功能性消化不良的診治進(jìn)展

崔二麗 王智昊 王麗波 王英凱 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

功能性消化不良的診治進(jìn)展

崔二麗 王智昊1王麗波 王英凱 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

功能性消化不良;幽門螺桿菌

臨床上功能性消化不良(FD)的患者約占目前胃腸內(nèi)科?？崎T診的1/3，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D的患病率與性別、年齡、種族、生活環(huán)境、家庭文化背景、經(jīng)濟(jì)情況均有相關(guān)性。而遺傳易感性、食物藥物、性格特征及目前較受關(guān)注的幽門螺桿菌也對(duì)其有一定影響〔1〕。難治性FD的療效不佳以及反復(fù)發(fā)作問題也于近年受到重視，為患者反復(fù)就診和醫(yī)療耗費(fèi)增加的重要原因。異常飲食行為因素與青中年FD患者密切相關(guān);過度關(guān)注幽門螺桿菌的根除可能加重FD;早期關(guān)注心理因素及心理障礙的治療應(yīng)值得胃腸科醫(yī)生重視，也是FD的治療難點(diǎn)所在。本文就FD的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 胃腸道動(dòng)力障礙

1.1.1 胃容受性障礙 包括胃的適應(yīng)性調(diào)節(jié)異常、排空延緩。FD患者的近端胃舒張功能障礙致其容積較健康人小，故飽食后的FD患者胃內(nèi)壓高于正常人，便會(huì)出現(xiàn)早飽、上腹脹等餐后不適的癥狀。在FD患者中早飽和惡心的癥狀主要源于近端胃的容受性受損，導(dǎo)致胃內(nèi)食物分布異常，食物潴留于遠(yuǎn)端胃，研究者通過對(duì)FD患者胃排空功能及胃內(nèi)食物分布情況研究發(fā)現(xiàn)，餐后胃內(nèi)食物分布異常的FD組比胃內(nèi)食物分布正常的FD組出現(xiàn)早飽和惡心的癥狀比率高。同時(shí)FD患者胃竇部對(duì)擴(kuò)張敏感性增高，也導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀發(fā)生〔2〕。

1.1.2 胃動(dòng)力障礙 胃動(dòng)力是指從胃蠕動(dòng)到排空的過程也是胃從電活動(dòng)到機(jī)械收縮、傳導(dǎo)的復(fù)雜過程，包括胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)及消化間期胃腸運(yùn)動(dòng)異常。研究者通過對(duì)FD患者及健康志愿者行固體胃排空實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者有固體胃排空延遲現(xiàn)象，且餐后不適型FD患者的固體胃排空時(shí)間比上腹痛型FD患者的長(zhǎng)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)FD患者的上腹不適、惡心癥狀與固體胃排空指標(biāo)呈正相關(guān)，而早飽、上腹痛、上腹部燒灼感等癥狀則與胃排空無相關(guān)，由此說明固體胃排空延遲可能是FD患者的發(fā)病機(jī)制〔2〕。

1.2 內(nèi)臟感覺高敏

1.2.1 對(duì)化學(xué)刺激高敏:國外研究者等通過向胃中注入鹽酸發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者出現(xiàn)消化不良的概率及嚴(yán)重程度高于正常組，從而說明FD患者內(nèi)臟對(duì)酸的敏感度較正常人高。研究者進(jìn)一步對(duì)這類患者進(jìn)行恒壓器技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其胃順應(yīng)性也較差〔3〕。1.2.2 對(duì)物理刺激的高敏 李哲等〔4〕發(fā)現(xiàn)FD患者在水負(fù)荷刺激時(shí)內(nèi)臟敏感性增加，且內(nèi)臟敏感閾值減低，從而引起感覺障礙。

