木防己湯中石膏作用探析

徐建虎，馬立旭，李衛(wèi)強(qiáng)，周 波

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏銀川 750004;3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川 750002)

木防己湯中石膏作用探析

徐建虎1，2，馬立旭3，李衛(wèi)強(qiáng)1，周 波1

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏銀川 750004;3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川 750002)

木防己湯是醫(yī)圣張仲景治療支飲的一首名方，由木防己、石膏、桂枝、人參組成。由于方中石膏一藥的應(yīng)用指征不明，歷代醫(yī)家多根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中石膏記載，隨文衍義主要有5種認(rèn)識(shí)，即清肺平喘、清解郁熱、主心下逆氣、重鎮(zhèn)降飲、解肌散飲。筆者通過(guò)對(duì)古今文獻(xiàn)的查閱研究，并結(jié)合臨床用藥體會(huì)，認(rèn)為石膏在木防己湯中的主要作用為化痰散結(jié)兼能清解郁熱，臨床上只要藥證相符，無(wú)論有無(wú)熱象均可放膽用之。

木防己湯;石膏;《金匱要略》

木防己湯見于《金匱要略·痰飲咳嗽病》第24條:“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！蹦痉兰簻珵橹委熤э嫷拿剑赡痉兰?、石膏、桂枝、人參組成。因?yàn)榉街惺嘁凰幍膽?yīng)用指征不明，故歷代醫(yī)家多根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中石膏記載隨文衍義。關(guān)于石膏在木防己湯中的作用眾說(shuō)紛紜，莫衷一是，很大程度上限制了本方的應(yīng)用。筆者不揣愚陋，擬從以下幾方面探討石膏在本方中的作用。

1 木防己湯證候分析及組方意義

木防己湯用于膈間支飲痞堅(jiān)成實(shí)之證。膈間飲邪，上迫于肺，肺氣壅塞，故氣喘、胸滿;飲聚于胃，氣機(jī)阻滯，故心下痞滿堅(jiān)硬;水飲內(nèi)結(jié)，妨礙營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不利則面色黧黑;寒飲深結(jié)在里，故其脈沉緊。病經(jīng)數(shù)十日，又經(jīng)吐、下等攻法誤治，正氣必然受損，故云“醫(yī)吐下之不愈”。正氣既虛，飲邪更難消散，以致形成正虛邪實(shí)的支飲重證，此時(shí)只有正邪兼顧方為正治，用木防己湯，取其攻補(bǔ)兼施之意。方中木防己辛苦寒、泄利消飲，桂枝辛溫、通陽(yáng)化氣，人參扶正補(bǔ)虛。石膏功善清熱，但木防己湯證原文并未提及發(fā)熱，且經(jīng)過(guò)吐、下誤治，中陽(yáng)已傷，似乎應(yīng)當(dāng)忌用石膏，緣何張仲景仍在方中加用石膏，且石膏用量多達(dá)十二枚雞子大(重約1200 g［1－2］)?這給后世醫(yī)家造成很大困惑，故有醫(yī)家提出［3］:“關(guān)于本方的組方原理，也同樣令人費(fèi)解，看上去顯得很雜，值得同道們深入研究?！?/p>

國(guó)內(nèi)外臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究均顯示，木防己湯對(duì)充血性心力衰竭［4－9］、心功能不全［10］、肺心?。?1－12］、單純性收縮壓升高［13］等有明顯療效。日·矢數(shù)道明［14］謂:“木防己湯證即是對(duì)急慢性心臟功能不全的各重要癥狀所作的簡(jiǎn)明扼要的概括”，日·湯本求真［15］云:“用本方(木防己湯)治浮腫性腳氣及心臟瓣膜病代償機(jī)能障礙性水腫，得捷效?！鄙鲜鑫墨I(xiàn)表明，木防己湯療效卓著且被中外醫(yī)家所證實(shí)，說(shuō)明木防己湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，石膏非隨意所加。

2 歷代醫(yī)家對(duì)木防己湯中石膏作用的認(rèn)識(shí)

