手足口病死亡病例分析及其預防保健舉措分析

孫國戰(zhàn)

（平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院，河南 平頂山 467400）

手足口病死亡病例分析及其預防保健舉措分析

孫國戰(zhàn)

（平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院，河南 平頂山 467400）

目的 分析手足口病死亡病例治療過程中的經(jīng)驗教訓，為針對性的預防保健及治療舉措提供依據(jù)。方法 回顧性分析2010年4月至2014年5月來本院收治的9例死亡手足口病病例的相關(guān)信息進行分析。結(jié)果 患者為5歲以下的兒童，均有發(fā)熱、呼吸困難和精神差，且有不同程度的血常規(guī)、肝腎功能、腦脊液及影像學檢查陽性的表現(xiàn)，最后除1例患兒積極治療1周死亡外，其余均于入院后24 h內(nèi)死亡，死亡原因為神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及呼吸衰竭。結(jié)論 手足口病病程多呈自限性，加強HFMD的健康宣傳教育和行為干預，消除或減輕危險因素，提高診斷警惕性和及時識別危重癥病例是降低其病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。及時采用系統(tǒng)化治療方案，可顯著改善患兒病情。

手足口?。荒c道病毒71型；神經(jīng)源性肺水腫；機械通氣

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是一種主要由柯薩奇病毒（Cox A16）和腸道病毒（EV71）經(jīng)多途徑傳播而導致的以發(fā)熱和手足口部皮疹為主要特點的兒童傳染?。?］。雖然大部分患者呈自限性特點，常在1周內(nèi)痊愈，但仍然有極少數(shù)重癥病例出現(xiàn)腦炎、心肌炎等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，甚至導致患兒死亡，給家庭帶來巨大痛苦，筆者為避免這一現(xiàn)狀的出現(xiàn)，針對性選取2010年4月至2014年5月來本院接受診治的9例死亡HFMD患兒的臨床資料進行分析，概述如下。

1　資料與方法

1.1研究對象：選取2010年4月至2014年5月來本院接受診治的9例死亡HFMD患兒的臨床資料進行研究分析。所有對象均符合衛(wèi)生部EV71診斷指南（2008）重癥病例診斷標準［2］。9例患兒中，男性6例，女性3例，年齡7個月～4歲，其中＜1歲占2例，l～2歲占4例，2～3歲占2例，≥4歲占l例。

1.2診斷標準：根據(jù)上述衛(wèi)生部制定的《腸道病毒（EV71）診療指南》［3］，在流行季節(jié)發(fā)病的學齡前兒童（以嬰幼兒為主）出現(xiàn)下列表現(xiàn)時可以做出臨床診斷：①發(fā)熱、手足口臀部出現(xiàn)皰疹、斑丘疹等表現(xiàn)，伴或不伴有呼吸道或消化道感染癥狀。②重癥病例表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)異常、呼吸及循環(huán)衰竭等，實驗室檢查可有白細胞增高、血糖增高及腦脊液變化，腦電圖、MRI、胸片異常。確診病例需在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸、EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性等。

1.3臨床表現(xiàn)：9例研究對象中，住院治療期間，全部有精神差、口唇發(fā)紺、發(fā)熱和呼吸困難史，7例皮疹或口腔皰疹潰瘍，2例咳嗽，2例嘔吐，2例頭痛，8例白色或粉紅色泡沫樣痰和肺部廣泛性濕啰音，7例皮疹或口腔皰疹潰瘍，1例腹脹。

1.4輔助檢查：患兒入院前或入院后都進行了血常規(guī)檢測，其中4例白細胞升高，l例白細胞降低，3例血小板升高。肝功能檢測中，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均正常，4例天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，3例乳酸脫氫酶（LDH）升高，4例肌酸磷酸激酶（CK）升高，5例肌酸磷酸激酶同功酶（CK-M8）升高；4例患兒血糖不同程度升高；3例患兒進行的腦脊液檢查中，l例呈血性，其余為無色透明，糖升高，氯化物正常，提示并發(fā)無菌性腦炎或腦膜炎。患兒在死亡前后取咽拭子和肛拭子病原學檢測（RT-PCR法），顯示3例EV71病毒呈陽性；胸片檢查中以廣泛分布的實變征象為主，且進展尤為迅速；尸檢結(jié)果中提示肺組織淤血、水腫、出血，支氣管黏膜中性粒細胞浸潤，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）則表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎和脊髓炎。

