合并高脂血癥或糖尿病的突發(fā)性耳聾患者的治療及轉(zhuǎn)歸

合并高脂血癥或糖尿病的突發(fā)性耳聾患者的治療及轉(zhuǎn)歸

李郁明1劉敏莊惠文吳旋

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院，廣東廣州510080)

摘要〔〕目的探討單純突發(fā)性耳聾(SSNL)患者與合并高脂血癥或糖尿病(DM)的SSNL患者診療特點并觀察療效。方法將69例(70耳)SSNL患者分成合并高脂血癥組30例(30耳)，DM組20例(20耳)，普通組19例(20耳)，比較三組患者對癥治療和常規(guī)治療后的效果。結(jié)果本組SSNL患者的總有效率為71.43%(50/70)。合并高脂血癥組、合并DM組及普通組的治療有效率分別為83.33%(25/30)、80.00%(16/20)、45.00%(9/20)，合并高脂血癥組與普通組之間的治療有效率差異顯著(P<0.05)；DM組與普通組之間的治療有效率差異顯著(P<0.05)；高脂血癥組與DM組之間的治療有效率無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論與普通組比較，合并高脂血癥組和合并DM組的SSNL患者的治療有效率較高。

關(guān)鍵詞〔〕突發(fā)性耳聾；高脂血癥；糖尿病

中圖分類號〔〕R76〔

通訊作者：劉敏(1966-)，女，博士，主要從事聽力學(xué)與耳科學(xué)臨床研究。

1現(xiàn)在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作

第一作者：李郁明(1979-)，男，碩士，主要從事耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。

突發(fā)性耳聾(SSNL)發(fā)病病因及發(fā)病機制尚未完全明確，如果診斷治療不及時或不適當(dāng)，易造成永久性耳聾。目前治療方法多推薦激素治療、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)和抗病毒等多種方法〔1〕,但療效不一，差異較大。本文回顧性合并高脂血癥或糖尿病(DM)的SSNL患者個體化治療的臨床資料，并與不伴有這兩種疾病因素的單純SSNL患者的療效進行比較分析。

1資料與方法

1.1研究對象2013年7～12月在我院治療的SSNL患者中甄選出符合以下條件的患者69例(70耳)，其中男30例(30耳)，女39例(40耳)，年齡19～70歲，中位年齡51歲。從起病到入院時間1～10 d，中位時間5.0 d。入院時0.5～4 kHz平均聽力閾值為29～113 dB HL，平均(66.7±22.7)dB HL。住院時間4～17 d，中位時間10 d。所有病例均無伴發(fā)眩暈癥狀者，并經(jīng)相應(yīng)影像學(xué)檢查排除聽神經(jīng)瘤。

1.2入選及排除標準入選標準：①符合2005年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會制訂的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》中的標準〔2〕；②高脂血癥為靜脈空腹的血清總膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L〔3〕；③DM診斷：有DM史正在治療者，或本次住院診斷者〔空腹血糖>7.1 mmol/L和(或)隨機血糖>11.1 mmol/L〕。

1.3分組及治療方案69例(70耳)患者分為高脂血癥組、DM組和普通組。治療方案：①全部患者均使用貝前列地爾10 μg加入生理鹽水100 ml，1次/d靜脈滴注，應(yīng)用12 d； ②所有重度或極重度聾患者均使用巴曲酶5 U加入生理鹽水100 ml靜滴，分別在住院第2、5、8天使用3次；所有中度或中重度聾患者均使用纖溶酶凍干粉200 U加入生理鹽水100 ml靜滴，1次/d連續(xù)使用5 d后停用3 d，復(fù)查出、凝血常規(guī)，如結(jié)果正常時再繼續(xù)使用5 d；③激素：高脂血癥組和普通組病例均予甲潑尼龍1 mg/kg加入生理鹽水100 ml靜滴，1次/d，早晨8點應(yīng)用，3 d減半量，減至15 mg及以下劑量時改為等量潑尼松片口服，每3 d減半量后停用；DM組不全身應(yīng)用激素；④高壓氧治療：全部入選患者均無高壓氧治療禁忌證，入院后第2或第3天開始進行高壓氧治療，維持7～10 d；⑤口服藥物：倍他司汀12 mg，3次/d；法莫替汀20 mg，2次/d；低鹽低脂飲食，高脂血癥組患者給予阿托伐他汀10 mg，1次/d或口服辛伐他汀10 mg，1次/d，1個月后復(fù)查血脂，并請內(nèi)分泌科會診治療；⑥飲食：DM組和高脂血癥組均給予相應(yīng)低鹽低脂飲食控制，DM組患者使用相應(yīng)藥物控制血糖，控制目標為空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。

