養(yǎng)老機構(gòu)老年人護理安全管理研究進展

童立紡 袁義芹 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心，重慶 400016)

護理安全是指患者在接受護理全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡〔1〕。護理安全管理就是為保證病人身心健康，對各種不安全因素進行有效控制〔2〕。本文就目前養(yǎng)老機構(gòu)護理安全管理現(xiàn)狀存在的問題及對策的研究進展進行綜述。

1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人常見安全問題

1.1 跌倒 不管是養(yǎng)老機構(gòu)的工作人員還是老年人，都認為跌倒應(yīng)該排在安全問題的首位，跌倒已成為老年人和照護人員共同擔(dān)心的第一位安全問題〔3〕。老年人跌倒的發(fā)生是由多種因素相互作用的結(jié)果，比如生理因素、心理因素、環(huán)境因素、藥物作用，但環(huán)境因素是基本因素。

1.2 窒息 老年人的咀嚼吞咽功能下降，如果在進食的時候不能細嚼慢咽很容易發(fā)生卡喉或嗆咳，從而引起窒息。

1.3 墜床 由于疾病原因出現(xiàn)意識不清或意識障礙的老年人，常因躁動在自主或不自主的活動中發(fā)生墜床，有時有些意識清楚的老人也會因為身體平衡能力下降發(fā)生墜床〔4〕。

1.4 慢性疾病發(fā)作 對28家養(yǎng)老機構(gòu)的老年人和照護人員的調(diào)查顯示，有89.0%的老年人患有慢性病，52.4%患有2種及以上慢性病，老年人和照護人員對安全問題評估排序比較中，慢性疾病發(fā)作的認同率都排在了第二位〔3〕。

1.5 走失 剛到養(yǎng)老機構(gòu)這個陌生的環(huán)境時，老年人對周圍環(huán)境不習(xí)慣、對工作人員不熟悉，加之記憶力減退，走失的風(fēng)險大大增加。部分老年人患有老年癡呆等有認知障礙、定向力障礙的疾病，表現(xiàn)為時間、地點、人物的定向障礙，無目的亂走迷失方向。這類老人成為養(yǎng)老機構(gòu)中有走失風(fēng)險的高危人群。

1.6 誤服藥物 老年人記憶力減退，特別是老年癡呆癥患者，因記憶的損害和分辨能力的下降，常常漏服、少服、錯服、多服藥物，導(dǎo)致藥物達不到療效或中毒。

1.7 凍、燙傷 隨著年齡的增加，老年人的心理生理功能逐漸減退，尤以感覺功能減退為主，末梢神經(jīng)不敏感，容易引起燙傷、凍傷、皮膚擦傷等。

1.8 壓力性潰瘍 有些老年人活動受限，特別是全身癱瘓者，皮膚長時間受壓，加上老年人皮膚干燥失去彈性，容易造成皮膚發(fā)紅、腫脹、水泡。研究顯示，照護人員對老年人自身安全問題的認同率中壓力性潰瘍達到了59.7%〔3〕。

2 養(yǎng)老機構(gòu)護理安全管理的研究現(xiàn)狀

2.1 對護理安全問題及相關(guān)因素的調(diào)查與分析 目前，國內(nèi)對養(yǎng)老機構(gòu)的護理安全管理研究還比較少，而且主要是對老年人常見安全問題及其相關(guān)因素的調(diào)查與分析，甘雨蘭等〔5〕對北京市10所養(yǎng)老機構(gòu)200名醫(yī)務(wù)人員進行的護理安全問題的調(diào)查與分析，結(jié)果顯示不安全問題中排列前3位的是跌倒、窒息、墜床;孫亞寧等〔6〕對北京市16所養(yǎng)老機構(gòu)老年人對護理安全問題及影響護理安全相關(guān)因素的認知進行了調(diào)查，陳小萍等〔3〕從生理因素、心理因素、居室環(huán)境因素、社會支持因素方面對影響?zhàn)B老機構(gòu)老年人護理安全問題進行了調(diào)查。對于降低養(yǎng)老機構(gòu)老年人安全問題發(fā)生的具體管理方法或模式及對養(yǎng)老機構(gòu)老年人采取干預(yù)措施的效果研究比較缺乏。

