腰椎間孔狹窄癥致狹窄因素的研究進(jìn)展

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腰椎間孔狹窄癥致狹窄因素的研究進(jìn)展

馬犇董永康1柳萬國2唐成林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長春130033)

關(guān)鍵詞〔〕腰椎;椎間孔狹窄

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院骨科2吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科

第一作者：馬犇(1988-)，男，碩士，主要從事脊柱退變性疾病研究。

腰椎椎間孔狹窄癥(LFS)是一類常見的脊柱退行性疾病〔1〕，但是目前臨床上仍存在很高的漏診率，究其原因包括：(1)因為臨床上更傾向關(guān)注腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄的情況，而忽略了椎間孔的狹窄情況；(2)特殊的椎間孔解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的致狹窄因素，臨床醫(yī)生往往忽視或難于全面且準(zhǔn)確判定。由于LFS存在較高漏診率，從而影響臨床醫(yī)師正確、合理地制定治療方案，甚至導(dǎo)致術(shù)后患者臨床神經(jīng)癥狀不緩解甚至加重，并有可能最終導(dǎo)致了手術(shù)的失敗〔2〕。本文就LFS相關(guān)的致狹窄因素的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1LFS的致狹窄因素

腰椎椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，腰椎間孔指上位椎體的椎弓根下緣與下位椎體的椎弓根上緣之間的構(gòu)成的一個垂直三維區(qū)域，其前緣包括上下相鄰椎體和椎間盤的后側(cè)面。后緣包括上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突、椎板峽部和黃韌帶。此外，椎間孔橫韌帶和椎間孔內(nèi)韌帶位于椎間孔下方。椎間孔形態(tài)在通常情況下表現(xiàn)為類圓形、橢圓形或倒置淚滴形。椎間孔的正常高度、寬度和面積根據(jù)文獻(xiàn)報道的測量范圍分別為11～23 mm、8～10 mm、 40～160 mm〔1,3,4〕。腰椎椎間孔周圍結(jié)構(gòu)的退變?nèi)缪底甸g盤突出、椎間隙高度降低、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥厚及內(nèi)聚、韌帶肥厚骨化等均可能導(dǎo)致椎間孔狹窄有效空間的減小，同時脊柱退行性改變可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸等進(jìn)一步加重椎間孔狹窄，此外體位的改變和腰椎運動單元的活動也可能影響到椎間孔大小的變化?？傮w上椎間孔的致狹窄因素可分為靜態(tài)和動態(tài)致狹窄因素〔1,5〕。

1.1靜態(tài)致狹窄因素

1.1.1腰椎間盤退變腰椎間盤退變?nèi)缱甸g盤高度降低、髓核突出或脫出、骨質(zhì)的增生及終板的退變等都被認(rèn)為是引起椎間孔狹窄的重要因素，其中研究最多的是椎間盤高度降低對椎間孔狹窄的影響〔3,6～8〕。Mayoux-Benhamou等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)椎間盤高度的降低與椎間孔的變化有相關(guān)性，即如果椎間盤高度減低4 mm(約為椎間盤正常高度的35%～50%)，椎間孔的高度、寬度及面積均顯著減小。Hasegawa等〔3〕通過對18具新鮮尸體中的100個腰椎椎間孔進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)椎間盤后緣高度≤4 mm及椎間孔高度≤15 mm時，可能引起嚴(yán)重的神經(jīng)根受壓。2013年Iwata 等〔7〕對12例無臨床癥狀的年輕健康志愿者研究發(fā)現(xiàn)腰椎軸向負(fù)荷下椎間盤后緣高度的變化與椎間孔的高度、寬度及面積改變有著顯著的相關(guān)性。Cinotti等〔8〕通過研究發(fā)現(xiàn)椎間盤切除后椎間孔高度平均降低6.5 mm，椎間盤高度的降低與椎間孔高度的降低呈顯著正相關(guān)，但對椎間孔的寬度影響很小，并指出椎間孔的寬度可能與椎管的矢狀徑及椎弓根長度有相關(guān)性。

1.1.2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變雖然椎間盤與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變先后尚存爭議，但目前大多研究認(rèn)為椎間盤退變?nèi)绺叨葴p低、水分丟失等使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受的軸向負(fù)荷加重，從而進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變，出現(xiàn)骨贅形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大以及關(guān)節(jié)囊鈣化等，而且這些退行性改變可能會凸向椎間孔并進(jìn)一步導(dǎo)致椎間孔狹窄〔9〕。但是目前尚無關(guān)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度是如何影響椎間孔大小的系統(tǒng)研究和相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)報道。

1.1.3腰椎滑脫研究表明腰椎滑脫可能是導(dǎo)致腰椎椎間孔狹窄的因素之一。腰椎滑脫時上位脊椎可以向前、向后或向側(cè)方發(fā)生滑移，這不僅使椎間孔的形態(tài)發(fā)生改變，而且使椎間孔的高度降低及面積變小。Spivak等〔10〕發(fā)現(xiàn)由峽部裂引起的腰椎滑脫程度與椎間孔的面積大小存在明顯的負(fù)相關(guān)性，即隨著滑脫程度的增加(12.5%、 25.0%和 50.0%)，椎間孔的面積相對逐漸減少(16.1%、20.7%和22.1%)。