1.4檢查方法所有患者均進行純音測聽、聲阻抗、聽性腦干誘發(fā)電位(ABR)和耳蝸電圖(EcochG)等聽力學(xué)檢查，所有患者均進行CT或內(nèi)耳磁共振成像(MRI)檢查排除聽神經(jīng)瘤。

純音聽閾檢查：采用Madsen 922型聽力計(丹麥)在隔聲室內(nèi)進行檢測，共測試0.25、0.5、1、2、4、8 kHz等6個頻率的閾值，取0.5、1、2和4 kHz氣導(dǎo)閾值的平均值為療效評定值。所有病例在入院當(dāng)天、治療后第5、9天及出院時復(fù)查，以最后一次復(fù)查結(jié)果作為臨床療效評定依據(jù)。

聲導(dǎo)抗檢查：采用GSI TYMPStar 中耳分析儀(美國)，探測音226 Hz，測試指標有鼓室導(dǎo)抗圖、咽鼓管壓力測定和鐙骨肌反射閾，測試目的為排除鼓室積液和聽骨鏈異常的病例。

ABR和耳蝸電圖檢查：測試在隔聲屏蔽室內(nèi)進行，采用Smart-EP誘發(fā)電位儀(美國)，ABR檢查時記錄電極置于前額正中發(fā)際處，耳蝸電圖檢查時銀球電極放置于鼓膜后下方，參考電極均置于同側(cè)耳垂，額部眉間處或?qū)?cè)耳垂接地，極間電阻<3 kΩ，濾波30～3 000 Hz，掃描時間10 ms，疊加次數(shù)1 024次，刺激聲為脈寬0.1 ms交替短聲，刺激速率19.1/s，使用插入式耳機，ABR閾值結(jié)果判定取可辨別出Ⅴ波的最小刺激聲強度，SP和AP幅度的測量以起始基線為標準，以μV為單位。

1.5療效制定標準根據(jù)純音測聽結(jié)果進行療效判定，治愈：250 Hz～4 kHz各頻率聽閾恢復(fù)至正常，或恢復(fù)至健耳水平；顯效：上述頻率平均聽閾閾高30 dB以上；有效：上述頻率平均聽閾提高15～30 dB；無效：上述頻率平均聽閾提高15 dB以下〔2〕。本文將治愈、顯效和有效歸為總有效。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件行t/χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1三組入院時聽力情況高脂血癥組入院時聽力(66.95±25.10)dB HL，DM組(72.23±14.81)dB HL，普通組(60.84±20.05)dB HL。三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2三組療效比較69例SSNL患者總有效率為71.42(50/70)高脂血癥組、DM組和普通組的有效率分別為83.33%(25/30)、80.00%(16/20)、45.00%(9/20)；其中高脂血癥組治愈8耳，顯效3耳，有效14耳，無效5耳；DM組治愈5耳；DM組治愈5組，顯效1耳，有效10耳，無效4耳；普通組治愈3耳，顯效4耳，有效2耳，無效11耳。高脂血癥組與普通組比較差異顯著(P<0.05)；DM組與普通組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高脂血癥組與DM組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