1.5治療與轉(zhuǎn)歸：針對患兒出現(xiàn)肺水腫肺出血等臨床表現(xiàn)，主要給予呋塞米利尿、毛花苷丙強心和尼可剎米興奮呼吸進行治療，隨著病情進一步發(fā)展采取20%甘露醇，每次3～5mL/kg，每天5次，脫水降顱壓，大劑量糖皮質(zhì)激素甲基強的松龍10～20 mg/（kg?d）沖擊治療和丙種球蛋白l g/（kg?d）增強抵抗力，應用機械通氣（氧濃度80%～100%，PIP12～20cm H2O，PEEP4～8cm H2O，F(xiàn)20～40次/分，潮氣量6～8mL/kg，并根據(jù)患者的血氣及自主呼吸等具體情況進行調(diào)整）等輔助治療方案，除1例患兒積極治療1周死亡外，其余均于入院后24 h內(nèi)死亡。死亡原因為神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及呼吸衰竭。

2　討 論

HFMD是一種由EV71和CAl6等多種病毒引起的兒童傳染病，以5歲以下兒童多見，報道顯示［4］東南亞常呈暴發(fā)流行，國內(nèi)2008年安徽阜陽出現(xiàn)暴發(fā)流行并導致20余例死亡病例［5］以來，引起了醫(yī)療相關(guān)部門和醫(yī)務工作者的高度重視。

EV71是小RNA病毒科，雖然可在家庭多成員中傳播，但成人癥狀一般較輕，兒童由于抵抗力還沒有建立完全，導致手足口病在學齡前兒童中的廣泛流行，這就需要預防保健部門加強HFMD的健康宣傳教育和行為干預，家庭、幼兒園等場所的日常物品、飲水及食物要經(jīng)常消毒，環(huán)境多通風，在好發(fā)季節(jié)減少出入公共場所的次數(shù)，教育孩子勤洗手、不吃生冷食物，并注意嬰幼兒的營養(yǎng)、休息等。從病例研究結(jié)果來看，其病理變化可波及全身多個器官和系統(tǒng)。MRI檢查和尸檢結(jié)果表明CNS系統(tǒng)病變部位主要在腦橋組織，這可能與EV71首先破壞腦干組織中具有調(diào)節(jié)功能的特殊結(jié)構(gòu)后導致植物神經(jīng)功能的紊亂有關(guān)［6］，患者隨即出現(xiàn)肺水腫，并引發(fā)以呼吸衰竭為主的多臟器功能衰竭。

患兒的病理進展過程表明，醫(yī)療人員應提高診斷警惕性，對于重癥病例的早期臨床征象進行預防性干預措施，這是降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］。本研究中8例患兒在入院24 h內(nèi)死亡，這與對患兒沒有早期重視并采取針對性的治療密切相關(guān)。因此，需要醫(yī)療部門加強HFMD防治知識培訓，提高基層醫(yī)師的診斷警惕性，如出現(xiàn)年齡＜5歲、持續(xù)高熱、呼吸和心率明顯加快、精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力、高血壓或低血壓及胸片示肺內(nèi)病變動態(tài)變化較快者等應及時進入重癥HFMD病例的診治路徑。筆者分析資料并結(jié)合實際經(jīng)驗，及時采取呼吸循環(huán)支持治療、脫水降顱壓、大劑量激素和丙種球蛋白沖擊等為主的系統(tǒng)治療方案?；純核劳龅闹饕驗镃NS損傷導致的呼吸循環(huán)衰竭，上述治療可一定程度控制其炎癥形成與損傷，以期達到阻止病情進展的目的。特別是已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的病例更應積極給予機械通氣處理，一切以保證患兒充分氧合和避免導致并發(fā)癥為前提。另外有研究顯示［8］對于重癥手足口病患兒可適用特異性免疫血清療法，有一定的療效。

總之，對于手足口病的預防與治療應遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療”的應對方案，值得在預防和臨床工作中推廣。

［1］ 楊智云，朱啟锫，李秀珠，等.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型的調(diào)查［J］.中華兒科雜志，2005，43（9）：648-652.

［2］ 朝明鋒.《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》之我見［J］.中華傳染病雜志，2005，22（5）：355-356.

［3］ 朝明鋒，葛陽，冉獻貴，等.安徽阜陽市首例I-15NI型人禽流感臨床報告［J］.中華傳染病雜志，2007，25（1）：35-37.

［4］ 王春蘭，王婭，鐘萍，等.兒童手足口病的防治及健康教育［J］.中華中西醫(yī)雜志，2010，8（6）：88-89.

［5］ 陸國平，朱啟镕.腸道病毒7l型感染所致危重癥手足口病診治中的一些思考［J］.中華兒科雜志，2012，50（4）：244-248.

［6］ 林建生，彭維林，潘萬貴，等.手足口病合并腦炎患兒病情進展危險因素的分析及患兒血清、腦脊液中 VEGF和 VCAM-1的水平測定［J］.中華微生物學和免疫學雜志，2013，33（9）：666-672.

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［8］ 孫軍玲，張靜.手足口病流行病學研究進展［J］.中華流行病學雜志，2009，30（9）：304-309.

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1671-8194（2015）09-0116-02