機(jī)械通氣相關(guān)性腹脹研究進(jìn)展

張 驊 張 民

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，北京 100012)

機(jī)械通氣(MV)相關(guān)性腹脹主要表現(xiàn)為腹部膨隆、皮膚繃緊、按之較硬，當(dāng)積氣壓迫膈肌和胸腔時(shí)，可出現(xiàn)氣急和呼吸困難，下腔靜脈回流受阻，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成〔1〕。MV的普遍應(yīng)用與之相關(guān)的腹脹也逐漸增多，腹脹可導(dǎo)致或加重限制性通氣障礙，嚴(yán)重影響通氣療效及疾病預(yù)后。針對(duì)不同基礎(chǔ)疾病患者，新的通氣方式不斷被應(yīng)用，如直立位MV〔2〕，但其能否避免MV相關(guān)性并發(fā)癥的出現(xiàn)，開展MV相關(guān)性腹脹的臨床研究，仍然是當(dāng)前研究的焦點(diǎn)。

1 MV相關(guān)性腹脹病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 主要病因 ①輸送人工通氣時(shí)，口腔壓升高并高于下食管括約肌壓;正壓通氣導(dǎo)致氣道峰壓過高(氣道峰壓＞30 cm H2O時(shí)，超過賁門環(huán)的壓力屏障)，超過氣囊和下食管括約肌壓，口腔維持閉合狀態(tài);氣管插管困難及插管時(shí)間延長(zhǎng);氣囊充氣不足、漏氣;②患者配合協(xié)調(diào)能力差，張口呼吸將氣體吞咽到消化道而腹脹。③通氣過度引起呼吸性堿中毒及低鉀血癥而腹脹。④胃腸道產(chǎn)氣過多，唾液、黏液和胃酸反應(yīng)可產(chǎn)生CO2;胃腸道淤血，胃腸蠕動(dòng)減弱，胃腸張力降低或腸梗阻時(shí)，胃腸道氣體不能從肛門排出體外。食物排泄慢，易產(chǎn)生胃腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腸道積氣而腹脹;某些食物，特別是豆類、奶類、肉類進(jìn)入結(jié)腸可產(chǎn)生大量氣體;小腸疾病因糖類吸收不良而產(chǎn)生大量氣體;由于支氣管哮喘、肺氣腫、肺纖維化等原因造成肺排氣障礙導(dǎo)致呼吸衰竭時(shí)，血中CO2分壓大于腸道CO2分壓，故血中CO2向腸腔內(nèi)彌散而產(chǎn)生脹氣;電解質(zhì)紊亂;長(zhǎng)期臥床;氣管食管瘺等。

1.2 發(fā)病機(jī)制 正常情況下，正常人胃腸內(nèi)有少量氣體，一般為150～200 ml，主要分布在胃和結(jié)腸內(nèi)，小腸氣體較少。胃腸道功能受神經(jīng)(迷走神經(jīng)、脊髓神經(jīng)和腸肌間神經(jīng)叢)和體液因子的調(diào)節(jié);嚴(yán)重腦出血、重型顱腦損傷可強(qiáng)烈地影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，致使胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能受到抑制，內(nèi)臟血管收縮，胃腸黏膜缺血、缺氧，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)體液因素的改變，如縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素的大量釋放，從而加重胃腸黏膜的缺血，胃泌素的增高致使胃酸分泌量增加，極易出現(xiàn)腹脹、便秘、胃潴留、急性胃黏膜病變這些胃腸衰竭的臨床表現(xiàn)。

在MV開始階段(約10% ～15%)的病人出現(xiàn)腹脹，可能原因?yàn)镸V反射性地抑制胃腸蠕動(dòng)及吞咽反射亢進(jìn)或因治療缺O(jiān)2和CO2潴留有改善，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，一過性低鉀所致。腹脹后使膈肌上頂肺容積減小，影響通氣效率，也是自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的因素之一〔3〕。

MV易并發(fā)腹脹，與咽反射敏感性逐漸降低、人工氣道特別是氣管插管阻礙了會(huì)厭和聲門的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性有關(guān)，如遇氣囊充氣不足，通氣時(shí)氣體可以從氣囊旁溢出到達(dá)咽喉部，導(dǎo)致吞咽反射亢進(jìn)，氣體咽入胃腸道引起腹脹。

