùn)改革效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,2(8):124-127.
[9]中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì),中國(guó)就業(yè)培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)中心.心理咨詢(xún)師(基本理論)[M].北京:民族出版社,2005:137-145.
[10]Watson S.Is job evaluationm making a comeback-or did it never go away[J].Benefits and Compensation International,2005,34(10):7-9.
[11]季 芳,徐 旭.電子病歷質(zhì)檢體系的持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)病案,2014,4(15):22-24.
[12]易利華,黃 培,張永敏,等.我院基于死亡病例加強(qiáng)品質(zhì)管理的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,11(29):844-848.
[13]趙曉華,李 強(qiáng).考核與公示相結(jié)合促進(jìn)病案質(zhì)量提高[J].中國(guó)病案,2004,5(3):22-23.
[14]趙曉華,國(guó)淑鴻,李 強(qiáng),等.提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2007,24(2):186-187.
[15]劉寶軍,孟威宏,王 可,等.“五師服務(wù)臨床”的理念與實(shí)踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2013,4(20):314-315.
[16]謝小燕,羅 勝,楊洪濤,等.充分發(fā)揮專(zhuān)家對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(12):772-773.
[17]王 丹,邢 沫,王鳳玲,等.建立專(zhuān)家評(píng)審制度提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的實(shí)踐[J].中國(guó)病案,2011,12(6):14-15.
[18]馬中立,鄒志康.構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制的基本要素[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(10):737-738.