2015年美國疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))
——性侵犯/虐待受害者性傳播疾病的診斷和治療指南

樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)

2015年美國疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))
——性侵犯/虐待受害者性傳播疾病的診斷和治療指南

樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)

性侵犯;性傳播疾病;診斷;治療;暴露后預(yù)防

樊尚榮，張?zhí)鹛?編譯)．2015年美國疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))——性侵犯/虐待受害者性傳播疾病的診斷和治療指南［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(29):3516－3518．［www.chinagp.net］

Fan SR，Zhang TT．CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of sexual assault and abuse and STDs［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3516－3518．

1 成人和青少年

本指南僅針對性侵犯/虐待受害者性傳播疾病(STD)的發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、治療及治療指征。有關(guān)性侵犯/虐待調(diào)查、收集非微生物學標本等法醫(yī)檔案及對有妊娠可能或生理/心理創(chuàng)傷處理等不在本指南范圍。為使受害者遠期創(chuàng)傷最小化，必須由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師對受害者進行檢查操作。為診斷STD而獲得生殖道標本或其他標本前必須征得受害者同意。滴蟲病、細菌性陰道病、淋病和沙眼衣原體(CT)感染是受害者最常見的感染，但受害者存在這些感染未必就是在性侵犯/虐待過程中獲得的。女性CT和淋病奈瑟菌(NG)感染可引起上行性感染。受害者在性侵犯/虐待后注射乙型肝炎病毒(HBV)疫苗可預(yù)防感染乙肝。女性受害者也有感染人乳頭瘤病毒(HPV)的風險，推薦26歲以上女性接種HPV疫苗。需評估育齡女性受害者是否妊娠。

1.1 性傳播疾病評估

1.1.1 初次檢查包括以下內(nèi)容:(1)采用核酸擴增試驗(NAATs)檢測CT和NG。(2)采用尿道或陰道拭子濕涂片顯微鏡檢查、培養(yǎng)或床旁檢測滴蟲病和外陰陰道假絲酵母菌病。(3)采血快速評估HIV感染、HBV感染和梅毒。檢查這些項目前須征得受害者同意。

1.1.2 隨訪檢查初次檢查后，隨訪檢查有以下價值: (1)檢測出性侵犯/虐待時或性侵犯/虐待后出現(xiàn)的新感染;(2)如有指征，注射HBV疫苗;(3)完成咨詢和治療其他STD;(4)如有治療，監(jiān)測預(yù)防性藥物治療的不良反應(yīng)及遠期效果。如已進行過初次檢查，應(yīng)在1周內(nèi)行隨訪檢查，以保證在出現(xiàn)陽性檢查結(jié)果時能及時與受害者討論和治療。如果初次檢查陰性但未進行治療，應(yīng)在受到性侵犯/虐待后1～2周內(nèi)復(fù)查STD。性侵犯/虐待所致感染，其微生物量可能不多，有時在初次檢查時未被檢出;除已進行預(yù)防性治療且治愈者不能檢出外，部分可在隨訪檢查時檢出。如已治療，只要受害者有癥狀，就應(yīng)該進行再次檢測，在1～2個月后的后續(xù)隨訪中應(yīng)該重新評估生殖器疣等情況。對已經(jīng)診斷存在其他STD的受害者更應(yīng)該仔細檢查。如受害者梅毒、HIV初次血清學測試陰性或不能排除感染，且已治療，在受害者出現(xiàn)癥狀時應(yīng)復(fù)查。如未預(yù)防性治療，應(yīng)在1周內(nèi)隨訪檢查，保證在出現(xiàn)陽性測試結(jié)果時能及時與受害者討論和治療。如受害者梅毒、HIV初次血清學檢查陰性但不能排除感染，應(yīng)分別在6周、3個月、6個月后進行復(fù)查。在首次檢查和隨訪檢查中，應(yīng)咨詢患者: (1)STD相關(guān)癥狀，如出現(xiàn)相關(guān)癥狀則立即行相關(guān)檢查;(2)完成STD預(yù)防性治療前避免性生活。