胃腸功能改變導(dǎo)致腹脹。MV患者由于病情重，全身情況差，正壓通氣易發(fā)生胃腸動(dòng)力學(xué)紊亂，為預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用制酸劑或H2受體拮抗劑等藥物，使胃液pH值改變，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌繁殖和腹內(nèi)壓增加致使靜脈回流受阻致胃腸道淤血而引起腹脹。MV病人必須臥床休息，而長(zhǎng)期臥床胃腸蠕動(dòng)減慢，或者由于床上排便不習(xí)慣或無(wú)力排便，致使糞便在腸管內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，使糞便干燥，發(fā)生腹脹、便秘。

由于MV患者語(yǔ)言表達(dá)障礙生活不能自理，又無(wú)人陪伴，而產(chǎn)生一些不良心理如焦慮、緊張、恐懼、急躁加上其吞咽反射亢進(jìn)而不自覺地吞入部分氣體，類似吞氣癥狀，表現(xiàn)為上腹部脹滿、頻繁噯氣。

由于缺氧和(或)CO2潴留，進(jìn)行MV后隨著缺氧和(或)CO2潴留的糾正，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂或應(yīng)用排鉀利尿藥導(dǎo)致低鉀，如未及時(shí)糾正，會(huì)導(dǎo)致低鉀性腸麻痹而引起腹脹。

基礎(chǔ)疾病重，機(jī)體抵抗力低，感染、毒素吸收，可引起腸麻痹?？股氐拈L(zhǎng)期應(yīng)用，可導(dǎo)致菌群失調(diào)，產(chǎn)氣桿菌異常繁殖，作用于未被消化的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物，發(fā)酵腐敗產(chǎn)生大量氣體，存積于腸腔發(fā)生腹脹〔4〕。

2 MV相關(guān)性腹脹判斷標(biāo)準(zhǔn)

腹脹患者表現(xiàn)為腹部彭隆，叩診鼓音，聽診腸鳴音減弱和(或)消失。腹脹判斷標(biāo)準(zhǔn):上機(jī)20 h進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。無(wú):主訴無(wú)腹脹，腹軟;輕度:主訴腹脹，體檢可見上腹部飽滿;重度:主訴腹脹難忍，體檢可見上腹部膨脹，病人呼吸加快，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。間接測(cè)腹壓法:患者排空膀胱后，插入導(dǎo)尿管并注入無(wú)菌生理鹽水50～100 ml，將導(dǎo)尿管與注滿生理鹽水的測(cè)壓管相連，恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，測(cè)量水柱高度即為腹內(nèi)壓，＞20 cmH2O即為腹脹。

3 MV相關(guān)性腹脹不良后果

腹壓升高呈現(xiàn)不同程度腹部膨脹、腹肌張力增高、膈肌上抬及腹圍增加，膀胱壓≥16 cmH2O，氣道壓力過高、胸內(nèi)壓增加、循環(huán)阻力增加，患者肺總量及功能殘氣量下降，引發(fā)肺不張、肺水腫，死腔量增加，順應(yīng)性下降，低氧血癥〔血氧飽和度(SpO2)≤85%〕伴或不伴高碳酸血癥，導(dǎo)致或加重限制性通氣障礙，嚴(yán)重影響MV的療效。

嚴(yán)重腹脹(胃腸脹氣)可導(dǎo)致腹內(nèi)高壓(IAH)，腸壁血管受壓，腸壁缺血，腸蠕動(dòng)減弱或消失，引起胃腸功能障礙，導(dǎo)致胃腸黏膜水腫、糜爛，形成潰瘍，黏膜屏障功能被破壞，細(xì)菌、內(nèi)毒素易位入血，形成腸源性感染，在感染過程中，無(wú)論細(xì)菌感染還是病毒感染，正常腸菌群中的主要優(yōu)勢(shì)菌如雙歧桿菌都在減少或消失，特別是因應(yīng)用抗生素抗感染治療者更為嚴(yán)重，造成患者的抗感染能力下降而導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染的可能〔5〕。最終引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，一旦形成腹腔間室綜合征(ACS)，最終可引發(fā)多系統(tǒng)臟器功能障礙綜合征(MODS)〔6〕。