1.3 精神心理因素 目前研究認(rèn)為精神心理因素是FD發(fā)病的重要因素。王曉林等〔5〕認(rèn)為，焦慮所致的FD患者常以餐后不適癥狀為主，而抑郁所致的FD患者常以上腹痛癥狀為主;其具體致病機(jī)制仍不明確，但不除外焦慮可影響機(jī)體自主神經(jīng)功能，興奮交感神經(jīng)而抑制迷走神經(jīng)，導(dǎo)致胃排空紊亂和(或)近端胃容受順應(yīng)性障礙;而抑郁可致消化道的轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢，使內(nèi)臟敏感性增加，故焦慮和抑郁在餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征的發(fā)病中起到重要作用。Yarandi等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D與心理因素的作用是相互的，在FD患者中，其心理疾病的患病率更高;而心理壓力較大的患者容易誘導(dǎo)促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)含量增高從而影響胃排空，導(dǎo)致消化不良。Tse等〔7〕也通過自身問卷調(diào)查及運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法發(fā)現(xiàn)了FD與精神心理壓力呈正相關(guān)。韓麥等〔8〕發(fā)現(xiàn)FD患者人格偏離率高達(dá)60%。并且FD患者較多有疑病觀念，伴發(fā)焦慮和抑郁，對(duì)治療有較差的依從性。因此考慮FD患者的發(fā)病與精神心理及人格異常有較高的相關(guān)性。

1.4 神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂

1.4.1 胃腸功能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)的控制 其神經(jīng)傳導(dǎo)路徑為雙向的，通過腦腸軸及其釋放的腦腸肽傳遞。腦腸肽包括降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、血管活性腸肽(V1P)、5-羥色胺(5-HT)、膽囊收縮素(CCK)、促生長(zhǎng)素(Ghrelin)，這些物質(zhì)不僅存在于胃腸道中，也存在于大腦中作為神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控胃腸道功能。腦腸肽對(duì)胃腸道的調(diào)控機(jī)制均有不同，但均通過作用于胃腸道神經(jīng)末梢，激動(dòng)或抑制胃腸道功能〔9〕。

1.4.2 FD患者的內(nèi)臟高敏性與大腦皮層的感覺處理異常相關(guān)。張洪領(lǐng)〔9〕研究顯示，F(xiàn)D患者的內(nèi)臟痛相關(guān)的痛覺中樞激活程度較健康人更高。

1.5 幽門螺桿菌(Hp)和一氧化氮(NO)感染 Hp作為近年來備受關(guān)注的致病菌，其與FD的關(guān)系也作為研究FD發(fā)病機(jī)制的熱點(diǎn)。國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)Hp在胃動(dòng)力障礙中有一定參與作用;Hp感染可致餐后及進(jìn)食期間血清胃泌素增高，導(dǎo)致胃酸增加，抑制胃排空，使胃局部神經(jīng)功能及形態(tài)發(fā)生變化，從而引起上腹痛等不適。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)有些上腹痛且有Hp感染的患者其胃酸并不高，不除外Hp感染所致胃竇中神經(jīng)肽及P物質(zhì)增多而導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增加，但也有研究認(rèn)為兩者無明顯相關(guān)性，故目前尚無定論〔10，11〕。歐陽愛桂等〔12〕研究發(fā)現(xiàn) Hp 感染的患者血中NO的濃度降低，可加重Hp削弱胃黏膜防御功能，即NO與Hp協(xié)同作用。郭凡等〔13〕認(rèn)為，Hp根除治療的臨床療效明顯，可使Hp陽性的FD患者的消化不良癥狀積分降低，尤其是上腹疼痛癥狀得到顯著改善。但我們觀察到近2～3年，全國Hp檢查方法多種，形成普及性檢查，Hp陽性率增高。形成了FD明顯與Hp的密切相關(guān)。根除及反復(fù)根除Hp現(xiàn)象加重。根除失敗后，患者嚴(yán)重心理恐慌，甚至恐癌心理人數(shù)明顯增加。Hp家庭成員間的傳播，增加Hp檢查率，家庭成員間相互“隔離”預(yù)防感染，致家庭關(guān)系疏遠(yuǎn)甚至破裂。家庭成員集體根除Hp現(xiàn)象嚴(yán)重，家庭醫(yī)療消費(fèi)增加。

