政策環(huán)境對(duì)赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變的作用研究———基于北京市懷柔區(qū)的調(diào)研

·衛(wèi)生政策倫理·

政策環(huán)境對(duì)赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變的作用研究
———基于北京市懷柔區(qū)的調(diào)研*

董屹, 呂兆豐

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069, 1315817673@qq.com)

摘要〔〕政策環(huán)境對(duì)赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)變有著重要作用。人民公社時(shí)期“政社合一”管理體制的資源支持，“三級(jí)所有，隊(duì)為基礎(chǔ)”集體經(jīng)濟(jì)體制下工分制的運(yùn)作為赤腳醫(yī)生興起與發(fā)展奠定了政策環(huán)境基礎(chǔ)。而以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為基礎(chǔ)的“村民自治”政策環(huán)境改變了人民公社時(shí)期管理、經(jīng)濟(jì)體制和政治文化，推動(dòng)了赤腳醫(yī)生向鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

關(guān)鍵詞〔〕赤腳醫(yī)生；鄉(xiāng)村醫(yī)生；政策環(huán)境；醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍；農(nóng)村衛(wèi)生

基金項(xiàng)目：北京市哲社規(guī)劃辦重點(diǎn)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：14ZHA003)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2013JD01)

通訊作者，E-mail:luzf@ccmu.edu.cn

中圖分類號(hào)〔〕R195〔

收稿日期〔2015-04-07〕

Effect of Policy Circumstance on the Change from Barefoot Doctor to Village Doctor

——A Case Study in Huairou County of Beijing

DONGYi,LYUZhaofeng

(SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,

E-mail: 1315817673@qq.com)

Abstract:Policy circumstance plays a pivotal role in transformation of barefoot doctor to village doctor. The resources support from "regime and economic organization" management system, the workpoint system for income from collective economy and politics culture of serving people under the policy circumstances of the People′s Commune, lay a firm foundation for rise and development of barefoot doctors. However, the village self-governance regime began with Household Contract Responsibility System changed all elements above and ultimately prompt transformation from barefoot doctor to village doctor.

Key words:Barefoot Doctor; Village Doctor; Policy Circumstance; Health Care Team; Rural Health Care

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的不斷深入，鄉(xiāng)村醫(yī)生在政策文件中被多次提及。人們?cè)谧窇浻伤?她)們締造的“中國(guó)模式”成就的同時(shí)，也開(kāi)始關(guān)注赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生的變遷并探討其中緣由。根據(jù)對(duì)“中國(guó)知網(wǎng)”數(shù)據(jù)的不完全統(tǒng)計(jì)，近20年來(lái)，學(xué)界發(fā)表有關(guān)“赤腳醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生”的論文和期刊文章累計(jì)達(dá)2萬(wàn)余篇。值得注意的是，這些期刊文章中多是對(duì)赤腳醫(yī)生的回顧性研究與鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的調(diào)查，也有對(duì)其背后社會(huì)文化的分析研究，但現(xiàn)有文獻(xiàn)較少甚至并未探討有關(guān)政策環(huán)境對(duì)赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變的作用。政策環(huán)境是影響政策存在和變化的各種因素的集合，包含體制或制度、經(jīng)濟(jì)狀況和文化等方面，[1]而赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)變也深受其所處的政策環(huán)境的影響。基于此，筆者在查閱史料與有關(guān)政策文件的基礎(chǔ)上，以北京市懷柔區(qū)(2002年前為懷柔縣)作為考察對(duì)象，對(duì)在人民公社和“村民自治”兩種不同政策環(huán)境對(duì)赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生變遷的作用進(jìn)行個(gè)案研究。