4 MV相關(guān)性腹脹相關(guān)因素及處理〔7〕

腹脹是重癥患者的常見并發(fā)癥，它可以直接影響膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度，使肺通氣功能障礙。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MV相關(guān)性腹脹是影響撤機(jī)結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，腹脹患者撤機(jī)成功的概率僅為無(wú)腹脹者撤機(jī)成功率的10.7%。在治療過程中，應(yīng)予以充分重視，從多個(gè)環(huán)節(jié)積極防治〔8〕。

有創(chuàng)MV時(shí)，注意氣管套囊的壓力設(shè)置，在避免壓力過高導(dǎo)致氣管黏膜受壓壞死的前提下，應(yīng)用最小漏氣技術(shù)，盡量減少氣體進(jìn)入消化道;應(yīng)用治療藥物時(shí)，盡量避免使用有腹脹副作用的藥物;定期監(jiān)測(cè)機(jī)體酸堿平衡、電解質(zhì)狀況，發(fā)現(xiàn)異常，尋找原因，及時(shí)糾正，消除腹脹發(fā)生的誘因;對(duì)于重癥患者，必要時(shí)應(yīng)留置胃管，行胃腸減壓等，以消除腹脹;患者進(jìn)食宜少量多次，宜食用營(yíng)養(yǎng)豐富又好消化的食物，盡量避免食用產(chǎn)氣多的食品;注意維持患者大便通暢，便秘者應(yīng)經(jīng)常服用作用溫和的通便劑;長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素致腸道菌群失調(diào)者，應(yīng)給予服用活菌制劑，使腸道菌群恢復(fù)平衡。

4.1 面罩正壓通氣 應(yīng)用四頭帶將面罩緊閉固定在口鼻，呼吸機(jī)接于面罩。因面罩對(duì)面部產(chǎn)生壓迫作用，通氣時(shí)患者常感覺不適，透氣不暢。當(dāng)患者一般情況差，比較煩躁或意識(shí)模糊時(shí)，就不能夠充分配合，此時(shí)如果通氣壓力過高，超過下食管括約肌壓，易將一部分氣體壓入胃中，引起胃腸脹氣。經(jīng)及時(shí)行氣管插管、氣管切開即可糾正腹脹。

氣囊的作用是密閉氣道，保證潮氣量。當(dāng)氣囊充氣不足，通氣時(shí)氣體可以從氣囊旁逸出到達(dá)咽喉部，導(dǎo)致吞咽反射亢進(jìn)，氣體咽入到胃腸道引起腹脹。在各種類型氣囊中，只有等壓氣囊才能自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊的充盈度，由于經(jīng)濟(jì)因素，等壓氣囊在臨床上應(yīng)用有限。處理:經(jīng)重新少量、分次地注入氣體使氣囊充盈、氣道密閉，腹脹及時(shí)得到緩解。如果患者的氣囊充氣原采用的是“少漏氣”技術(shù)，即應(yīng)暫停，轉(zhuǎn)而改用氣囊完全封閉技術(shù)〔9〕。

4.2 氣管食管瘺 多發(fā)生在建立人工氣道時(shí)的損傷。有兩種情況:一是氣管切開過深，食管直接受損;二是人工氣道的留置或氣囊的長(zhǎng)期壓迫，造成氣管后壁黏膜的壞死、潰爛，波及食管造成食管前壁黏膜的壞死，引起氣管與食管之間相通。當(dāng)MV時(shí)呼吸道內(nèi)的氣體可以由此瘺口進(jìn)入胃腸道，引起腹脹。即刻更換較長(zhǎng)一些的氣管套管，使套管頭端超過瘺口，同時(shí)予以胃腸減壓引流，腹脹明顯減輕。

4.3 非MV的因素及處理 MV患者往往病情較重，全身情況差，必須臥床休息，而長(zhǎng)期臥床胃腸蠕動(dòng)減慢或由于床上排便不習(xí)慣或床上無(wú)力排便，致使糞便在腸管內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，使糞便干燥，發(fā)生腹脹、便秘。其次，營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力降低，發(fā)生各種感染，而感染時(shí)毒素的作用可引起腸麻痹。再者，對(duì)應(yīng)用呼吸機(jī)患者來(lái)說，合理使用抗生素是必不可少的，而抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用，則可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引起腸功能紊亂。加強(qiáng)翻身，變換體位，保持大便通暢，進(jìn)行腹部按摩及用胃腸動(dòng)力藥物進(jìn)行處理或采用中醫(yī)中藥治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注重飲食護(hù)理，酌情予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔10〕。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)腹部體征變化，觀察腹脹及肛門排氣。定期或間斷進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)值來(lái)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、模式、功能選擇，予肺保護(hù)通氣策略〔11〕，解決人機(jī)不同步問題，加強(qiáng)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