1.2 治療因性侵犯/虐待受害者隨訪依從性很差，提倡對性侵犯受害者進行常規(guī)預(yù)防性治療。包括:(1)如果攻擊者HBV狀態(tài)未知或者受害者之前未接種過HBV疫苗，在受侵犯之后應(yīng)進行HBV疫苗接種，無需接種HBV免疫球蛋白。如果已知攻擊者HBV表面抗原陽性，未接種過疫苗的受害者應(yīng)該接種HBV疫苗和HBV免疫球蛋白。對既往未接種疫苗的受害者，于初次檢查時接種疫苗，并分別于第1次接種后1～2個月和4～6個月再次隨訪接種HBV疫苗。(2)CT、NG感染和滴蟲病按經(jīng)驗性抗微生物方案治療。(3)對可能導(dǎo)致妊娠的受害者采取緊急避孕措施。(4)推薦對9～26歲女性受害者和9～21歲男性受害者接種HPV疫苗。對未接種HPV疫苗或未完全接種疫苗的男男性行為者，推薦對26歲以上者接種HPV疫苗，在性侵犯/虐待受害者首次檢查時給予HPV疫苗接種。后續(xù)接種在首次接種后1～2個月和6個月。(5)暴露后預(yù)防性治療(PEP)根據(jù)風險推薦個體化方案。PEP包括:頭孢曲松鈉250 mg，肌肉注射，單劑量;加阿奇霉素1 g，口服，單劑量;加甲硝唑2 g，口服，單劑量;或加替硝唑2 g，口服，單劑量。

1.3 性侵犯72 h內(nèi)的評估包括:(1)評價攻擊者HIV感染風險，檢測HIV。(2)評估受害者是否需要行PEP。(3)如考慮進行PEP，應(yīng)與相關(guān)專家討論治療方案。(4)如受害者存在HIV感染風險，討論抗HIV預(yù)防性治療的利弊。(5)如受害者接受抗HIV預(yù)防性治療，應(yīng)提供足夠藥物，持續(xù)治療至隨訪期結(jié)束;于初次評價后3～7 d對其重新評估，評價藥物耐受性。(6)如開始行PEP，在治療前檢查血常規(guī)和血生化，但首次PEP無需等待化驗結(jié)果。(7)初次評估包括HIV抗體檢測;并分別于6周、3個月、6個月后復(fù)查。如提供非職業(yè)性HIV暴露后預(yù)防(nPEP)，應(yīng)該與患者討論以下事項:(1)未證實nPEP的價值和抗HIV治療的毒性;(2)定期隨訪的重要性;(3)依從推薦劑量的好處;(4)盡早開始行PEP的必要性，如在受侵犯后即刻或72 h內(nèi)開始nPEP。越早開始nPEP效果越好。應(yīng)強調(diào)nPEP對成人和兒童均有很好的耐受性，嚴重不良反應(yīng)罕見。

2 兒童

本指南僅針對兒童性侵犯/虐待受害者STD的發(fā)現(xiàn)和治療。受害兒童的心理治療和法律問題不在本指南范圍內(nèi)。非新生兒期發(fā)現(xiàn)兒童STD強烈提示存在性侵犯/虐待。這種兒童STD發(fā)現(xiàn)的意義在于通過檢測病原體發(fā)現(xiàn)兒童性侵犯/虐待的可能證據(jù)。后天性淋病、梅毒、CT感染及非輸血、非圍生期HIV感染均提示存在性侵犯/虐待。3歲及以上兒童CT感染提示性侵犯/虐待，3歲以下兒童不大可能由圍生期獲得的CT感染也常提示存在性侵犯/虐待。診斷為滴蟲病、生殖器皰疹、肛門及生殖器疣時應(yīng)懷疑性侵犯/虐待。對可能通過性傳播感染兒童性侵犯/虐待的調(diào)查應(yīng)由接受過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生完成。對性侵犯/虐待兒童所檢測到的病原體不同，其在確定兒童性侵犯/虐待中的價值不同，淋病、梅毒、CT和HIV感染對性侵犯/虐待有診斷價值，滴蟲病需高度懷疑性侵犯/虐待，生殖器疣和皰疹需懷疑性侵犯/虐待，細菌性陰道病的意義尚未確定。除細菌性陰道病外，發(fā)現(xiàn)以上提及的病原體均應(yīng)報告。通常情況下，新生兒期以后發(fā)現(xiàn)的性傳播感染，均可作為性侵犯/虐待的證據(jù)。但存在例外，有些幼兒生殖器感染如陰道毛滴蟲或直腸/生殖器CT感染可能是圍生期獲得感染的結(jié)果，在CT感染案例中有發(fā)現(xiàn)感染持續(xù)2～3年者。一些受性侵犯/虐待兒童可出現(xiàn)生殖器疣。單獨存在的細菌性陰道病在性侵犯/虐待診斷中的意義較小。另外，兒童中HBV感染也可能由家庭成員感染所致。如果不能證明STD是經(jīng)過非性接觸傳播感染，均應(yīng)考慮性侵犯/虐待可能。