1赤腳醫(yī)生的誕生與發(fā)展源于人民公社時(shí)期的政策環(huán)境

建國(guó)初期，聯(lián)合診所是為廣大農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，同時(shí)區(qū)衛(wèi)生所、農(nóng)業(yè)社保健站、個(gè)體行醫(yī)者以及國(guó)家巡回醫(yī)療隊(duì)也是重要補(bǔ)充，但這些醫(yī)療衛(wèi)生組織或辦醫(yī)形式的影響大多滯留在了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)區(qū)域內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的農(nóng)民并未實(shí)際受益，原衛(wèi)生部在《關(guān)于加強(qiáng)基層衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)的指示》中也承認(rèn)基層衛(wèi)生組織的問(wèn)題一直未能解決。究其原因，主要由于體制運(yùn)轉(zhuǎn)并未找到使醫(yī)療資源長(zhǎng)久駐留于最底層鄉(xiāng)村的辦法。[2]然而，隨著1958年8月《中共中央關(guān)于在農(nóng)村建立人民公社問(wèn)題的決議》的發(fā)布，人民公社制度在全國(guó)范圍內(nèi)推行，懷柔縣13個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))也于同年9月合并成為5個(gè)人民公社，全面實(shí)現(xiàn)了人民公社化。這一時(shí)期的政策環(huán)境為后來(lái)赤腳醫(yī)生隊(duì)伍的興起與發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)。

1.1“政社合一”的管理體制為赤腳醫(yī)生提供資源支持

公社下設(shè)生產(chǎn)大隊(duì)，生產(chǎn)大隊(duì)下設(shè)生產(chǎn)隊(duì)的“政社合一”管理體制使下級(jí)單位的人、財(cái)、物等生產(chǎn)資料(源)由上級(jí)單位統(tǒng)一調(diào)配，進(jìn)而為赤腳醫(yī)生隊(duì)伍的興起與發(fā)展提供了資源支持。

主要體現(xiàn)在：第一，公益金支持人員培養(yǎng)。生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)置的公益基金解決了赤腳醫(yī)生培養(yǎng)所需的經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。1965年10月，懷柔縣人民委員會(huì)在批轉(zhuǎn)縣衛(wèi)生局《關(guān)于舉辦半農(nóng)辦醫(yī)班的請(qǐng)示報(bào)告》中就明確提出“國(guó)家只發(fā)給教材(課本)和每人每月2元取暖辦公費(fèi)，其他一切經(jīng)費(fèi)由公社自籌。生產(chǎn)大隊(duì)從公益金中對(duì)集體起伙的學(xué)生給予適當(dāng)補(bǔ)助”?？梢?jiàn)，“政社合一”管理體制下的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)促成了該項(xiàng)政策的出臺(tái)，并為赤腳醫(yī)生培養(yǎng)的連續(xù)性提供了保障，進(jìn)而達(dá)成了原衛(wèi)生部在《關(guān)于發(fā)布<農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)>的通知》中“一個(gè)大隊(duì)的赤腳醫(yī)生人數(shù)不得少于兩人”的要求。

第二，力所能及的物資與土地支持。公社和生產(chǎn)大隊(duì)為建立村衛(wèi)生室準(zhǔn)備房屋，購(gòu)置相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備、器械以及藥物，為赤腳醫(yī)生的執(zhí)業(yè)創(chuàng)造了條件。同時(shí)，為鼓勵(lì)赤腳醫(yī)生積極種植、自制中草藥，公社和大隊(duì)為此專門開(kāi)辟土地。

1.2“三級(jí)所有，隊(duì)為基礎(chǔ)”經(jīng)濟(jì)體制下的工分制度為赤腳醫(yī)生提供待遇保障

工分制度是在人民公社“三級(jí)所有，隊(duì)為基礎(chǔ)”集體經(jīng)濟(jì)體制下生產(chǎn)與分配方式之間的紐帶。它不僅改變了原有以血緣和倫理道義為前提、不計(jì)算各個(gè)成員的生產(chǎn)貢獻(xiàn)與收益劃分的傳統(tǒng)生產(chǎn)與分配方式，也解決了赤腳醫(yī)生隊(duì)伍的待遇問(wèn)題。在懷柔縣衛(wèi)生局《關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告》中明確，赤腳醫(yī)生在工作期間不僅有每日13分(女性赤腳醫(yī)生8-10分)的工分，其培訓(xùn)(養(yǎng))學(xué)習(xí)時(shí)間可轉(zhuǎn)化為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)時(shí)間以獲得適當(dāng)?shù)墓し盅a(bǔ)助，進(jìn)而換取糧食和錢物。工分計(jì)酬的最大優(yōu)勢(shì)就是它使赤腳醫(yī)生可以把更多精力投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與能力提高上，使他們無(wú)需擔(dān)心生計(jì)與發(fā)展問(wèn)題。[3]