1.6 食物及異常飲食行為 大部分FD患者都認(rèn)為其不適癥狀與攝入某種食物相關(guān)。究其原因可能與患者的心理因素有相關(guān)性，正因?yàn)檫@種不適癥狀出現(xiàn)的時(shí)間與進(jìn)食相關(guān)，于是人們便把FD的病因歸咎于某種食物，但其中也不缺乏某些食物所致胃腸功能異常所致，研究者發(fā)現(xiàn)脂肪攝入可引起膽囊收縮素釋放以及胃酸分泌增加，引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂致早飽、腹脹等;再如進(jìn)食辣椒等香辛料，其中的活性成分辣椒素，可刺激胃腸道黏膜離子通道，產(chǎn)生灼熱感及疼痛感〔14〕。FD患者在進(jìn)食牛肉、雞肉、蟹、蝦、小麥等食物后，胃及十二指腸球部肥大細(xì)胞數(shù)量增多，導(dǎo)致胃及十二指腸免疫激活，過敏原特異性抗體IgG增多，故考慮食物過敏與FD相關(guān)〔15〕。雷曉改等〔16〕研究顯示，難治性FD患者多存在異常飲食行為，其中跳餐、加餐、偏愛甜食和產(chǎn)氣食物等是其“難治”的重要原因。

1.7 遺傳因素 近年有研究者認(rèn)為，胃腸道的敏感度增高及胃擴(kuò)張適應(yīng)性變差等，與基因的高表達(dá)有一定關(guān)系，胃黏膜中α-CGRP mRNA的表達(dá)越高，胃的機(jī)械感覺越差，胃的敏感性越高〔9〕。而外國學(xué)者認(rèn)為以下基因的變化與FD有相關(guān)性:(1)GNB3基因的多態(tài)性增加了罹患FD的風(fēng)險(xiǎn)。(2)5-HT胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因多態(tài)性增加了FD中餐后不適綜合征(PDS)亞型的患病風(fēng)險(xiǎn)。(3)MIF基因的多態(tài)性增加了FD中上腹痛綜合征(EPS)亞型的患病風(fēng)險(xiǎn)。(4)RANTES基因的激活增加了EPS亞型的患病率〔6〕。

1.8 嗜酸性粒細(xì)胞增多 嗜酸性粒細(xì)胞具有維護(hù)胃腸上皮完整性作用，其釋放的毒素具有殺菌作用，維護(hù)了胃腸的功能。但嗜酸性粒細(xì)胞增多可使十二指腸酸敏感度增加，CCK等物質(zhì)血含量增加，引起胃動(dòng)力障礙及舒張功能障礙。Walker等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，在FD患者內(nèi)鏡下胃十二指腸外觀正常的情況下，活檢發(fā)現(xiàn)十二指腸嗜酸性粒細(xì)胞增多，有研究者給予FD患者組胺受體拮抗劑治療后復(fù)查活檢，發(fā)現(xiàn)十二指腸嗜酸粒細(xì)胞減少，并且FD患者的癥狀有所緩解甚至消失。因此認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞可作為FD的特征性變化〔18〕。但此結(jié)論尚有爭(zhēng)議，國內(nèi)對(duì)此觀點(diǎn)認(rèn)同較少，多數(shù)認(rèn)為與食物過敏相關(guān)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型

FD的診斷主要依靠癥狀學(xué)，羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)使用FD替代了既往對(duì)非器質(zhì)性消化不良有多種名詞，并限定了消化不良癥狀應(yīng)位于上腹部，即兩側(cè)鎖骨中線以內(nèi)和劍突下端與臍之間的區(qū)域。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將燒心、反酸、腹脹、惡心等癥狀除外，從而使FD與胃食管反流病(GERD)及腸易激綜合征(IBS)在癥狀上得以鑒別〔19〕。

羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)指出診斷前癥狀出現(xiàn)時(shí)間至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀必須有以下一點(diǎn)或幾點(diǎn):(1)餐后飽脹不適;(2)早飽;(3)上腹痛;(4)上腹燒灼感。最為重要的是要除外消化系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病〔20〕。新標(biāo)準(zhǔn)將FD按其臨床表現(xiàn)及病理生理機(jī)制可分為 PDS和 EPS〔21〕。

3 輔助檢查

3.1 常規(guī)生化檢查 尿、血、便三大常規(guī)檢查，可有助于排除消化道出血和細(xì)菌感染等疾病。特別值得重視的是對(duì)于血中激素水平的監(jiān)測(cè)，如生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素等都可引起胃腸道動(dòng)力異常，而這些激素的異常往往與某些器質(zhì)性疾病相關(guān)，這可使其成為與功能性疾病相鑒別的重要依據(jù)。

3.2 內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查為目前胃腸疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于除外腫瘤、潰瘍等一些器質(zhì)性疾病。

3.3 多排螺旋CT 多排螺旋CT簡(jiǎn)單易操作，患者痛苦小、對(duì)病變的侵及深度及周圍組織累及情況有清楚的判斷等優(yōu)點(diǎn)，在除外胃腸道器質(zhì)性疾病方面要優(yōu)于胃鏡以外的其他檢查，在臨床上廣泛使用〔22〕。但CT在功能性胃腸病動(dòng)力檢測(cè)中的應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究。

3.4 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT) 此檢查通過靜脈注射顯像劑后，收集餐前、餐后胃的影像，評(píng)估胃容積的變化?；颊呤艿诫婋x輻射，不適合多次檢查，重力對(duì)胃生理活動(dòng)的影像影響易被忽略，因此臨床應(yīng)用也受到限制〔23〕。

3.5 Hp感染的檢測(cè) 目前可進(jìn)行的檢查方法有:細(xì)菌培養(yǎng)、免疫學(xué)檢查、尿素酶試驗(yàn)、內(nèi)鏡病源學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢測(cè)，這些實(shí)驗(yàn)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上可根據(jù)其具體需要選擇〔24〕。

3.6 鋇餐 傳統(tǒng)的胃鋇餐檢查比較側(cè)重器質(zhì)性疾病的診斷，對(duì)功能性疾病的重視程度低。鋇餐檢查通過動(dòng)態(tài)攝影測(cè)量胃潴留液高度、胃中間橫帶寬度、蠕動(dòng)波頻率、蠕動(dòng)波最大寬度、蠕動(dòng)波最大深度、蠕動(dòng)波通過時(shí)間等一系列指標(biāo)，評(píng)估胃排空率及胃動(dòng)力正常與否，從而有助于FD的診斷〔25〕。

3.7 5 h胃排空試驗(yàn) 標(biāo)記物法:常用鋇條，鋇條的長(zhǎng)度為10 mm，直徑為1 mm，在攝入試餐同時(shí)分次吞入，不得嚼碎，一般在5 h后，讓病人服20%稀鋇約10～20 ml，攝腹部平片，根據(jù)鋇條的分布來計(jì)算出5 h的胃排空情況。一般混合食物試餐，5 h的胃排空應(yīng)＞90%，這種方法在臨床上最常用。

3.8 胃電圖 餐后胃電信號(hào)功率或幅度常增加;正常情況下餐后/餐前胃電主功率比大于1;正常胃電主頻為2～4 w/min，餐后此主頻應(yīng)占75%以上。異常胃電圖可見于餐后餐前胃電主功率小于1，可能提示為餐后胃動(dòng)力低下，或空腹情況下存在胃過度擴(kuò)張。胃竇動(dòng)力低下時(shí)，可見胃動(dòng)過速(大于4 w/min)，或胃動(dòng)過緩(小于2 w/min)。一些異常的胃電圖如:胃動(dòng)過緩、胃動(dòng)過速、胃電節(jié)律紊亂、胃電節(jié)律消失等主要見于特發(fā)性胃輕癱、糖尿病胃輕癱、妊娠嘔吐、暈動(dòng)病、一些并無排空障礙的消化不良。