2.2 研究方法 大多數(shù)研究者采用了問卷調(diào)查法，并采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，如孫亞寧等〔6〕和汪德群等〔7〕在調(diào)查中都采用了《老年人醫(yī)療護理安全問題調(diào)查問卷》，主要從老年人一般情況、對護理安全問題的認知、老年人的不安全因素、老年人對預(yù)防安全問題的需求等安全問題進行調(diào)查。陳小萍等〔3〕采用了自行設(shè)計的《養(yǎng)老機構(gòu)老年人護理安全問題及影響因素調(diào)查問卷表》，問卷分為老年人用表和護理人員用表。老年人用表主要從老年人一般資料、對安全問題擔(dān)憂排序、影響安全因素評估進行調(diào)查。在老人認知功能評估中常采用簡易智力檢查量表(MMSE)，這是目前世界上最有影響、最普及、最常用的認知篩查量表〔8〕。陳小萍等〔9〕在對養(yǎng)老機構(gòu)老年人安全問題調(diào)查與教育干預(yù)分析中采用的是《浙江省養(yǎng)老機構(gòu)老年人安全問題知識(K)、態(tài)度(A)、行為(P)調(diào)查表》。其他還有采用現(xiàn)場訪談、實地觀察等方法進行調(diào)查的。

2.3 事故分析法(SHEL)問題分析模式應(yīng)用 SHEL模式即事故分析方法，是20世紀由日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出，包括:軟件部分，是指護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力;硬件部分，是指護士工作場所;臨床環(huán)境;當(dāng)事人及他人。近些年，許多學(xué)者和國際標準化組織非常關(guān)注養(yǎng)老機構(gòu)的安全管理質(zhì)量，積極探索養(yǎng)老機構(gòu)安全問題的有效策略和方案〔10〕。目前，日本和國內(nèi)一些學(xué)者已經(jīng)根據(jù)SHEL模式制訂一些安全管理方案，并證實了其有效性〔11〕。因此，陸靜等〔10〕將SHEL模式應(yīng)用于養(yǎng)老機構(gòu)安全管理中，結(jié)果顯示，對照組發(fā)生意外事故16例，干預(yù)組2例，說明SHEL模式的應(yīng)用有助于提高養(yǎng)老機構(gòu)的安全管理質(zhì)量，消除安全隱患，降低護理意外事件的發(fā)生率。

2.4 存在的問題

2.4.1 老年人安全管理制度不健全 目前各級養(yǎng)老機構(gòu)對于加強醫(yī)療護理安全的管理工作非常重視，一些調(diào)查中也反映出醫(yī)務(wù)人員對于進一步加強安全管理及相關(guān)措施的落實方面建議和需求〔8〕。我國養(yǎng)老機構(gòu)目前缺乏健全的質(zhì)量管理制度及護理應(yīng)急預(yù)案，護理工作流程尚不完善。管理制度不完善、監(jiān)控力度缺乏、不重視對護理人員的教育和培訓(xùn)等都是導(dǎo)致不安全的因素。

2.4.2 護理安全文化不健全 安全文化是由Singer等〔12〕首先提出的“無損病人為先”，就是將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為過程滲透到組織的每個單元，注入每個操作規(guī)范之中。安全文化中重要是報告文化，是人們自愿報告而不受懲罰。我國多數(shù)醫(yī)院都沒有醫(yī)療護理差錯的強制性報告系統(tǒng)〔13〕，養(yǎng)老機構(gòu)更是如此。養(yǎng)老機構(gòu)安全文化建設(shè)尚不完善，有待進一步提高。