SSNL是常見的內(nèi)耳疾病，病因不明，其發(fā)病機制目前認為可能與血液流變學(xué)改變、血管栓塞、出血、感染或(和)免疫等因素有關(guān)。多位學(xué)者都認為螺旋動脈或血管微循環(huán)障礙，微血栓的形成，血流淤滯等可引起組織缺氧、水腫、血管內(nèi)膜腫脹，繼而可能引起螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸神經(jīng)元及毛細胞的供血障礙、營養(yǎng)缺乏，致神經(jīng)萎縮、變性是造成SSNL的主要原因〔4〕。

高脂血癥主要指TC、TG和低密度脂蛋白(LDL)增高，這三種成分在SSNL發(fā)生的作用和機制可能有以下幾點：(1)已知TC增高的危險性主要在于其致粥樣硬化作用，這其中也包含對外周動脈影響；而高TG能使LDL顆粒變小、密度增大，導(dǎo)致其更易于被氧化，具有更強的致粥樣硬化作用；血TG異常增高還常伴有血漿纖溶酶原活化抑制劑(PAI)-1濃度增高，從而導(dǎo)致纖溶活性降低和粥樣血栓過程的發(fā)生發(fā)展〔5〕。(2)Norata等〔6〕認為，血管內(nèi)皮功能紊亂與TC和TG的水平升高有關(guān)，而已知TG和TC均為中性脂肪，異常增高時可致血管內(nèi)皮功能紊亂，繼而通過誘導(dǎo)早期炎癥狀態(tài)和血栓形成的狀態(tài)導(dǎo)致內(nèi)耳微血管堵塞內(nèi)耳缺血，最終發(fā)生SSNL；(3)Marcucci等〔7〕發(fā)現(xiàn)高TC血癥、高同型半胱氨酸血癥和PAI-1水平升高與SSNL相關(guān)，因此建議對于有高脂血癥的SSNL患者，需要盡早進行改善纖溶活性治療。本研究說明盡早干預(yù)這些病理狀態(tài)是提高治療療效的關(guān)鍵。

DM是一種代謝病，高血糖與微血管病的關(guān)系已被流行病學(xué)研究及DCCT和UKPDS臨床試驗確定。(1)目前已知DM患者中常見的胰島素抵抗現(xiàn)象可引起凝血和纖溶狀態(tài)的失衡，出現(xiàn)高凝狀態(tài)：由于纖維蛋白原、PAI-1水平明顯增加，一旦體內(nèi)發(fā)生血液凝固，患者不能正常啟動纖溶過程，極易造成血栓的形成。胰島素抵抗與高胰島素血癥時胰島素和胰島素原可使PAI-1水平增高。纖維蛋白原和PAI-1可共同導(dǎo)致高凝狀態(tài)，促進心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，這符合SSNL的發(fā)生機制。(2)高血糖使組織和血液中蛋白質(zhì)發(fā)生非酶糖化，后者易附著于血管壁，也易穿過血管基底膜，而且血管內(nèi)皮系統(tǒng)的糖化也使其本身對糖化白蛋白的攝取增加，導(dǎo)致血管彈性降低和張力增高，并能誘導(dǎo)血小板活化啟動凝血過程，增加血栓形成的風(fēng)險〔8〕。因此對于血糖異常增高的患者需要進行積極的藥物治療控制血糖水平，進而使血液高凝狀態(tài)漸漸恢復(fù)至正常。DM患者的脂肪代謝紊亂引起的微血管病變是DM患者內(nèi)耳損害的主要原因。張桂茹等〔9〕認為，DM引起的脂質(zhì)代謝紊亂也可使脂滴沉積在毛細胞內(nèi)，引起聽力下降。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)DM患者早期出現(xiàn)亞臨床的末梢器官微小損害及聽覺中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙〔10〕。