5 MV相關(guān)性腹脹療效觀察

按分組記錄腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、第一次肛門排氣時(shí)間。療效標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合臨床癥狀確定療效標(biāo)準(zhǔn)。每2 h檢查腸鳴音1次，每次至少聽診3 min。顯效為治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)腸鳴音、腹脹減輕，肛門排氣(排便);有效為24～72 h內(nèi)出現(xiàn)腸鳴音、腹脹減輕，肛門排氣(排便);無(wú)效為出現(xiàn)腸鳴音、腹脹減輕，肛門排氣＞72 h〔12〕。療效與其病理過程高度可逆有關(guān)。開腹減壓未能明顯降低患者死亡率，且還可能帶來(lái)術(shù)后并發(fā)癥〔13～16〕。因此，患者一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病理改變，導(dǎo)致的臟器功能不全超出機(jī)體的耐受閾值時(shí)，則多數(shù)MV相關(guān)性腹脹難以糾正。

由于基礎(chǔ)疾病的不同，MV相關(guān)性腹脹仍有許多亟需解決的問題。如何選擇最佳的MV方式，具有重要的理論意義和實(shí)用價(jià)值。

1 張佐倫，劉文成，周東生.脊柱外科手術(shù)及并發(fā)癥學(xué)〔M〕．濟(jì)南:山東科技出版社，2002:19.

2 張 驊，徐 鵬，蘇仁意，等.直立位機(jī)械通氣可行性的探討〔J〕．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2008;29(5):31-2.

3 李永春.COPD的機(jī)械通氣治療過程中遇到的若干問題及體會(huì)〔J〕．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002;25(10):51-3.

4 李水英，廖 燕，殷小容，等.老年病人機(jī)械通氣并發(fā)腹脹的相關(guān)因素分析〔J〕．護(hù)士進(jìn)修雜志，2005;20(6):568-9.

5 赫 軍，蔡?hào)|聯(lián).腸益生菌臨床應(yīng)用新進(jìn)展〔J〕．氨基酸與生物資源，2011;33(1):67-70.

6 曹 楓，王曉川，何 茹，等.小潮氣量加PEEP通氣對(duì)腹內(nèi)高壓患者臨床應(yīng)用觀察〔J〕．重慶醫(yī)學(xué)，2010;39(13):1657-9.

7 邵亞娣，費(fèi)素定.機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的原因及護(hù)理〔J〕．中華護(hù)理雜志，2002;37(7):503-4.

8 Jiang JR，Tsai TH，Jemg JS，et al.Ultrasonographic evaluation of liver/spleen movements and extubation outcome〔J〕．Chest，2004;126(1):179-85.

9 俞森洋.呼吸危重病學(xué)〔M〕．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:201.

10 張永祥，馬玉枝，徐 鋒，等.機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用〔J〕．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003;15(2):113.

11 張 驊，徐 鵬.急性肺損傷機(jī)械通氣治療進(jìn)展〔J〕．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008;22(8):609-11.

12 楊 艷.體外循環(huán)術(shù)后機(jī)械通氣治療并發(fā)腹脹的護(hù)理〔J〕．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010;32(2):233-4.

13 De Waele JJ，Hoste EA，Malbrain ML.Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome-a critical analysis〔J〕．Critical Care，2006;10:R51.

14 Patel A，Lall CG，Jennings SG，et al.Abdominal compartment syndrome〔J〕．Am JRoentgenol，2007;189:1037.

15 Bailey J，Shapiro MJ.Abdominal compartment syndrome〔J〕．Crtical Care，2000;4:23.

16 Tsuang W，Pohlman M，Hall J.A 25-year-old woman with acute pancreatitis and hypotension refractory to aggressive fluid resuscitation〔J〕．Chest，2007;132:1702.