胸腔鏡手術(shù)中的護理風(fēng)險分析與對策

黃世玉　陳曉晶　李　軍　黃美蘭

（福建省莆田市第一醫(yī)院手術(shù)室，福建 莆田 351100）

胸腔鏡手術(shù)中的護理風(fēng)險分析與對策

黃世玉陳曉晶李軍黃美蘭

（福建省莆田市第一醫(yī)院手術(shù)室，福建 莆田 351100）

目的 探討胸腔鏡手術(shù)中存在的護理風(fēng)險與防范措施。方法 觀察262例胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中潛在危險因素及意外的原因分析，找出護理防范措施。結(jié)果 262例患者中有5例患者出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，經(jīng)及時采取措施和相應(yīng)的護理，均得到較好的療效。結(jié)論 作為手術(shù)室護士在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和評估，正確地擺放手術(shù)體位、術(shù)中嚴(yán)密觀察和妥善護理可以明顯減少因體位擺放不當(dāng)?shù)人碌牟l(fā)癥和意外。

胸腔鏡手術(shù)；護理風(fēng)險；防范

現(xiàn)代胸腔鏡外科是近幾年剛興起的全新手術(shù)學(xué)科。它具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效可靠，符合美容要求等優(yōu)點，深受胸外科醫(yī)師和患者的歡迎，被認為是自體外循環(huán)問世以來胸外科領(lǐng)域的又一次技術(shù)革命［1］。作為手術(shù)室護士應(yīng)認識到手術(shù)存在和潛在的風(fēng)險，積極采取相應(yīng)的護理對策，從而保證手術(shù)的順利進行。我院2009年6月至2012年11月對263例患者成功實施胸腔鏡手術(shù)，通過對手術(shù)過程中的護理風(fēng)險進行原因分析、采取相應(yīng)的護理防范對策取得較好效果，報道如下。

1　資料與方法

本組262例，男161例，女101例。年齡16～75歲，平均59.6歲。胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)35例，食管疾病手術(shù)106例，胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)54例，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)65例，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)2例。手術(shù)時間20～180min。均采用常規(guī)氣管插管全身麻醉。

2　結(jié) 果

本組262例中3例因下腔靜脈出血、肺粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)中并發(fā)癥5例，其中出血3例，肺損傷1例，手臂過度受壓發(fā)生輕度臂叢神經(jīng)損傷1例，其他手術(shù)均成功，痊愈出院。

3　護理風(fēng)險分析與對策

3.1出血：常見出血原因有切口下肋間血管損傷、胸腔粘連索帶中增生的血管或病變周圍的小血管損傷。本組發(fā)生3例，均由于皮膚切口下肋間血管損傷。

護理配合：一般的出血可以通過電凝、金屬夾鉗夾和縫扎等方法進行有效控制。準(zhǔn)備9×24圓針1/0絲線縫扎，或1#可吸收薇喬縫線縫扎，同時備好帶線結(jié)扎等，配合醫(yī)師手術(shù)結(jié)束時經(jīng)胸腔鏡檢查每一個切口，縫合切口時在內(nèi)鏡監(jiān)視器顯示下做全層縫合，線結(jié)打在皮下。不能因為不是胸部大切口而忽略對胸部傷口的觀察。若肺實質(zhì)有很大的創(chuàng)傷可以用內(nèi)腔鏡縫合切開器控制出血。若有威脅生命的嚴(yán)重出血或經(jīng)胸腔鏡處理很困難的出血則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開胸止血，也可根據(jù)情況選用小切口輔助止血。此時應(yīng)備好開胸器械、血管縫合器械等。