3.9 核素胃排空試驗(yàn) 患者檢查前禁食8～12 h，檢查前2 h禁水，檢測(cè)前受檢者先取坐位，進(jìn)食實(shí)驗(yàn)餐，總熱量330 kCal，加入放射性核索Tc-DTPA3.7E+7 bq混勻，1 min內(nèi)吃完?；颊吡⒓慈×⑽?，用低能高分辨率準(zhǔn)直器以胃部位中心進(jìn)行平面采集，得出胃內(nèi)放射性計(jì)數(shù)。是胃排空測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，因使用核素或射線，不宜長(zhǎng)時(shí)間、多次重復(fù)使用。

3.10 胃阻抗與同步胃電結(jié)合檢測(cè) 將無創(chuàng)生物阻抗技術(shù)和同步胃電檢測(cè)相結(jié)合，在胃的活動(dòng)期，如收縮、蠕動(dòng)時(shí)，通過觀察胃阻抗的變化規(guī)律，從而了解胃的形狀、體積和內(nèi)容物的變化規(guī)律。該項(xiàng)檢查對(duì)全面、科學(xué)地評(píng)價(jià)胃動(dòng)力功能有較大價(jià)值〔26〕。

3.11 水負(fù)荷試驗(yàn) 是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、非侵入的檢查方案，可以重復(fù)性檢查，并可以對(duì)胃容受性舒張功能及內(nèi)臟敏感性進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。此實(shí)驗(yàn)是在2個(gè)飲水杯中輪流注入100 ml 37°純水，囑患者在20 s內(nèi)飲入100 ml水，至剛開始出現(xiàn)飽足感時(shí)的飲水量;后按此方法繼續(xù)飲水，直至患者感到完全飽足或出現(xiàn)上腹部癥狀不能飲水為止時(shí)飲水量。通過對(duì)飲水容積來評(píng)價(jià)受試者的近端胃容量。此種方法優(yōu)于以往的電子恒壓器法〔4〕。但由于過程易受外界因素影響，目前并未在臨床廣泛應(yīng)用。

3.12 超聲 對(duì)靜息狀態(tài)及進(jìn)餐后近端胃的各時(shí)期的狀態(tài)進(jìn)行超聲掃描后，再通過對(duì)近端胃容積的測(cè)量，圖像顯示程度的分析;FD患者存在近端胃的容受性障礙。三維超聲的檢查相對(duì)于二維超聲更立體和準(zhǔn)確。作為FD的輔助檢查，超聲因其方法準(zhǔn)確、易于操作、非侵入性并且費(fèi)用較低，可作為首選的檢查方法〔23〕。超聲方法可以觀察出胃排空或胃運(yùn)動(dòng)情況，但用于消化過程的長(zhǎng)時(shí)間檢查和評(píng)價(jià)在操作技術(shù)上存在難度。

3.13 功能性磁共振成像(fMRI)Vandenberghe等〔27〕通過胃氣囊擴(kuò)張的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)FD患者在消化不良癥狀發(fā)生的期間，其大腦的區(qū)域處于高敏狀態(tài)，在磁共振成像(MRI)等圖像對(duì)比下可發(fā)現(xiàn)較正常對(duì)照組而言，F(xiàn)D患者大腦的雙邊回雙側(cè)顳上回等異常激活，而這些區(qū)域恰與人的感覺、興奮、焦慮及情感認(rèn)知的調(diào)制等行為相關(guān)。由此，MRI可為FD患者的神經(jīng)基礎(chǔ)提供強(qiáng)有力地證據(jù)，對(duì)指導(dǎo)治療有較高價(jià)值，更可成為功能性疾病的診治提供一種新的有效的檢查手段。但目前僅應(yīng)用于科研。