關(guān)于木防己湯中石膏的作用，歷來(lái)醫(yī)家眾說(shuō)紛紜，約而言之有以下幾種觀點(diǎn):一是清肺平喘。如清·周揚(yáng)俊《金匱玉函經(jīng)二注》謂:“石膏味辛甘微寒，主心下逆氣，清肺定喘?！鼻濉S元御《金匱要略懸解》云:“防己、石膏瀉水而清金也?！倍乔褰庥魺?。如清·徐彬《金匱要略論注》曰:“痞則胸中必郁虛熱，故加石膏?！鼻濉び肉督饏T要略心典》云:“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)，吐下之余，定無(wú)完氣，書不盡言，而意可會(huì)也。故又以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣?！备靼妗督饏T要略》教材也多持此觀點(diǎn);三是主心下逆氣。如趙以德、周揚(yáng)俊、程林等均持此觀點(diǎn)，但多夾雜于前2種觀點(diǎn)內(nèi);四是重鎮(zhèn)降飲。如范永升主編的《金匱要略》教材認(rèn)為，“石膏其性沉降，可鎮(zhèn)飲邪之上逆?！标憸Y雷引《方函口訣》云:“膈間水氣，非石膏則不能墜下?！蔽迨墙饧∩嫛Ｈ缜濉だ顝ā督饏T要略廣注》云:“防己利水入膀胱經(jīng)以泄水飲于下，石膏味辛能解肌出汗以散水飲于外?！?/p>

諸說(shuō)從不同角度闡釋石膏在木防己湯中的作用，各有所據(jù)。但是從木防己湯與木防己去石膏加茯苓芒硝湯的方藥組成及功效來(lái)看，上述觀點(diǎn)都值得商榷。原文曰:“虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！睔v版《金匱要略》教材皆認(rèn)為，“虛者”指心下虛軟，“實(shí)者”指心下痞堅(jiān)結(jié)實(shí)。服木防己湯之后，若“心下痞堅(jiān)”變虛軟，說(shuō)明水去氣行，結(jié)聚已散，故云“虛者即愈”;若“心下痞堅(jiān)”未轉(zhuǎn)虛軟，痞堅(jiān)結(jié)實(shí)之證仍在，說(shuō)明飲結(jié)未散，陽(yáng)氣暫行而飲邪復(fù)聚，故云“實(shí)者三日復(fù)發(fā)”。若“復(fù)與”木防己湯而“不愈”者，說(shuō)明經(jīng)過(guò)“試探”治療，病情已非木防己湯所能勝任，故用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯治之。此方將木防己湯中石膏易為茯苓、芒硝。茯苓健脾滲濕化痰，芒硝咸寒軟堅(jiān)散結(jié)，二藥合用取其化痰軟堅(jiān)散結(jié)之用。換言之，木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯與木防己湯相比，增強(qiáng)了化痰軟堅(jiān)散結(jié)的力量。從原文“心下痞堅(jiān)”之證服用木防己湯后的轉(zhuǎn)歸來(lái)看，無(wú)論“虛者即愈”抑或是“三日復(fù)發(fā)”，均說(shuō)明木防己湯也具有化痰軟堅(jiān)散結(jié)的力量，但力量較弱，對(duì)于痞堅(jiān)結(jié)實(shí)之證較重者，難競(jìng)?cè)?，致病情反?fù)。上述5種觀點(diǎn)對(duì)此避而不談，令人難以信服。顯然，木防己湯方中起此作用的非石膏莫屬，因此筆者認(rèn)為石膏在木防己湯中主要起化痰散結(jié)的作用。

3 石膏化痰散結(jié)的佐證

陳伯壇［16］在《讀過(guò)金匱卷十九》木防己湯條下云:“……其心下堅(jiān)如故者，惟有讓功于石膏而已，石膏紋如肌理，凡堅(jiān)而有虛隙者能破之?！蔽鹩怪靡?，陳伯壇認(rèn)為石膏具有軟堅(jiān)散結(jié)之功，對(duì)堅(jiān)而有虛隙者有效。何謂“虛隙”?《孫子·虛實(shí)》曰:“進(jìn)而不可御者，沖其虛也?！彼巍堫A(yù)注:“對(duì)壘相持之際，見彼之虛隙，則急進(jìn)而擣之，敵豈能御我也。［17］”此處的“虛隙”指的是敵軍的空隙、漏洞，比喻薄弱環(huán)節(jié)。由此可見，陳伯壇所謂的“堅(jiān)而有虛隙”是指痰飲結(jié)聚心下，痞堅(jiān)尚未完全結(jié)實(shí)。李克紹對(duì)石膏及木防己湯證虛實(shí)的認(rèn)識(shí)有獨(dú)到見解，他認(rèn)為［18］:“過(guò)去講石膏專清熱，其實(shí)此藥善清化黏痰。痰乃水飲與火邪煎熬所生，故凡痰黏滿口，無(wú)論有無(wú)熱象，都應(yīng)加石膏清化之……原文說(shuō)‘虛者即愈’，‘虛’的意思是指痰雖黏稠但尚未成塊，此正應(yīng)石膏之治。若石膏不能治的痰，那就是結(jié)成痰塊了，所謂‘實(shí)者’即指此。痰結(jié)成塊，則必加芒硝軟堅(jiān)化痰。”李克紹此處還提及一案［18］，患者低熱10余日，喘渴，痰黏不爽，滿口黏液絲，拽拉不清，單用石膏煎水代茶，分次飲之而愈。案中石膏化痰散結(jié)的作用一目了然。