1.1.4脊柱側(cè)凸有些研究認(rèn)為脊柱側(cè)凸畸形也可能是導(dǎo)致椎間孔狹窄的因素之一。Kaneko 等〔11〕對77例退變性脊柱側(cè)凸患者的椎間孔進(jìn)行CT檢查及三維重建測量，發(fā)現(xiàn)退變性脊柱側(cè)凸患者的椎間孔高度、面積等均顯著小于對照組(非脊柱側(cè)凸患者)，同時脊柱側(cè)凸的凹側(cè)和下腰椎的椎間孔的高度及面積均小于凸側(cè)和上腰椎的椎間孔的高度及面積，椎體楔形變可顯著減小了凹側(cè)椎間孔的面積，此外椎體旋轉(zhuǎn)也可減小同側(cè)椎間孔的面積。

1.1.5椎間孔內(nèi)韌帶Grimes等〔12〕首次詳細(xì)地描述存在于椎間孔內(nèi)的韌帶結(jié)構(gòu)即椎間孔內(nèi)韌帶，共4條，連接于神經(jīng)根鞘膜和椎間孔四周。在正常狀態(tài)下韌帶維系神經(jīng)根于相對固定的位置，若腰椎退變時致壓物突入椎間孔如椎間盤后外側(cè)突出，此時椎間孔內(nèi)韌帶限制了神經(jīng)根的活動，使神經(jīng)根難于避開椎間盤的壓迫。此外椎間孔內(nèi)韌帶約占椎間孔面積的30%，退變的韌帶本身也可能是導(dǎo)致椎間孔狹窄及神經(jīng)根受壓的因素之一〔13〕。

1.1.6椎弓根高度與椎體高度的比值雖然上述致狹窄因素可不同程度造成椎間孔狹窄，但并不是所有的都出現(xiàn)臨床癥狀，這可能與椎間孔組成結(jié)構(gòu)發(fā)育情況有關(guān)。Merckaert等〔14〕發(fā)現(xiàn)LFS患者的椎弓根高度與椎體高度的比值顯著大于對照組(腰痛不伴下肢癥狀的患者)，結(jié)論指出LFS患者的椎體高度往往較低，以致椎弓根下方的椎間孔越小，其內(nèi)的神經(jīng)根越容易受致狹窄因素的壓迫而出現(xiàn)臨床癥狀。

1.2動態(tài)致狹窄因素一些研究表明腰椎運動單元的活動可以影響椎間孔的大小。Mayoux-Benhamou等〔6〕發(fā)現(xiàn)椎間孔在腰椎屈曲位時最大，而在伸展位時最小，從屈曲位改變到伸展位椎間孔高度下降約18%。Fujiwara等〔15〕對39具尸體81個運動節(jié)段，研究發(fā)現(xiàn)椎間孔高度、寬度及面積不僅在腰椎屈曲位和伸展位有改變，而且在腰椎軸向旋轉(zhuǎn)位和側(cè)屈位亦有變化。Iwata等〔7〕對12例無臨床癥狀的年輕健康志愿者研究發(fā)現(xiàn)腰椎椎間孔(除L5～S1外)的高度、寬度及面積在軸向負(fù)荷下顯著減小。Singh等〔5〕對45例腰腿癥狀患者行動態(tài)核磁共振(kMRI)檢查發(fā)現(xiàn)腰椎椎間孔面積在伸展位顯著小于在中立位和屈曲位，此外還指出椎間盤突出程度及椎體間角度位移程度也影響到伸展位時椎間孔的面積變化。Splendiani 等〔16〕指出通常仰臥位無體重負(fù)荷下MRI檢查可能低估腰椎椎間孔狹窄的存在及嚴(yán)重程度，因此通過G-SCAN(0.25 T可旋轉(zhuǎn)式核磁共振成像儀)對160例有癥狀患者行臥位和直立位檢查，結(jié)果61個椎間孔在體重負(fù)荷下直立位MRI才被發(fā)現(xiàn)存在狹窄，稱之為“隱匿性椎間孔狹窄”。

導(dǎo)致LFS的因素往往不是單方面的而是多方面的。輕度的腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變及黃韌帶肥厚等可造成椎間孔寬度減小即椎間孔橫向狹窄；明顯的腰椎間盤突出、椎間隙高度減低、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大及腰椎滑脫等不僅可以造成椎間孔橫向狹窄，而且可引起椎間孔高度降低即椎間孔的縱向狹窄〔17,18〕。除上述的椎間孔靜態(tài)致狹窄因素外，椎間孔在不同體位、運動或負(fù)荷下亦可發(fā)生或加重狹窄即椎間孔動態(tài)狹窄。準(zhǔn)確地了解椎間孔的狹窄因素將有利于LFS的診斷和治療。

2總結(jié)和展望

隨著對腰椎退行性病變研究的不斷深入，LFS作為一種常見的脊柱退行性疾病，越來越引起臨床醫(yī)生的重視。LFS的臨床表現(xiàn)易與腰椎間盤突出等其他腰椎退行性病變的臨床癥狀共同存在，這也造成LFS往往容易被臨床醫(yī)生所忽略，進(jìn)而影響治療效果。椎間孔狹窄易于被忽略的主要原因在于對LFS的認(rèn)識不足，究其根本原因在于對造成椎間孔狹窄眾多因素的理解不清。由于腰椎椎間孔構(gòu)造的特殊性決定了其致狹窄因素的多樣性，但目前學(xué)者大多僅針對其中某個致狹窄因素進(jìn)行研究，這需要將來進(jìn)一步研究多個致狹窄因素是如何共同影響椎間孔的大小。通過對椎間孔致狹窄因素的研究,可以更好地指導(dǎo)臨床的診斷與治療。

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〔2015-03-23修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：唐成林(1959-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。

中圖分類號〔〕R68〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6931-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.131