在SSNL的治療上，目前廣大學(xué)者普遍認可的是糖皮質(zhì)激素的效果。糖皮質(zhì)激素是一類由腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體類抗炎藥物，激素可起到減輕局部炎癥滲出和水腫及解除血管痙攣等非特異性作用，有利于SSNL的治療。有研究〔11〕表明，類固醇激素的受體廣泛分布于內(nèi)耳，其中分布于耳蝸的受體多于前庭，到達內(nèi)耳的類固醇激素與受體結(jié)合后，不但可以減輕內(nèi)耳炎癥，還能增加耳蝸的血流量向，使基底膜上的Corti器缺血缺氧狀態(tài)得到改善。

另外，動物研究證實藥物可以經(jīng)過圓窗進入耳蝸〔12〕。這是經(jīng)鼓室給藥治療內(nèi)耳疾病有效性的理論基礎(chǔ)，糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射作為SSNL的挽救性治療措施的報道近年來逐漸增多〔13〕。Pames等〔14〕通過動物實驗證實，無論口服、靜脈還是鼓室給藥(氫化可的松、地塞米松和甲基潑尼松龍)，均可通過血-迷路屏障進入外淋巴及內(nèi)淋巴。因此，在DM患者，不能全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，可考慮行鼓室注射糖皮質(zhì)激素，本組病例中鼓室注射甲潑尼龍的DM組療效明確。

前列地爾(凱時)具有增加血液流動性、增加局部缺血組織對氧和葡萄糖的利用，恢復(fù)正常新陳代謝、改善微循環(huán)等作用。東菱迪芙是一種單成分溶血栓、改善微循環(huán)藥物，主要成分為精氨酸酶和水解蛋白酶，能有效降低纖維蛋白原濃度，降低血漿和血液黏度，阻止紅細胞凝集，解除小血管痙攣，抑制血栓形成；還可降低由于內(nèi)皮細胞損傷引起的毛細血管通透性增高現(xiàn)象，減輕或消除水腫，加快血流速度，改善局部供氧狀況，從而使內(nèi)耳組織細胞的缺血、缺氧及代謝紊亂狀態(tài)得到改善，保護耳蝸毛細胞，使聽覺功能得到恢復(fù)。敏使朗也有改善內(nèi)耳循環(huán)障礙，增加耳蝸血流量的作用。以上三種藥物對SSNL的治療效果也得到廣大學(xué)者的肯定。

對于合并DM和高脂血癥的SSNL患者，控制總熱卡量、減低脂肪攝入的飲食控制也需立即進行：對于25 kg/m2≤體重指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2者，給予每日1 200 kCal(5 021 kJ)低熱量飲食，以使體重控制在合適范圍。高壓氧治療SSNL的機制主要為：迅速糾正內(nèi)耳的缺氧狀態(tài)，改善內(nèi)耳的微循環(huán)，減輕缺血-再灌注和自由基對耳蝸的損傷，減輕免疫反應(yīng)對內(nèi)耳的傷害，減輕內(nèi)耳的水腫，從而對SSNL起到一定的治療作用〔15〕。本文認為，高壓氧治療前后需經(jīng)常評估患者的咽鼓管功能及檢查鼓膜情況，如果患者咽鼓管不通暢或出現(xiàn)鼓膜、鼓室充血或積液等情況，應(yīng)及時停用高壓氧。

對于SSNL的治療，除了早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，關(guān)鍵是根據(jù)其影響因素選擇個體化的治療方案，高脂血癥合并SSNL者需早期予調(diào)脂治療，DM合并SSNL者嚴格控制血糖水平，避免高血糖對血管、神經(jīng)及脂質(zhì)的影響，有病毒感染史者加用抗病毒藥物治療等。本組全部病例的短期療效與王英歌等〔16〕報道的結(jié)果相當(dāng)。

本研究的不足在于病例樣本量仍較少；隨訪時間未足夠長，未能隨訪到血糖和血脂控制良好和控制不佳患者的情況；希望能在今后的研究中彌補上述不足，做進一步的前瞻性臨床研究，以更好地服務(wù)廣大SSNL患者。

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〔2014-02-06修回〕

(編輯袁左鳴)