慢性傷口治療研究進展

仇鐵英 黃 金

(中南大學湘雅二醫(yī)院護理部，湖南 長沙 410011)

慢性傷口治療研究進展

仇鐵英 黃 金

(中南大學湘雅二醫(yī)院護理部，湖南 長沙 410011)

慢性傷口；愈合

慢性傷口是指因為各種原因所致的皮膚組織受傷，其愈合過程大于8 w的傷口，如潰瘍性傷口、糖尿病傷口、壓力性潰瘍和手術后愈合不良的傷口等〔1〕。創(chuàng)傷愈合協(xié)會世界聯(lián)盟提出“敷料相關過程實施疼痛最小化”的最佳實踐原則方案，同時認為慢性傷口疼痛患者有對安全、自尊、愛與歸屬及自我實現的需要〔2〕。本研究對慢性傷口治療的研究進展進行綜述。

1 慢性傷口的發(fā)病率

慢性傷口合并其他疾病的發(fā)病率高。我國住院患者壓力性潰瘍發(fā)生率為25%～85%，其中Ⅱ度及以上壓力性潰瘍發(fā)生率為3%～12%〔3〕。李來有等〔4〕研究發(fā)現腫瘤病人住院期間發(fā)生Ⅰ、Ⅱ度壓力性潰瘍高達75.5%，同時老年住院患者發(fā)生率達57.0%。壓力性潰瘍的出現與季節(jié)有很大的關系，李華等〔5〕發(fā)現壓力性潰瘍發(fā)生率6月份最高，為13.94%。在其他慢性傷口方面，糖尿病患者足潰瘍的發(fā)生率為4%～10%，每年人口基數的發(fā)生率為1%～4.1%，終身發(fā)病率可能達到25%〔6〕。Apelqvist等〔7〕對糖尿病足潰瘍研究發(fā)現，年輕的1型或2型糖尿病群體，糖尿病足潰瘍的發(fā)生率為1.7%～3.3%，而老年2型糖尿病患者發(fā)生率為5%～10%。

2 慢性傷口的影響

Spilsbury等〔8〕對21例壓力性潰瘍患者訪談中發(fā)現，91%患者認為壓力性潰瘍帶來的疼痛影響他們的生活，導致患者不舒適、抑郁等負面情緒發(fā)生，因此極大的影響患者全身康復。如果不及時治療慢性傷口，會發(fā)展到很嚴重的程度，如壓力性潰瘍傷口將廣泛破潰，破壞皮膚組織，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨骼，形成壞死組織、深洞、竇道、滲液、感染等，甚至傷口底部腐痂和(或)痂皮覆蓋，難以分清傷口邊界及傷口分級〔1，9〕。Apelqvist等〔7〕發(fā)現，85%糖尿病足潰瘍患者傷口感染、壞疽后導致整個足部甚至下肢部分截肢。在我國約有25%患者截肢也是因為糖尿病合并足部潰瘍后感染長期不愈所致〔10〕。

3 慢性傷口的治療費用

慢性傷口的治療需要患者長期堅持換藥治療，如果傷口長期不愈，會增加患者的換藥時間，這在很大程度上給患者造成一定的經濟負擔。Margolis等〔11〕研究發(fā)現，在2007年美國糖尿病足潰瘍病人每年治療傷口可花費33 000美元，而且足潰瘍的病人重返醫(yī)院治療占到4.9%，因為足潰瘍截肢的患者每年花費高達52 000美元。Apelqvist等〔7〕也提出糖尿病足潰瘍的患者因為長久需要住院治療、康復、家庭服務和社會服務等，這些方面的花銷和因為潰瘍截肢的花銷基本持平。因此，如果能夠改善慢性傷口的治療方法，提高愈合速度，很大程度上可以減少病人的花銷，充分利用醫(yī)療、社會資源。

4 慢性傷口治療現狀

4.1 傷口治療理論 傳統(tǒng)觀點認為傷口愈合需要干燥的環(huán)境和大氣氧的參與，因而只有干燥透氣的敷料如紗布、棉墊等，才能保護傷口，促進傷口的愈合，也就是傳統(tǒng)的干性愈合〔12〕。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細胞脫水，導致結痂。痂的不良作用一是明顯阻礙傷口的上皮化形成，二是易導致痂下積膿〔13〕。Winter〔14〕通過豬體組織研究發(fā)現，傷口在濕性密閉環(huán)境下愈合時間較暴露干燥傷口縮短了50%，指出水皰如果不予刺破，能促進上皮表層細胞移動，有利于傷口的迅速愈合。Hinman等〔15〕在人體組織上也得出了同樣的結果，證明人體傷口濕性環(huán)境下愈合更快。從那以后大量研究均證實了濕性愈合可以加速傷口的愈合，因此建立了濕性傷口愈合理論。

Schultz等〔16〕在慢性傷口的愈合過程基礎上，將傷口床準備(WBP)作為系統(tǒng)化傷口管理的方案，形成了慢性傷口處理過程的指導理論。WBP遵循TIME原則，認為去除壞死組織、控制感染和炎癥、保持創(chuàng)面一定的濕潤環(huán)境、促進傷口創(chuàng)緣的生長是構成慢性傷口床的主要組成部分〔17，18〕。