2.1 STD評估檢查受性侵犯/虐待兒童時應(yīng)遵循疼痛和創(chuàng)傷最小化原則。檢查和收集青春期前兒童陰道標本可引起不適，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作以避免對兒童造成生理和心理創(chuàng)傷。為評估STD，在獲得受性侵犯/虐待兒童生殖道或其他標本前須先征得其同意。STD在受性侵犯/虐待青春期前兒童中并不常見，不推薦常規(guī)檢測所有病原體。那些診斷為STD的兒童，應(yīng)篩查所有STD。以下兒童存在STD高風險，為檢查STD的明顯指征:(1)無性侵犯/虐待可疑，但有STD癥狀或體征。(2)攻擊者患STD或存在STD高風險，如有多個性伴或既往有STD史。(3)被陌生人性侵犯/虐待的兒童。(4)家庭中其他兒童/成人或兒童直接接觸者存在STD。(5)受性侵犯/虐待者或家屬要求檢查。(6)生殖道、口腔或肛門有精液或存在射精證據(jù)。

2.2 初次隨訪檢查首次隨訪，須檢查以下項目:(1)單純皰疹病毒。視診生殖道、肛周和口腔部位，觀察相應(yīng)部位分泌物、氣味、流血、刺激、疣和潰瘍病變情況。兒童STD臨床表現(xiàn)與成人不同。例如，單純皰疹病毒感染可能不出現(xiàn)典型水皰病變。單純皰疹病毒感染可提示性侵犯，標本應(yīng)取自有水皰或潰瘍的生殖道或肛周部位。(2)NG培養(yǎng)。從男童/女童咽和肛門、女童陰道、男童尿道采集標本。對青春期前女童不建議采集子宮頸標本。若男童尿道出現(xiàn)大量分泌物，則采集尿道口標本代替尿道內(nèi)標本。由于診斷兒童NG感染具有法律意義，若行NG培養(yǎng)則必須依照標準培養(yǎng)程序操作。革蘭染色涂片不能評估青春期前兒童淋病，不用于診斷或排除淋病。取自陰道、尿道、咽或直腸的標本需快速劃在選擇培養(yǎng)基上以分離NG，將所有可疑NG分離株至少用兩種測試方法進行鑒定。應(yīng)保留分離株以備額外或重復(fù)檢驗。在應(yīng)用NAATs檢測之前向?qū)＜易稍儥z測的可行性。NAATs可用于檢測女童陰道和尿道標本，是男童尿道或尿液標本及所有兒童生殖器以外標本首選培養(yǎng)方法。應(yīng)保留分離株以備額外或重復(fù)檢驗。(3)CT。從男童/女童肛門和女童陰道采集標本。青春期前男童尿道衣原體感染可能性極低，不需專門取尿道內(nèi)標本。如尿道有大量分泌物，則只取尿道口標本。不建議取男童或女童咽拭子行CT檢測。只能使用標準培養(yǎng)系統(tǒng)分離CT。分離出CT須在顯微鏡下確認，鏡下可見由CT特異單克隆抗體形成的熒光物。酶聯(lián)免疫熒光法為非確診方法，應(yīng)保留分離株。衣原體非培養(yǎng)試驗〔如非擴增探針，酶聯(lián)免疫熒光法和直接免疫熒光法(DFA)〕不能特異地用于性侵犯/虐待兒童檢測。NAATs可用于檢測女童陰道或尿道CT。保留所有標本以備額外檢驗。尚無數(shù)據(jù)支持應(yīng)用核酸擴增反應(yīng)檢測男童和女童生殖器以外標本。培養(yǎng)仍為非生殖器部位病原體檢測的首選方法。(4)陰道毛滴蟲培養(yǎng)、陰道毛滴蟲檢測(陰道拭子標本濕涂片法)和細菌性陰道病檢測。如果存在其他檢查適應(yīng)證，陰道毛滴蟲檢測不應(yīng)該局限于陰道分泌物。一些證據(jù)表明無癥狀性侵犯/虐待兒童，可能感染陰道毛滴蟲，接受治療是有益的。在兒童中推薦使用NAATs檢測陰道毛滴蟲的研究有限。沒有證據(jù)表明在兒童中使用NAATs方法檢測陰道毛滴蟲與在成年人中使用這些方法是不同的。(5)取陰道分泌物培養(yǎng)和濕涂片顯微鏡檢查診斷陰道滴蟲病和細菌性陰道病。(6)采血清樣本立即送檢診斷梅毒、HBV和HIV感染。保留一些標本做后續(xù)分析和作為隨訪時血清學檢測基線。血清標本應(yīng)立即行STD病原體相關(guān)抗體檢測。適于該項檢測的性傳播病原體包括決定是否行血清學檢測應(yīng)具體病例具體分析。