4 治療

4.1 改變生活方式 一般方法如少食多餐，避免咖啡、酒精、非甾體抗炎藥、油膩或辛辣食物，規(guī)律飲食，盡管沒有足夠證據(jù)證明這些對(duì)FD有治療作用，但其對(duì)FD的治療有輔助作用〔21〕。4.2 抗Hp治療 Hp的感染與FD的癥狀有一定相關(guān)性，郭凡等〔28〕通過對(duì)Hp陽性FD患者進(jìn)行規(guī)律的抗Hp治療后發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，其消化不良癥狀得到明顯緩解，尤其對(duì)EPS患者作用更加明顯。而 Piatek-Guziewicz等〔29〕研究表明，只有10%患者在根除Hp后癥狀得到緩解，而大部分患者明確根除Hp后，癥狀仍持續(xù)存在。因?yàn)榭笻p治療實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析等細(xì)節(jié)的不同，實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍有爭(zhēng)議。加之Hp的檢查陽性率較高，其短時(shí)間根除率尚可，但一段時(shí)間內(nèi)容易再次陽性，這不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更為重要的是加重FD患者的心理負(fù)擔(dān)，如此成為惡性循環(huán)使其癥狀加重，在根除Hp的治療中，為防止家庭成員間的相互傳染，過度隔離使家庭關(guān)系不和諧，抗Hp治療的利弊應(yīng)具體患者具體分析對(duì)待。

4.3 心理藥物 心理因素對(duì)FD的致病一直是關(guān)注的熱點(diǎn)，但其相關(guān)性得到國內(nèi)外研究者的肯定，并通過對(duì)大腦中樞功能的檢測(cè)如腦電圖等可對(duì)大腦活動(dòng)有一定判斷，從而可了解FD患者的癥狀與心理精神正相關(guān)關(guān)系〔24〕。蒲紅等〔30〕以黛力新為治療藥物，發(fā)現(xiàn)此類藥物的使用對(duì)FD患者的治療有效率明顯高于傳統(tǒng)用藥。Tack等〔31〕研究發(fā)現(xiàn)作為選擇性抗焦慮藥的丁螺環(huán)酮不僅可通過影響5-HT系統(tǒng)發(fā)揮抗焦慮作用，緩解FD患者的焦慮癥狀，更能夠松弛健康人體近端胃。丁螺環(huán)酮顯著降低消化不良癥狀的整體嚴(yán)重程度和個(gè)人飯后飽脹、早飽和上腹脹的癥狀。丁螺環(huán)酮不改變固體食物的胃排空率和胃擴(kuò)張敏感性，只是顯著提高胃適應(yīng)性和增加液體食物胃排空時(shí)間。目前臨床醫(yī)師在治療FD患者時(shí)，除了建議其改善生活方式外，針對(duì)伴有焦慮抑郁等精神心理異常的患者，還可以按相應(yīng)癥狀選擇性使用小劑量的抗抑郁藥，如帕羅西汀，不僅可治療焦慮抑郁障礙，而且對(duì)改善FD患者癥狀有良好治療效果，可廣泛用于FD 的治療〔32〕。

4.4 促胃腸動(dòng)力藥 對(duì)于以上腹不適為主要癥狀的患者，此類藥物為臨床常用藥物，如莫沙必利等全胃腸動(dòng)力藥，依托比利等上消化道動(dòng)力藥物，這類藥物可通過作用于胃腸道間的乙酰膽堿受體，來協(xié)調(diào)并加強(qiáng)胃腸排空，故此類藥物的應(yīng)用可對(duì)PDS患者有良好的治療效果。據(jù)報(bào)道世界上第一個(gè)FD治療藥物阿考替胺:主要用于改善胃動(dòng)力障礙、胃排空延遲，從而改善FD癥狀，包括餐后飽脹、上腹脹、早飽等。該藥的臨床應(yīng)用將使FD的治療更具特異性〔33〕。