2.4.3 護理人力資源配置水平低 按國際平均每千名老人占有養(yǎng)老床位50張測算，中國老年人共需養(yǎng)老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張;按老年人口與護理人員配備比例3:1測算，共需要養(yǎng)老護理員1 000萬人，而目前中國養(yǎng)老機構(gòu)的員工只有22萬人，其中取得職業(yè)資格的僅有2萬多人，供需矛盾十分突出〔13〕。同時，養(yǎng)老服務(wù)隊伍的整體素質(zhì)較低，專業(yè)水平、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量還不能有效地滿足服務(wù)對象的要求。據(jù)調(diào)查，養(yǎng)老護理員年齡集中在30～50歲，文化程度一般為中學(xué)，職業(yè)大多是農(nóng)民和家務(wù)勞動者〔13〕。而在美國，老年護理內(nèi)容是本科課程中一個重要組成部分，而且有老年護理專業(yè)的碩士學(xué)位和博士學(xué)位〔14〕。

2.4.4 部分護理人員安全防范意識及能力缺乏 養(yǎng)老機構(gòu)部分醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療護理服務(wù)中仍然存在安全意識淡薄、防范意識不強的現(xiàn)狀〔5〕。在對照護人員安全認知評估中，運動、飲食安全指導(dǎo)知曉率為55.4%，疾病變化反映觀察知曉率還不到50%〔3〕。醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和能力與護理缺陷、事故的發(fā)生往往有著直接的聯(lián)系，養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員除具備一定的專業(yè)水平外，還應(yīng)具備針對老年人的專業(yè)服務(wù)技能，而在調(diào)查中醫(yī)務(wù)人員能給帶腹透管的老人進行醫(yī)療護理指導(dǎo)的只有42%，能給帶鼻飼管、尿管的老人進行指導(dǎo)也僅有60%～70%〔6〕。

2.4.5 老人安全防范知識缺乏 多數(shù)老年人由于生活自理能力逐漸下降，對于安全防范能力及安全事故發(fā)生后的應(yīng)急處理能力十分欠缺，這也反映出養(yǎng)老機構(gòu)在安全防護措施的落實上存在一定的“盲區(qū)”〔6〕。在有關(guān)預(yù)防安全問題的調(diào)查中，只有26.9%的老人對于如何預(yù)防護理安全問題比較了解，有近一半的老年人認為養(yǎng)老機構(gòu)開展預(yù)防安全知識的宣傳比較少甚至沒有〔6〕。另一學(xué)者在調(diào)查中也指出，只有17.5%的老年人了解預(yù)防護理安全問題的知識〔7〕。這些都反映出，我國養(yǎng)老機構(gòu)在對老年人的安全知識宣教上還很欠缺。

2.4.6 環(huán)境安全設(shè)施不完善 環(huán)境是影響老年人護理安全的重要因素〔7〕。我國養(yǎng)老機構(gòu)的安全設(shè)施尚存在很多問題，如夜燈、地?zé)襞渲帽容^少，呼叫求助系統(tǒng)、浴室設(shè)施也比較缺乏〔3〕。環(huán)境因素又是引發(fā)跌倒的基本不安全因素，所以養(yǎng)老機構(gòu)還要不斷完善安全設(shè)施。

3 加強養(yǎng)老機構(gòu)安全管理對策

3.1 建立前饋控制管理，完善相關(guān)的安全管理制度 前饋控制又稱事前控制或預(yù)先控制，是指在管理工作之前，對管理活動所產(chǎn)生的后果進行預(yù)測并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差，在事前可以避免的一種方法〔15〕。養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有規(guī)范化的安全管理制度，并在民政等相關(guān)部門的倡導(dǎo)下不斷推廣完善。

3.1.1 健全各項安全管理制度，加強制度的學(xué)習(xí)與考核〔3〕養(yǎng)老機構(gòu)要在堅持法制化、標準化和專業(yè)化相結(jié)合的基礎(chǔ)上，建立健全各項規(guī)章制度和考核標準，逐步形成完善的標準化和專業(yè)化社會服務(wù)體系〔5〕。定期進行大檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正安全隱患;建立安全評估機制，如跌倒風(fēng)險評估，壓力性潰瘍風(fēng)險評估;建立《感染控制登記本》，定期檢測養(yǎng)老機構(gòu)的感染控制指標;加強工作人員關(guān)于制度的學(xué)習(xí)，并定期進行考核，使照護人員學(xué)規(guī)章、知規(guī)章、守規(guī)章。