對(duì)于木防己湯證“虛”、“實(shí)”的認(rèn)識(shí)，陳伯壇從病機(jī)上進(jìn)行解釋，李克紹從痰的質(zhì)地上進(jìn)行解釋，教材則從癥狀上進(jìn)行解釋，三者解釋的角度雖不同，但并不矛盾。三者參看，彼此互證，對(duì)于理解石膏在木防己湯證中的作用頗有助益。

湯本求真［19］在《皇漢醫(yī)學(xué)》中引華岡青州語(yǔ)，認(rèn)為石膏能“解伏凝”?！胺敝柑碉嫹伢w內(nèi)，凝聚不散?！敖夥奔聪⑻到Y(jié)之意。胡希恕亦有同樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為［20］“生石膏有解凝作用”，且在《胡希恕金匱要略講座》中明確指出［21］，石膏不僅解熱還能稀薄痰液，“解凝”、“解伏凝”、“稀薄痰液”均是石膏化痰散結(jié)的得力明證。

4 結(jié)論

綜上所述，筆者認(rèn)為石膏在木防己湯中主要起化痰散結(jié)作用，兼能清解郁熱。臨床上只要藥證相符，無(wú)論有無(wú)熱象均可放膽用之。

［1］黃煌.經(jīng)方100首［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006: 351.

［2］張家禮.金匱要略［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004:500.

［3］張勇，顧懷海.但旭昉老師對(duì)木防己湯方的修訂意見［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1983(3):45.

［4］ ［日本］瀨戶隆子.木防己湯對(duì)豚鼠心功能的影響［J］.賀玉琢，譯.怡悅，校.國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè)，1998，20(5):62

［5］木防己湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性心肌損害的預(yù)防效果［J］.同心，摘譯.國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè)，1999，21(3):18.

［6］木防己湯治療心力衰竭的臨床療效評(píng)價(jià)［J］.閻英杰，摘譯.國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè)，2003，25(5):294.

［7］陳擁軍.加味木防己湯治療充血性心力衰竭體會(huì)［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2001，17(3):40.

［8］侯學(xué)藝，李泉香，侯萍.木防己湯治療慢性充血性心力衰竭30例［J］.陜西中醫(yī)，2002，23(2):152－153.

［9］趙彥萍.木防己湯加減對(duì)慢性充血性心衰患者心功能影響的臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào):中醫(yī)臨床版，2007，13 (4):30.

［10］馬垂憲，馬劍穎.木防己湯治療心功能不全的經(jīng)驗(yàn)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè)，2004，26(4):232－233.

［11］武潔.加味木防己湯治療慢性肺源性心臟病68例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2008，26(1):68.

［12］樓獻(xiàn)奎.木防己湯加味治療肺心病心衰38例［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，13(4):17.

［13］朱西杰.木防己湯加減治療單純性收縮壓升高50例臨床分析［J］.四川中醫(yī)，2004，22(12):43－44.

［14］張家禮.金匱要略選讀［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999: 253.

［15］湯本求真.皇漢醫(yī)學(xué)［M］.周子敘，譯.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:291.

［16］陳伯壇.讀過(guò)金匱卷十九(下)［M］.廣州:廣東科技出版社，2009:544.

［17］孫武.十一家注孫子校理［M］.曹操，等，注.楊丙安，校理.北京:中華書局，1993:113－114.

［18］李克紹.李克紹醫(yī)學(xué)文集［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:773.

［19］湯本求真.皇漢醫(yī)學(xué)［M］.周子敘，譯.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:159.

［20］馮世綸.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書——胡希?。跰］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001:203.

［21］胡希恕.胡希恕金匱要略講座［M］.北京:學(xué)苑出版社，2008: 225.

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:1006－3250(2015)12－1569－02

2015－04－23

徐建虎(1979－)，男，寧夏中衛(wèi)人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事張仲景雜病理法方藥的基礎(chǔ)與臨床研究，Tel: 18008007934，E－mail:xjh98@qq.com。