4.5 抑酸藥 抑酸藥目前常用的有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，其通過對(duì)胃酸分泌的抑制作用，減少胃酸分泌，使胃腸道敏感性減低，減輕FD患者的上腹疼痛及灼熱感有一定效果。其大劑量應(yīng)用所致惡心、頭痛、腹瀉等不良反應(yīng)增加，但小劑量應(yīng)用的效果是肯定的且不良反應(yīng)少，患者易耐受〔34〕。

4.6 白三烯受體拮抗劑 白細(xì)胞介素(IL)-5單克隆抗體、孟魯司特等白三烯受體拮抗劑可抑制嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生或釋放介質(zhì)。研究〔34〕發(fā)現(xiàn)對(duì)病理嗜酸性粒細(xì)胞增加的FD患者有明顯的臨床癥狀改善。

4.7 中醫(yī)中藥 中醫(yī)對(duì)FD患者的癥狀稱為胃脘痛、痞滿等，現(xiàn)今社會(huì)來自生活工作各方面的壓力往往導(dǎo)致情志失調(diào)、氣郁傷肝、克脾犯胃、加之飲食不調(diào)，胃失和降，通過延胡索、郁金、厚樸、合歡皮等中藥，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，行氣解郁，疏肝和胃，調(diào)節(jié)氣節(jié)升降出入來調(diào)理脾胃運(yùn)化改善胃內(nèi)環(huán)境，使FD患者康復(fù)〔35〕。電針刺激足陽明經(jīng)可促使胃腸肽分泌增加從而使胃動(dòng)力增加，改善FD患者早飽，上腹不適等癥狀〔36〕。

4.8 音樂聲波按摩治療 改變機(jī)體環(huán)境，規(guī)律使用可以改善FD患者的身心情況，且簡(jiǎn)便易行，不挑時(shí)間地點(diǎn)，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究〔35〕。

關(guān)于難治性FD，雷曉改等〔16〕解釋如下:患者經(jīng)過至少2種常規(guī)藥物治療后，癥狀仍持續(xù)至少半年以上而未見明顯好。這類患者的飲食喜好與癥狀的發(fā)生有較大的相關(guān)性，如難治性上腹痛綜合征型患者顯著偏愛辛辣，難治性餐后不適綜合征型患者偏愛甜食和產(chǎn)氣食物。因此臨床醫(yī)生對(duì)于FD的治療除了要對(duì)癥下藥，更要注重藥物的合理化治療，綜合性治療，個(gè)性化治療，更要對(duì)治療過程及效果跟蹤隨診。

5 問題與展望

綜上所述，F(xiàn)D較以往有較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，但仍存在著不少問題，沒有統(tǒng)一的診斷程序，沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，治療方案也不夠系統(tǒng)化;國內(nèi)外學(xué)者所做的觀察對(duì)照大多為近期的，對(duì)遠(yuǎn)期效果跟蹤的較少，且研究方向單一，使臨床醫(yī)生對(duì)FD的認(rèn)識(shí)比較片面。FD作為胃腸功能性疾病往往不能得到患者本人及臨床醫(yī)師的足夠重視，比如，青少年的異常飲食行為與心理障礙，老年人的焦慮抑郁與FD。多種藥物應(yīng)用中的個(gè)體化原則實(shí)踐中運(yùn)用比較困難，過度關(guān)注Hp的檢查會(huì)存在醫(yī)源性疾病的增加，增加難治性FD的危害。檢查方法的局限性尚有待于研究。

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R57

A

1005-9202(2015)09-2564-05;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.126

1 老年病科

王英凱(1963-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事功能胃腸疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

崔二麗(1987-)，女，碩士，主要從事功能胃腸疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

〔2014-09-17修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)