妊娠晚期胎盤早剝的預(yù)防、早期診斷及積極治療之我見

王　飛

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

妊娠晚期胎盤早剝的預(yù)防、早期診斷及積極治療之我見

王飛

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

目的 探討妊娠晚期胎盤早剝的有效預(yù)防、早期診斷以及治療方法。方法 收集2010年1月至2014年1月，我院收治的妊娠晚期胎盤早剝孕婦42例，回顧分析其臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、分娩方式以及母嬰結(jié)局等。結(jié)果 本組胎盤早剝的主要原因?yàn)槿焉锲诟哐獕?，?1.4%，其次為外傷以及羊水過多等。17例患者（40.5%）產(chǎn)后出血，5例（11.9%）胎死宮內(nèi)，3例（7.2%）新生兒重度窒息。結(jié)論 妊娠晚期胎盤早剝對母嬰生命安全具有較大威脅，早期強(qiáng)化預(yù)防干預(yù)措施，積極診斷和治療對于改善母嬰預(yù)后具有重要意義。

胎盤早剝；妊娠晚期；診斷；預(yù)防；治療

胎盤早剝是一種嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥，主要是指在妊娠20周或者分娩期內(nèi)，在胎兒娩出前，胎盤部分或者完全自子宮內(nèi)壁剝離。本病起病急驟、發(fā)展迅速，輕型或者無典型癥狀者診斷診斷困難，極易誤診或漏診而延誤治療，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康［1］。本研究回顧分析了42例妊娠晚期胎盤早剝孕婦的臨床資料以及診療情況，旨在提高臨床對本病的早期預(yù)防、識(shí)別、診斷以及治療水平，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集2010年1月至2014年1月，我院收治的妊娠晚期胎盤早剝孕婦42例，年齡21～42歲，平均為（33.1±4.2）歲；孕周28～41周，平均為（35.7±1.3）周；其中，27例為初產(chǎn)婦，15例為經(jīng)產(chǎn)婦；15例孕期定期產(chǎn)檢，19例未定期產(chǎn)檢，8例從未接受任何產(chǎn)檢。

1.2誘因及臨床表現(xiàn)。誘因：30例（71.4%）妊娠期高血壓，4例（9.5%）胎膜早破，2例（4.8%）機(jī)械因素（1例作長途汽車顛簸所致，1例外傷），1例（2.4%）羊水過多合并胎兒畸形，1例（2.4%）羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)，4例（9.5%）原因不明。臨床表現(xiàn)：7例（16.7%）陰道流血，10例（23.8%）腹痛，20例（47.6%）腹痛合并陰道流血，5例（11.9%）無陰道出血或腹痛癥狀；12例（28.6%）存在典型板狀腹膜，2例（4.8%）休克，10例（23.8%）宮口開至1～5cm。

1.3臨床診斷：35例經(jīng)產(chǎn)前B超檢查確診，7例未進(jìn)行B超檢查而在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)存在血塊壓跡而確診。

1.4治療方法：早期快速、準(zhǔn)確診斷胎盤早剝后，根據(jù)母兒情況選擇終止妊娠方式，對于休克及出血較多者，應(yīng)盡快實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)11例患者子宮胎盤卒中，將胎兒取出后立即予以熱鹽水紗布覆蓋子宮同時(shí)予以按摩，宮縮劑持續(xù)應(yīng)用，同時(shí)予以0.4 mg米索前列醇舌下含服，其中，有1例患者由于宮縮乏力發(fā)生大出血，繼而出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），予以保守治療后無效轉(zhuǎn)行子宮次全切除術(shù)治療，另10例患者均轉(zhuǎn)危為安。17例發(fā)生產(chǎn)后出血，在分娩后予以宮縮劑，并予以子宮持續(xù)按摩，宮縮狀況得以好轉(zhuǎn)。

2　結(jié) 果

2.1分娩方式：本組42例孕婦中，5例（11.9%）陰道分娩，37例（88.1%）剖宮產(chǎn)。1例（2.4%）產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重子宮胎盤卒中，行子宮次全切除術(shù)。

2.2并發(fā)癥：42例孕婦中，11例（26.2%）子宮胎盤卒中，1例（2.4%）DIC，2例（4.8%）休克。17例（40.5%）產(chǎn)后出血，5例（11.9%）胎死宮內(nèi)。

2.3圍生兒臨床預(yù)后：5例（11.9%）胎死宮內(nèi)，無死產(chǎn)病例，3例（7.2%）新生兒重度窒息。

2.4胎盤早剝免疫以及失血量：本組42例患者中，24例（57.1%）胎盤早剝面積在1/6～1/3，13例（31.0%）在1/3～1/2，5例（11.9%）在1/2以上。失血量在100～3000mL，其中，24例（57.1%）失血量在500mL以下。