2.3 性侵犯72 h內(nèi)HIV暴露后處理包括:(1)分析當?shù)豀IV流行情況及評價侵犯者HIV感染風險。(2)評估性侵犯/虐待影響HIV傳播風險的環(huán)境因素。(3)如進行PEP，與專家討論治療方案。(4)如兒童有感染HIV的危險，則與其監(jiān)護者討論是否行PEP，包括藥物的毒性反應(yīng)和未證實的價值。(5)如監(jiān)護者選擇PEP，則提供足夠藥物持續(xù)治療到隨訪期，初次評估后3～7 d應(yīng)重新評估，評估藥物耐受性;(6)兒童行PEP的藥物劑量不能超過成人劑量。(7)分別于初次評估、6周、3個月、6個月后檢測HIV抗體。

2.4 性侵犯后隨訪檢查梅毒、HIV、HBV和HPV感染應(yīng)特別受到關(guān)注，如初次檢查梅毒、HIV和HBV陰性及生殖器疣檢查陰性，推薦分別于性侵犯后約6周、3個月和6個月后再行血清學檢測及復(fù)查。HBV感染可通過非性交傳播，需要詳細分析HBV表面抗原檢測結(jié)果。行所有檢查前須征得患者同意。

2.5 PEP不建議對受性侵犯/虐待兒童進行PEP，主要有以下理由:(1)受性侵犯/虐待兒童STD發(fā)病率很低;(2)青春期前女童比青少年或成人女性患上行性感染風險低;(3)通常可確保兒童能定期隨訪。有些兒童或其父母或監(jiān)護人擔心感染STD。這些擔心在某些情況下可能成為預(yù)防治療指征。應(yīng)在收集完標本進行診斷性試驗后進行PEP。

2.6 HIV感染風險性侵犯/虐待是兒童HIV感染的唯一已知風險。由于兒童性侵犯/虐待經(jīng)常與多個攻擊者有關(guān)，發(fā)生黏膜損傷可能性更大，兒童比青少年和成年性侵犯/虐待受害者患HIV風險更高。兒童必須考慮行HIV感染血清學試驗，如果有可能，對受害者及整個家庭檢測HIV，并根據(jù)攻擊者患HIV感染可能性，具體病例具體分析。盡管在兒童和成人中PEP的價值尚不清楚，由于預(yù)防時間較短，在兒童中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)風險很小，嬰兒和兒童接受治療的概率較高，衛(wèi)生保健者應(yīng)該考慮兒童性暴露后是否可以及時接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒PEP(如72 h之內(nèi))、攻擊者是否感染HIV及高度依從預(yù)防方案的可能性。性侵犯/虐待兒童接受治療時應(yīng)該權(quán)衡潛在好處和嚴重不良反應(yīng)。如果考慮行抗反轉(zhuǎn)錄病毒PEP，應(yīng)該向?qū)I(yè)評估或治療HIV感染的兒童專家咨詢。

譯者點評:

2015 年版指南有以下更新:(1)新增HBV疫苗接種的具體內(nèi)容。(2)新增HPV感染風險增加因素及其疫苗具體推薦應(yīng)用情況。(3)針對已攝入酒精或進行避孕的受害者，可直接在家口服甲硝唑或替硝唑，而不是直接接受治療。(4)初次隨訪檢查項目由原來的5條增加到6條，新增陰道毛滴蟲檢測。(5)在HIV感染風險中新定義了非職業(yè)性HIV暴露后預(yù)防(nPEP)，把原來的PEP改為nPEP，并新增非職業(yè)性HIV暴露的評估和治療方法，把HIV暴露風險分為重大暴露風險和可忽略暴露風險。(6)推薦PEP方案中:刪除阿奇霉素和強力霉素方案，增加了替硝唑方案，替硝唑2 g，口服，單劑量。針對NG感染預(yù)防，將頭孢曲松鈉或頭孢克圬的選擇使用改為只用頭孢曲松鈉(7)把原來常規(guī)的初次和2周后2次隨訪檢查，改為僅進行1次初次檢查，個別案例需增加隨訪次數(shù)。

(原文見:《中國全科醫(yī)學》雜志官網(wǎng):http://www.chinagp.net)

(本文編輯:趙躍翠)

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Sexual Assault and Abuse and STDs

Sexual assault;Sexually transmitted diseases;Diagnosis;Therapy;Post－exposure prophylaxis

R 246.7

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.002

2015－08－12)

譯者單位:518036廣東省深圳市，北京大學深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮);安徽醫(yī)科大學(張?zhí)鹛?