4.2 傷口清洗方法 傷口清洗的目的是減少傷口內的貯菌量及毒素吸收，清除傷口腐敗組織，使傷口保持潔凈，為傷口愈合提供一個清潔的環(huán)境，使敷料能夠很好地貼服傷口，提高愈合速度〔13〕。傳統(tǒng)的清洗方法為機械擦洗方法，主要是用棉球或紗布配合一定量的清洗液進行傷口擦洗，此方法由于其纖維組織易遺留于傷口內形成感染，并引起異物反應而延遲傷口愈合，而且由于護理者在擦洗時常常掌握不好擦洗的力度，往往會使患者傷口出血、疼痛〔19〕。

Glide〔20〕研究發(fā)現，傷口沖洗優(yōu)于傳統(tǒng)的機械性清潔操作，并且認為沖洗是現今最有效的傷口護理方法，因為水流壓力可沖去污染物，減少細菌且不易引起出血。胡敏等〔21〕研究發(fā)現，應用渦流式水流沖洗法清潔傷口，創(chuàng)面細菌數量明顯減少，可使傷口達到潔凈，有效預防二度污染。同時唐慧婷〔22〕總結出了有效的清洗壓力，22 G針頭的12 ml注射器能夠很好地減少炎癥和感染的發(fā)生，對于成人和小兒的創(chuàng)傷及裂傷，89.63 kPa的壓力能有效減少感染和炎癥。但目前對于慢性傷口的清洗方法沒有一個統(tǒng)一的標準流程，因此清洗過程的效果可能存在很大的差異，Price等〔23〕研究發(fā)現，17.2%慢性傷口患者認為傷口清潔過程的疼痛是一直存在的，14.2%患者認為疼痛常常存在，如果是動靜脈潰瘍、混合性潰瘍的患者換藥過程的疼痛會更加劇烈。

4.3 傷口治療存在的問題

4.3.1 傷口清洗液選擇 在清洗液選擇方面，有研究顯示所有表面消毒劑，如聚烯酮碘及過氧化氫溶液都具有細胞毒作用，因此用普通生理鹽水沖洗傷口是最好的〔12〕。D′Acampora等〔24〕研究不同清洗溶液清洗創(chuàng)面感染率中發(fā)現，生理鹽水清洗的創(chuàng)面巨噬細胞、淋巴細胞的活性最強，抗感染程度高。但Moscati等〔25〕發(fā)現，急性傷口清洗中，滅菌蒸餾水或白開水清洗傷口的感染率為4%，生理鹽水清洗傷口的感染率為3.3%。Fernandez等〔26〕也提出自來水清洗小孩急性傷口的感染率與生理鹽水清洗比較沒有區(qū)別，同時，平衡液、蒸餾水、白開水清洗開放性骨折傷口感染率也沒有區(qū)別。因此在清洗液選擇上仍存在爭議。

4.3.2 傷口清洗液溫度選擇 在清洗液溫度選擇方面，當環(huán)境溫度低時則常溫下清洗液溫度也低，若直接使用會使病人局部毛細血管受冷刺激后收縮，影響局部血液循環(huán)，從而影響傷口的愈合，而且還會增加患者傷口不適〔27〕。Lock等〔28〕體外實驗結果證實保持傷口局部溫度接近或恒定在正常的37℃時，細胞的有絲分裂速度增加108%。這在一定程度上提示是否加溫后的清洗液可以保持傷口溫度，促進愈合。

有學者〔2〕提出加溫的清洗液可以提高清洗效果，加快傷口愈合，使患者更加舒適。Kurz等〔29〕研究發(fā)現，傷口溫度降低低于體溫后，傷口感染率將增加13%，入院天數將延長2.6 d。Lock等〔28〕在對48例皮脂腺囊腫化膿切開傷口分別進行室溫溶液沖洗和傷口等溫溶液沖洗兩種方法對照發(fā)現，經過加溫后的傷口等溫溶液可以有效縮短傷口愈合時間，明顯改善患者的疼痛度。陳琦等〔30〕在研究不同溫度蒸餾水沖洗乳腺癌手術創(chuàng)面中提出，溫熱(43℃)蒸餾水乳腺癌傷口可以達到傷口一級愈合，術后傷口引流量為最少。Ernst等〔31〕也發(fā)現，分別用加溫生理鹽水和常溫生理鹽水對撕裂傷的患者進行傷口清洗，加溫的清洗液更加容易被患者所接受，患者舒適度高。馮玉霞等〔32〕認為，加溫的消毒液對會陰切口進行清洗后，傷口愈合速度快，患者舒適度高。加溫后的清洗溶液在傷口愈合、患者舒適度等方面都起到了良好的效果，但對于加溫溶液的溫度選擇對慢性傷口各方面的影響及其副作用，國內研究較少，而且缺乏一個系統(tǒng)完整的實施措施，因此加溫清洗液對慢性傷口的影響等諸多問題有待進一步的研究。

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〔2013-10-12修回〕

(編輯 安冉冉/杜 娟)

湖南省衛(wèi)生廳課題(B2011-020)

黃 金(1965-)，女，主任護師，碩士生導師，主要從事內分泌護理和護理管理研究。

仇鐵英(1988-)，女，護師，碩士，主要從事糖尿病和傷口護理研究。

R472

A

1005-9202(2015)12-3454-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.131