3.2術(shù)中臟器損傷：術(shù)中臟器損傷主要原因是視野顯露不清或操作不當(dāng)。套管放管時用力過猛，套管被推入胸腔深部。若套管位置過低，可能放在膈肌下，這樣會刺傷肝、脾等腹腔器官引起較嚴(yán)重并發(fā)癥。套管位置不合適或用力過大還可能損傷主動脈、心臟等胸內(nèi)重要器官，引起致命并發(fā)癥。另外胸腔廣泛粘連或膿胸纖維板形成，分離時容易造成肺組織裂傷、出血。還有不慎損傷奇靜脈造成出血等。本組發(fā)生1例因未單肺通氣套管穿刺時損傷肺。

護理配合：協(xié)助麻醉師采取雙腔管氣管內(nèi)插管，在第一個穿刺孔要切進去前，囑麻醉醫(yī)師單肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷，視野清楚，便于準(zhǔn)確操作；準(zhǔn)備3/0普理靈線以備修補；術(shù)中內(nèi)鏡電凝或電切器械使用與腳踏控制開關(guān)應(yīng)當(dāng)由術(shù)者本人調(diào)節(jié)使用，防止誤傷周圍組織，最好使用手控開關(guān)。

3.3體位并發(fā)癥：由于胸腔鏡手術(shù)多采用側(cè)臥位，側(cè)臥位具有手術(shù)視野暴露充分，便于手術(shù)醫(yī)師操作等優(yōu)點。同時，側(cè)臥位可能造成患者生理學(xué)改變，易導(dǎo)致循環(huán)、呼吸障礙、神經(jīng)損傷和皮膚褥瘡等并發(fā)癥［2］。本組發(fā)生1例手臂過度受壓發(fā)生輕度臂叢神經(jīng)損傷。

護理配合：由于麻醉后，患者肌肉相對松弛，脊柱和各大小關(guān)節(jié)支撐保護不足，在轉(zhuǎn)換體位時，必須注意患者的頭頸部、胸腰部、下肢等部位統(tǒng)一步調(diào)，使患者頭頸部、背部同步轉(zhuǎn)動，并始終維持在功能位。體位擺放時，應(yīng)注意脊柱的生理彎曲，頭下墊一軟枕，合理調(diào)整軟枕的高度和位置，托手架放置合理，雙臂外展應(yīng)＜90°，腋下的軟墊大小應(yīng)根據(jù)患者的年齡和體形合理選擇，避免損傷臂叢神經(jīng)。擺放體位時，應(yīng)仔細檢查患者身體每個受力點的情況，骨隆突處或肌肉、脂肪較薄部位加墊海綿墊，以緩解局部壓力。男性患者還應(yīng)注意外生殖器的保護。

應(yīng)將骨盆作為固定側(cè)臥位的重點，骨盆處用前后擋板固定，擋板分別置于恥骨聯(lián)合和骶尾部，不宜過緊，以免引起下腔靜脈回流受阻，血容量減少，引起生命體征改變。避免壓迫股靜脈，誘發(fā)靜脈血栓形成［3-4］。另外體位的擺放應(yīng)按人體力學(xué)要求，既暴露切口，也減少壓力，以最大限度降低手術(shù)體位并發(fā)癥［5］。

3.4紗布、縫線遺留胸腔中：由于術(shù)中需要小小紗布進胸腔分離、止血、手術(shù)殘端需用縫線縫合、標(biāo)本袋破碎，或認為胸腔鏡手術(shù)為小切口，對小小紗布的清點存在清點不嚴(yán)現(xiàn)象。

護理配合：洗手護士與巡回護士術(shù)前和關(guān)胸前要認真清點紗布、縫針、縫線等器械，以免遺留胸腔中。術(shù)中使用的小小紗布應(yīng)一用一換，并時刻清點數(shù)目。關(guān)胸前應(yīng)認真清點小小紗布數(shù)量，確認無誤后方可關(guān)胸。

3.5電灼傷：由于胸腔鏡術(shù)中常規(guī)使用電凝或電切器械。電刀使用中會產(chǎn)生火花、弧光及高頻輻射，易燃易爆物遇火花、弧光會發(fā)生燃燒或爆炸，金屬導(dǎo)體帶電則會造成電灼傷［6］。