2“村民自治”時(shí)期政策環(huán)境使赤腳醫(yī)生向鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變

1978年，黨的十一屆三中全會(huì)勝利召開(kāi)，這個(gè)在中國(guó)歷史上具有劃時(shí)代意義的會(huì)議，開(kāi)啟了中國(guó)改革開(kāi)放的歷史進(jìn)程。以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為起點(diǎn)的改革撬動(dòng)了人民公社“三級(jí)所有，隊(duì)為基礎(chǔ)”的經(jīng)濟(jì)體制基礎(chǔ)，同時(shí)引發(fā)了“村民自治”治理模式的變革。1982年1月，在中共中央批轉(zhuǎn)《全國(guó)農(nóng)村工作會(huì)議紀(jì)要》中，決定以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為基礎(chǔ)、統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營(yíng)體制取代人民公社時(shí)期的集體經(jīng)濟(jì)；同年12月，新頒布的《中華人民共和國(guó)憲法》明確了在村一級(jí)實(shí)行“村民自治”，生產(chǎn)大隊(duì)更名為村民自治委員會(huì)。這標(biāo)志著人民公社時(shí)期的結(jié)束，而村落管理體制、經(jīng)濟(jì)體制和文化的政策環(huán)境變化也促使赤腳醫(yī)生向鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變。

2.1“村民自治”后村委會(huì)不再提供資源支持

“村民自治”改變了人民公社時(shí)期“政社合一”的管理體制，導(dǎo)致赤腳醫(yī)生失去資源支持。實(shí)行“村民自治”后，集體經(jīng)濟(jì)不復(fù)存在，村委會(huì)也不能再為赤腳醫(yī)生提供力所能及的經(jīng)濟(jì)支撐。隨著聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推進(jìn)，赤腳醫(yī)生原有用于種植中草藥的土地被承包耕種，村衛(wèi)生室房屋也被承包外租以作他用。究其原因，主要有兩個(gè)方面。首先，生產(chǎn)大隊(duì)原有管理與支配各項(xiàng)生產(chǎn)資料的權(quán)力職能不復(fù)存在，難以調(diào)配赤腳醫(yī)生執(zhí)業(yè)與維持生計(jì)所需的各項(xiàng)資源。其次，人民公社時(shí)期生產(chǎn)大隊(duì)干部可以得到工分補(bǔ)貼，可以不參加或少參加生產(chǎn)勞動(dòng)。但家庭聯(lián)產(chǎn)承包使他們同樣需要經(jīng)營(yíng)自己的責(zé)任田，導(dǎo)致他們對(duì)村中公共事務(wù)的管理與支持失去積極性。[4]

2.2集體經(jīng)濟(jì)解體使赤腳醫(yī)生“獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧”

1983年7月，懷柔縣確定家庭承包責(zé)任制是全縣農(nóng)村責(zé)任制的基本形式。[5]它的推行使人民公社“三級(jí)所有、隊(duì)為基礎(chǔ)”的集體經(jīng)濟(jì)體制趨于瓦解，赤腳醫(yī)生開(kāi)始“獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧”。

第一，經(jīng)濟(jì)核算單位的變化使工分制度無(wú)法維持。可以說(shuō)，工分制度是在生產(chǎn)勞動(dòng)集體化的人民公社制度下用以計(jì)算農(nóng)民之間經(jīng)營(yíng)能力(尤其是非農(nóng)經(jīng)營(yíng)能力)差別并衡量由此產(chǎn)生的收益多寡[3]的經(jīng)濟(jì)工具。然而，在“生產(chǎn)大隊(duì)為基本核算單位”被家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制“以農(nóng)戶為基本核算單位”代替后，農(nóng)民通過(guò)個(gè)體承包經(jīng)營(yíng)可直接獲得糧食或經(jīng)濟(jì)收入，工分用以計(jì)算勞動(dòng)者對(duì)集體生產(chǎn)投入的功能不復(fù)存在。而且，“三級(jí)所有、隊(duì)為基礎(chǔ)”的集體經(jīng)濟(jì)體制解體也使生產(chǎn)大隊(duì)失去集中分配資源的權(quán)力，無(wú)法依據(jù)工分為赤腳醫(yī)生發(fā)放糧食或錢物。

