焦慮抑郁引起反復(fù)嚴(yán)重喘憋2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何彥俠　薛　兵　趙淑敏　李秀業(yè)

（北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100022）

焦慮抑郁引起反復(fù)嚴(yán)重喘憋2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何彥俠薛兵趙淑敏李秀業(yè)

（北京市垂楊柳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100022）

焦慮；抑郁；哮喘

焦慮抑郁與常見(jiàn)內(nèi)科疾病存在密切聯(lián)系，尤其對(duì)冠狀動(dòng)脈性心臟病及慢性阻塞性肺疾病的關(guān)系日益得到越來(lái)越多的研究關(guān)注。焦慮抑郁可以導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重次數(shù)增多、住院率增加、治療費(fèi)用增高；焦慮抑郁是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立高危因素，心血管疾病患者發(fā)生焦慮抑郁的概率較正常人群明顯增高，并且冠狀動(dòng)脈性心臟病合并抑郁患者發(fā)生急性心肌梗死、惡性心率導(dǎo)致死亡的概率明顯高于冠心病不合并抑郁的人群；在住院治療中焦慮抑郁同樣嚴(yán)重干擾疾病的治療效果，如果不重視精神因素對(duì)疾病的影響，患者得不到及時(shí)治療導(dǎo)致病情遷延不愈甚至可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。下面報(bào)道2例因焦慮抑郁導(dǎo)致反復(fù)嚴(yán)重喘憋的病例。

1　臨床資料

病例1：患者男性，75歲，退休。既往高血壓病史10余年，無(wú)粉塵接觸史，吸煙指數(shù)10支×50年。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘憋20余年，加重1周”于2010年8月1日入院?；颊呓?0余年反復(fù)受涼后咳嗽、咳痰，伴喘憋，活動(dòng)耐量漸進(jìn)性下降，平時(shí)日?；顒?dòng)即有喘憋，休息好轉(zhuǎn)，多次住院治療，診斷考慮“慢性阻塞性肺疾病”，近3年規(guī)律局部吸入沙美特羅氟替卡松及噻托溴銨。1周前患者受涼后再度咳痰、喘憋加重來(lái)診住院。查體神志清晰，消瘦，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺可及較多呼氣相哮鳴音，心腹未及異常，雙下肢無(wú)浮腫。入院血常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)異常，給予抗感染、對(duì)癥平喘、靜脈甲強(qiáng)龍每天40 mg靜脈點(diǎn)滴，患者咳痰明顯好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)喘憋急性加重，喘憋時(shí)不能平臥，夜間不能入睡，喘憋時(shí)雙肺大量呼氣相哮鳴音，喘憋時(shí)心電監(jiān)測(cè)血氧飽和度最低可降至70%，給予布地奈德霧化、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣等均對(duì)病情改善不佳，且喘憋有日益加重趨勢(shì)，考慮不能除外心力衰竭，給予加用抗心衰治療，患者喘憋仍無(wú)好轉(zhuǎn)，D二聚體輕度增高，心肌酶陰性，完善CTPA檢查未見(jiàn)明確肺動(dòng)脈栓塞，肺部影像未見(jiàn)氣胸、胸腔積液，患者反復(fù)喘憋急性加重原因原因不明，多科室會(huì)診，考慮患者焦慮抑郁存在，給予帕羅西汀每晚20 mg口服，3 d后患者喘憋漸有好轉(zhuǎn)，1周后患者未再出現(xiàn)喘憋急性加重，病情平穩(wěn)予以出院。

病例2：患者男性，73歲，既往煤礦工人，否認(rèn)其他病史，無(wú)吸煙史。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘憋30余年，加重3 d”于2012年5月6日入院?；颊呓?0余年反復(fù)受涼后咳嗽、咳痰，伴喘憋，反復(fù)我院住院，診斷“塵肺”明確。入院前3 d患者感冒后再度喘憋加重住院。查體神志清晰，焦慮，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺可及較多呼氣相哮鳴音，心腹未及異常，雙下肢無(wú)浮腫。入院血常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)異常，肺部影像較前對(duì)比無(wú)明顯變化，未見(jiàn)明顯新發(fā)感染滲出病灶，肺功能示混合性通氣功能障礙。參考既往住院治療，給予多索茶堿平喘、短期靜脈激素應(yīng)用，局部吸入布地奈德，但患者仍反復(fù)喘憋發(fā)作，夜間發(fā)作尤其明顯，對(duì)癥平喘癥狀可有一過(guò)好轉(zhuǎn)，但數(shù)小時(shí)后無(wú)明顯誘因喘憋再次發(fā)作，如此每晚病情反復(fù)3～4次，且神情緊張，精神科會(huì)診，通過(guò)交流患者主訴“73、84閻王不叫自己去”，自覺(jué)今年可能會(huì)死去，精神科醫(yī)師通過(guò)心理疏導(dǎo)、同時(shí)每晚帕羅西汀20 mg聯(lián)合勞拉西泮每晚1 mg口服，根據(jù)睡眠情況逐漸增加勞拉西泮用量，患者未再出現(xiàn)喘憋發(fā)作，病情平穩(wěn)出院。