3.1.2 成立護理安全管理小組 實行護士長、護理安全員、責(zé)任護士三級安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)〔10〕。責(zé)任護士每日檢查老年人安全隱患，并做好記錄和交接班，對高危老人進行動態(tài)的、階段性的跟蹤評估;護理安全員應(yīng)有優(yōu)秀且年資較高的護士擔(dān)任，每周對每位老人和護理單元中存在的潛在危險進行評估，檢查防護措施是否落實，將存在的安全問題及時上報;護士長要定期檢查，抽查安全護理質(zhì)量，對安全措施的有效性進行評價，對存在的問題進行分析改進。

3.1.3 健全相關(guān)護理應(yīng)急預(yù)案 管理人員及護理人員應(yīng)該認真評估和分析老年人生活和疾病護理中容易出現(xiàn)的緊急風(fēng)險，制訂突發(fā)事件的應(yīng)急處理流程和應(yīng)對措施，如墜床的應(yīng)急預(yù)案、跌傷的應(yīng)急預(yù)案、藥物致過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案等〔3〕。并組織工作人員共同學(xué)習(xí)，熟練流程，有效減低護理風(fēng)險。應(yīng)急預(yù)案的實施也可以提高照護人員的理論水平和技術(shù)水平，強化風(fēng)險意識、自我保護意識。

3.2 強化安全防范意識，提高護士安全防范能力 全面了解醫(yī)療護理工作中不安全的相關(guān)因素，對于醫(yī)務(wù)人員保持高度的責(zé)任感和洞察力有重要意義。要加強醫(yī)務(wù)人員的安全意識教育，養(yǎng)成良好的職業(yè)操守，重視工作中的不安全因素，有高度的責(zé)任心。加強?？浦R和護理技術(shù)操作的學(xué)習(xí)，醫(yī)護人員參加突發(fā)安全事件應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)，提高安全應(yīng)急能力，更好地防范不安全事件的發(fā)生并提高處理突發(fā)事件的能力。

3.3 構(gòu)建積極的護理安全文化 護理管理者要更新觀點，積極倡導(dǎo)安全文化，營造一種強烈的職業(yè)安全氛圍，樹立安全第一的思想，把人文關(guān)懷放在重要的位置〔16〕。建立一套完整、有效的自愿報告系統(tǒng)。管理者應(yīng)該建立分享而非懲罰為目的的護理不良事件報告制度，提倡缺陷共享，鼓勵護士勇于暴露風(fēng)險和隱患，主動報告護理不良事件。通過召開會議分析討論，制訂改進措施，從而營造一個良性的護理安全文化氛圍，使安全管理更積極主動。只有積極落實安全文化，才能確?！鞍踩娜藛T”在“安全的環(huán)境”中執(zhí)行“安全的醫(yī)療”〔16〕。

3.4 加大管理力度，完善配套的安全措施 在加強對人員的管理力度基礎(chǔ)之上，還要積極完善安全措施，營造一個安全的物理環(huán)境。通過改善居室的安全配套設(shè)施，保證老年人生活環(huán)境的舒適安全和清潔衛(wèi)生，提供適合老年人特點的生活服務(wù)設(shè)施，如洗澡間要安裝扶手、淋浴凳;床頭和馬桶邊要有緊急呼叫按鈕;危險地方應(yīng)有醒目的標識;夜間應(yīng)急燈應(yīng)常開，地面應(yīng)保持干燥，防止老人起夜跌倒等。