第二，集體經(jīng)濟(jì)解體使村衛(wèi)生室運(yùn)行陷入困境。懷柔縣早在1959年《公社衛(wèi)生院、衛(wèi)生所的任務(wù)》中曾強(qiáng)調(diào)“農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不應(yīng)強(qiáng)調(diào)自負(fù)盈虧、自給自足”。然而，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制使集體經(jīng)濟(jì)解體，原有籌集資源(金)的途徑不復(fù)存在，村委會(huì)因此再無(wú)力承擔(dān)村衛(wèi)生室運(yùn)行所需費(fèi)用及赤腳醫(yī)生待遇。對(duì)此，原衛(wèi)生部在1985年4月《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告的通知》中提出：村一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置實(shí)行多種形式辦醫(yī)，可以由集體經(jīng)濟(jì)組織辦，也可以承包給鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員集體辦；可以扶持鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生員自己辦。懷柔縣衛(wèi)生局也隨后在《關(guān)于改革村衛(wèi)生室管理體制的報(bào)告》中提出“提倡鄉(xiāng)村醫(yī)生(衛(wèi)生員)個(gè)人承包或聯(lián)合承包村衛(wèi)生室(衛(wèi)生所)。各衛(wèi)生室(衛(wèi)生所)在鄉(xiāng)、村集資勞務(wù)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，實(shí)行‘獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧’。” 現(xiàn)實(shí)中，村委會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室除水電和取暖費(fèi)用給予一定支持外未有進(jìn)一步舉措。原北京市衛(wèi)生局曾在《關(guān)于再次請(qǐng)求合理解決赤腳醫(yī)生報(bào)酬的報(bào)告》中反映：“生產(chǎn)水平差的給不了(赤腳醫(yī)生報(bào)酬)，生產(chǎn)水平較好的不愿給。” 赤腳醫(yī)生不僅要自己出資承包衛(wèi)生室以維持其正常運(yùn)作，還需自行解決收入問(wèn)題。

2.3鄉(xiāng)村醫(yī)生名稱的誕生

1985年1月，原衛(wèi)生部時(shí)任副部長(zhǎng)陳敏章在全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議上提出：衛(wèi)生部決定不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱。今后，凡經(jīng)過(guò)考試考核已達(dá)到相當(dāng)于醫(yī)士水平的，稱為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”?！俺嗄_醫(yī)生”這一名稱的政治文化色彩是其變更為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的重要因素，[6]即為去掉這一稱謂上的極“左”痕跡，并使其專業(yè)化利于在技術(shù)上提高，[7]原衛(wèi)生部才決定使用“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這一新的名稱代替“赤腳醫(yī)生”，此后取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的村級(jí)衛(wèi)生人員統(tǒng)一頒發(fā)《鄉(xiāng)村醫(yī)生證書》，懷柔縣在1979年經(jīng)由衛(wèi)生局組織考試，701名赤腳醫(yī)生中的434人取得了《鄉(xiāng)村醫(yī)生證書》。

自1968年赤腳醫(yī)生誕生，到1985年更名為鄉(xiāng)村醫(yī)生，有一定的歷史必然性，也是有利于其進(jìn)一步發(fā)展的，赤腳醫(yī)生為改變中國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥面貌所建立的歷史功績(jī)也將為世人銘記。2015年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，在肯定鄉(xiāng)村醫(yī)生重要作用的同時(shí)，提出了具體改革舉措，為這支隊(duì)伍的發(fā)展奠定了政策基石。

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〔修回日期2015-05-10〕

〔編輯商丹〕