2　討 論

焦慮抑郁是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、冠狀動(dòng)脈性心臟病等慢性疾病患者常見(jiàn)的合并癥之一，慢性阻塞性肺疾病發(fā)生焦慮抑郁較正常人群明顯增高，各種文獻(xiàn)表明慢性阻塞性肺疾病發(fā)生焦慮抑郁可以占到10%～50%［1］，而冠心病合并抑郁為正常人群的3倍［2］，急性心肌梗死后發(fā)生重度抑郁的發(fā)生率是一般人群的3倍［3］。

焦慮抑郁反過(guò)來(lái)對(duì)慢性阻塞性肺疾病及冠狀動(dòng)脈性心臟病病情發(fā)展及預(yù)后均有不利影響，其中抑郁較焦慮對(duì)疾病的影響更為嚴(yán)重。焦慮抑郁可明顯增加慢性阻塞性肺疾病患者的急性加重次數(shù)及住院次數(shù)，且慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，花費(fèi)費(fèi)用更高，合并焦慮抑郁的COPD患者平均住院日較不合并焦慮抑郁的COPD患者延長(zhǎng)3～6 d，而治療費(fèi)用二者之間亦有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［4-6］。與不合并焦慮抑郁的慢性阻塞性肺疾病患者相比，合并焦慮抑郁的COPD患者有更差的生活質(zhì)量，6min步行距離更短，CAT評(píng)分更低，BODE指數(shù)更高，而SGRQ評(píng)分更低，且合并焦慮抑郁的COPD患者更容易出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其喘憋癥狀較不合并焦慮抑郁的COPD患者顯示出更高的嚴(yán)重性，而合并焦慮抑郁的COPD患者預(yù)后也更差，其病死率為不合并焦慮抑郁COPD患者的2倍［7-8］。焦慮抑郁人群發(fā)生冠狀動(dòng)脈性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯高于正常人群，且合并焦慮抑郁的冠狀動(dòng)脈性心臟病患者發(fā)生突發(fā)心肌梗死等惡性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯升高，抑郁可使心臟病患者出現(xiàn)心臟事件復(fù)發(fā)或死亡的危險(xiǎn)提高3～4倍［9-10］。

在對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁的發(fā)病影響因素分析中發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度與發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)成正比，在需要長(zhǎng)期氧療的慢性阻塞性肺疾病的患者中，57%的患者存在抑郁，而其中18%的患者存在嚴(yán)重抑郁［11］，急性發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)更多的患者抑郁發(fā)生率更高，獨(dú)自生活、女性、呼吸困難癥狀更為嚴(yán)重的患者更容易發(fā)生抑郁，吸煙及缺氧亦為抑郁發(fā)生的獨(dú)立高危因素，其中發(fā)生抑郁最重要的預(yù)測(cè)因素仍為患者生活質(zhì)量及自覺(jué)癥狀的嚴(yán)重性［12-19］。

此次研究中的2個(gè)病例均為基礎(chǔ)肺功能較差的患者，且反復(fù)住院，平時(shí)活動(dòng)耐量較差，住院期間出現(xiàn)頑固性喘憋，多次調(diào)整治療喘憋改善不理想，而完善各項(xiàng)檢查排查其他可能引起喘憋的原因，均未發(fā)現(xiàn)明確陽(yáng)性證據(jù)，第一例患者喘憋發(fā)作嚴(yán)重時(shí)伴有血氧飽和度的嚴(yán)重下降，并經(jīng)歷數(shù)次搶救治療，2個(gè)病例均經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間最終才給予抗焦慮抑郁的治療，患者癥狀均得以良好改善，增加患者痛苦的同時(shí)診治時(shí)間及診治費(fèi)用亦大幅度提高，所以臨床醫(yī)師對(duì)內(nèi)科疾病尤其內(nèi)科慢性病患者可能合并的焦慮抑郁應(yīng)提高足夠的警惕并給予及時(shí)的治療干預(yù)至關(guān)重要。

綜上，焦慮抑郁與常見(jiàn)內(nèi)科慢性病常合并存在，互相推進(jìn)形成惡性循環(huán)，加強(qiáng)對(duì)焦慮抑郁的認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)的干預(yù)治療對(duì)于減少患者各種內(nèi)科慢性病的急性發(fā)作并降低其病死率至關(guān)重要。

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1671-8194（2015）09-0223-02