3　討 論

胎盤早剝是一種危害性極大的妊娠期并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在機(jī)械性因素、血管病變、子宮靜脈壓升高以及宮腔內(nèi)壓力驟減等情況下，胎盤早剝的發(fā)生率將增加［2］。本研究中，妊娠期高血壓發(fā)生率占71.4%，居所有誘因的首位。在妊娠期內(nèi)，如宮底蛻膜層螺旋小動(dòng)脈出現(xiàn)急性動(dòng)脈粥樣硬化，可誘發(fā)遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血性壞死，可導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂及出血，如血液流至蛻膜層時(shí)，可產(chǎn)生血腫，引起胎盤剝離［3］。相關(guān)研究資料表明，胎膜早破與胎盤早剝之間具有密切相關(guān)性。在胎盤早剝者中，慢性羊膜炎等的發(fā)生率較非胎膜早剝者明顯提高，可能是由于胎膜早破以后，羊水流出引起宮底蛻膜部位胎盤剝離［4］。本組有9.5%的胎盤早剝誘因?yàn)樘ツぴ缙啤４送?，機(jī)械性因素也可引起胎膜早剝，例如腹部直接撞擊外傷、妊娠期性生活不當(dāng)、羊水過多以及羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)等，也可能引起胎盤早剝［1］。

胎盤早剝對于母嬰健康具有嚴(yán)重威脅，本組雖未見孕產(chǎn)婦死亡病例，但產(chǎn)后出血率達(dá)40.5%，且有1例產(chǎn)婦由于嚴(yán)重子宮胎盤卒中而實(shí)施子宮次全切除術(shù)。故早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療胎盤早剝具有重要意義。由于胎盤早剝多起病急驟，且病情進(jìn)展迅速，如早期錯(cuò)漏診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，可引起DIC、產(chǎn)后大出血、急性腎功能衰竭以及胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥。為預(yù)防胎盤早剝，孕期完善產(chǎn)前檢查非常必要，如有異常腹痛、陰道出血以及腹部外傷史者，應(yīng)及時(shí)就診，密切監(jiān)測胎動(dòng)情況并定期進(jìn)行B超檢查，以明確胎盤、胎兒、臍帶及羊水情況。對于子癇前期孕婦，應(yīng)及早住院治療。加強(qiáng)孕期保健指導(dǎo)，囑孕婦孕晚期合理運(yùn)動(dòng)，避免過度勞累、受傷等，尤其是應(yīng)避免坐長途車。密切監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，對于產(chǎn)前出血者，在除外前置胎盤及先兆臨產(chǎn)等因素時(shí)，應(yīng)警惕胎盤早剝，以便盡快確診和手術(shù)治療。密切監(jiān)測妊高征患者的臨床表現(xiàn)、血尿常規(guī)、肝腎功能、血壓及胎心變化等，并盡量延長孕周，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及早手術(shù)，以免發(fā)生DIC［2-3］。

一旦確診為胎盤早剝，應(yīng)視患者的具體情況盡快終止妊娠。對于孕齡小、胎盤剝離面積較小、陰道流血較少、胎心狀況良好、輕度胎盤早剝且無繼續(xù)剝離征象、孕婦一般狀況良好者，可在密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施保守期待治療，例如予以臥床休息、抗炎、止血以及定期復(fù)查B超等，有利于改善圍生兒預(yù)后。而對于宮口開大，但癥狀尚較輕，在短時(shí)間能夠分娩者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施陰道分娩。而對于中重度胎盤早剝，且在短時(shí)間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩，則應(yīng)盡快予以輸血并進(jìn)行剖宮產(chǎn)，避免因病情延誤而增加并發(fā)癥及不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［4］。具體終止妊娠方式應(yīng)視產(chǎn)婦具體情況選擇，但始終應(yīng)遵循搶救孕婦生命以及提高新生兒存活率為基本原則。在終止妊娠過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮胎盤卒中發(fā)生情況，并在胎兒取出后予以注射宮縮素、子宮熱鹽水紗布濕熱敷、子宮按摩以及宮腔填塞等措施，如子宮仍不收縮、出血難以控制，則應(yīng)急行子宮次全切除術(shù)。

［1］ 王惠英，劉尚媚，李錦芳，等.妊娠晚期胎盤早剝的臨床治療體會(huì)［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（20）：233-234.

［2］ 林怡，洪秀儀，周創(chuàng)業(yè)，等.妊娠晚期胎盤早剝27例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（12）：214.

［3］ 湯春紅.妊娠晚期胎盤早剝的臨床診斷和治療［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（23）：167-168.

［4］ 張陽.49例妊娠晚期出血的診斷和臨床處理［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（31）：387.

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1671-8194（2015）09-0061-02