3.5 建立長效安全健康教育機制 掌握護理安全知識可以有效地降低安全問題的發(fā)生率〔6〕。因此，確保老年人的安全，不僅要對照護人員進行教育，同樣也要對老年人進行健康教育。由于養(yǎng)老機構(gòu)中照護老年人的人員大多是護工和護理員，缺乏相關(guān)的理論知識和技能的學(xué)習(xí)，針對養(yǎng)老護理員要開展多種形式多種途徑的疾病護理及急救技能培訓(xùn)活動，將安全教育工作系統(tǒng)化和規(guī)范化，進行有目標的健康干預(yù)，增強老年人自我保健意識。養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該與院校聯(lián)合，充分發(fā)揮護理學(xué)生參與安全健康教育的作用，護生可以運用學(xué)校所學(xué)的專科知識對老年人進行一對一的安全健康教育。養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)學(xué)院學(xué)生實習(xí)基地，實施規(guī)范有序的長效機制〔9〕。要重視老人的安全需要，及時為老人提供相關(guān)的安全信息。考慮老人的特殊性，采用他們易于掌握接受的方法，據(jù)調(diào)查，最好的宣傳方法是一對一的指導(dǎo)和講課〔5〕。另外還可以在宣傳欄中張貼教育宣傳畫;看安全教育視頻等。

3.6 穩(wěn)定養(yǎng)老護理隊伍，合理配置人力資源 要采取多種途徑，拓展征集護理人員渠道，要從編制、待遇多方面著手吸引大中專院校護理專業(yè)畢業(yè)生充實到養(yǎng)老護理隊伍中，使養(yǎng)老隊伍穩(wěn)定、專業(yè)和規(guī)范〔3〕。護理管理者應(yīng)合理配置人力資源，使護理人員數(shù)量與實際工作量相匹配，合理排班，實行彈性排班制，新老護士搭配制進行排班，以減輕超負荷工作狀態(tài)，減少職業(yè)倦怠，提高護理質(zhì)量，使老人安全系數(shù)增加。

3.7 加強心理護理，提倡人性化服務(wù) 某些入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人存在孤獨、抑郁情緒，而這樣的情緒與養(yǎng)老機構(gòu)的管理也有一定聯(lián)系〔3〕。有活動能力的老人想要自由外出，但目前的養(yǎng)老機構(gòu)大多在郊外，比較偏僻，機構(gòu)為避免老人走失或交通意外，嚴格管理老人，長時間就會老人感到與世隔絕、孤獨。長期處于負面情緒增加了老人不安全因素，因此養(yǎng)老機構(gòu)僅僅為入住老人提供基本的生活照料和醫(yī)療健康服務(wù)已遠遠不夠，更多地關(guān)注、關(guān)心老年人心理、行為問題，為老年人提供心理和精神慰藉等全方位服務(wù)已逐漸成為衡量養(yǎng)老機構(gòu)優(yōu)劣的重要標志〔17〕。各養(yǎng)老機構(gòu)要根據(jù)老年人的心理特點，實行人性化的安全管理，對不同護理級別的老人實行分層次、人性化的外出管理制度。定期為組織老年人參加文體活動、公益活動，常動手動腦，加強溝通交流，消除孤獨寂寞。開展心理衛(wèi)生講座，幫助老人樹立獨立生活的信心。引入社會工作理念，專業(yè)社工介入能幫助新入住老人盡快適應(yīng)養(yǎng)老機構(gòu)生活，對有心理、情緒、行為問題的老人可及時進行咨詢和輔導(dǎo)，對養(yǎng)老機構(gòu)的良性運作起著積極的促進作用〔17〕。

4 展望

許多學(xué)者對影響?zhàn)B老機構(gòu)護理安全管理的因素做了調(diào)查研究，并分析現(xiàn)狀制定了從安全文化、制度、流程、人力資源等方面干預(yù)和管理的措施;對現(xiàn)階段養(yǎng)老機構(gòu)的護理安全管理起到了積極的促進作用。但我國養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療護理專業(yè)照護力量普遍較弱，高素質(zhì)的專業(yè)人才缺乏，如何借助現(xiàn)代化的信息技術(shù)、管理知識提高各個養(yǎng)老機構(gòu)的護理安全管理能力的研究還比較少，應(yīng)加強這方面的研究。目前，我國養(yǎng)老機構(gòu)護理安全管理相應(yīng)的配套政策尚不完善，在組織體系、人員管理、質(zhì)量控制等方面都存在著一定的局限性。

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