護理配合：術(shù)前應(yīng)詳細了解患者心臟有無起搏器、體內(nèi)有無金屬物（如鋼板、固定針等）；安放電極板時，要使它的接觸面積足夠大，且阻抗要小而均勻［7］。負極板應(yīng)選擇在肌肉豐滿處、避開易出汗及多毛發(fā)、有瘢痕部位，胸腔鏡手術(shù)多選擇在患側(cè)大腿或小腿外側(cè)，避免消毒液、沖洗液浸濕負極板。注意一次性負極板應(yīng)避免重復(fù)使用。術(shù)前應(yīng)妥善固定患者的四肢，術(shù)中當(dāng)電切或電凝不工作時，切不可盲目加大功率，應(yīng)立即暫停操作，仔細檢查回路的各個環(huán)節(jié)，同時術(shù)中器械護士應(yīng)密切關(guān)注術(shù)者使用后的電切或電凝的放置。手控刀和腳控刀不宜同時使用，切勿將刀頭隨意亂放，防止電刀的誤動灼傷病員和醫(yī)護人員［8］。

3.6感染

3.6.1器械處理不當(dāng)引起的感染：胸腔鏡器械構(gòu)造較復(fù)雜，如果清洗不徹底，將達不到滅菌的目的，易引起嚴(yán)重感染。

護理配合：有研究認為，清洗是消毒滅菌的一個重要環(huán)節(jié)，通過清洗能去除器械95%以上的病原體。清洗是保證滅菌效果的重要前提，清洗能降低生物蛋白膜的厚度，從而利于滅菌因子的穿透［9］。手術(shù)完畢應(yīng)及時將全部零件拆至最小單位，閥門打開，特別是帶有螺絲、彈簧及空腔的器械如吸引器、穿刺器、血管鉗等，用流動水沖洗器械的表面血跡，管腔應(yīng)用腔鏡專用毛刷反復(fù)洗刷，鉗夾部位張開用小毛刷刷洗，高壓水槍沖洗管腔。清洗后須進行超聲酶洗，所有器械清洗后耐高溫高壓器械送高壓滅菌，對于光纖線、電源線等采用等離子低溫滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌。

3.6.2切口感染：手術(shù)野或胸部備皮不到位、手術(shù)器械的消毒不徹底、反復(fù)多次從穿刺孔處取標(biāo)本、標(biāo)本污染穿刺孔所致。

護理配合：術(shù)前接患者時應(yīng)認真檢查病區(qū)護士備皮是否到位，如果不到位，則應(yīng)進行補救；規(guī)范手術(shù)器械的清洗與滅菌；為術(shù)者準(zhǔn)備好標(biāo)本袋，常用8#手套或吸引器包裝袋制作為胸腔鏡標(biāo)本袋，使用方便快捷、安全無毒。也可采用腔鏡專用切口保護套做好切口保護。

［1］ 陳鴻義，王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)［M］.北京：人民出版社，1997：7.

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［3］ 賈金娥，溫玉平，孫瑤.仰臥位手術(shù)病人用中單固定兩臂的弊 端及原因分析［J］.全科護理，2009，12（4）：1061-1062.

［4］ 別逢責(zé)，李柳英，戴紅霞，等.建立標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位的實施探討［J］.護士進修雜志，2006，3（3）：258-286.

［5］ 胡晶，田耕.手術(shù)側(cè)臥位適宜度的研究［J］.中華護理雜志，2000，7（7）：412-413.

［6］ 蔡曉光，劉延武.高頻電刀的安全使用［J］.中國醫(yī)療器械信息，2004，10（2）：15-20.

［7］ 隋天恩.高頻電刀原理及燙傷預(yù)防［J］.青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，19（4）： 66.

［8］ 艾永麗.電外科手術(shù)安全問題探索［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2004，9（1）：41-42.

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