320排動態(tài)容積CT結(jié)合ECT預(yù)測老年前降支單支病變致血流儲備分數(shù)＜0.75的價值

320排動態(tài)容積CT結(jié)合ECT預(yù)測老年前降支單支病變致血流儲備分數(shù)<0.75的價值

朱可付強吳強

(徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇徐州221009)

摘要〔〕目的以冠狀動脈血流儲備分數(shù)(FFR)為金標準，預(yù)測320排動態(tài)容積CT(320CT)結(jié)合ECT評價FFR<0.75的準確性。方法連續(xù)入選臨床診斷不穩(wěn)定性心絞痛(UA)且冠脈320CT提示前降支(LAD)單支病變的老年患者72例，行ECT靜息和運動負荷試驗檢查，二者結(jié)合與冠狀動脈造影聯(lián)合FFR比較，評價其預(yù)測FFR<0.75的價值。結(jié)果320CT示LAD狹窄超過50%聯(lián)合ECT預(yù)測FFR<0.75的敏感度為98%，特異度為86%，陽性預(yù)測值為94%，陰性預(yù)測值為95%；以320CT示LAD狹窄超過75%聯(lián)合ECT預(yù)測FFR<0.75的敏感度為96%，特異度為85%，陽性預(yù)測值為96%，陰性預(yù)測值為85%。結(jié)論當病變局限在LAD時，聯(lián)合ECT和320排CT對預(yù)測LAD病變的功能學(xué)有較大價值，以320CT示狹窄超過50%為陽性標準時預(yù)測價值更高。

關(guān)鍵詞〔〕ECT心肌顯像；320排CT；血流儲備分數(shù)；不穩(wěn)定性心絞痛

中圖分類號〔〕R543.3〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：朱可(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病的介入診療研究。

冠狀動脈造影(CAG)目前仍是冠狀動脈狹窄程度診斷的“金標準”，然而CAG不能評價冠狀動脈血管功能，有時會錯誤指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)方案的選擇〔1，2〕。血流儲備分數(shù)(FFR)技術(shù)近年來在冠心病的介入診療中得到廣泛應(yīng)用，其臨床意義及價值得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持和肯定〔3～5〕。然而CAG聯(lián)合FFR為有創(chuàng)檢查，有一定風險，且醫(yī)療費用高，不能為很多國人接受，老年患者尤甚。因此，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)的替代檢查對中國老年冠心病患者尤為重要。本研究以CAG+FFR為金標準，評價320排動態(tài)容積CT(320CT)+ECT預(yù)測老年前降支單支病變FFR<0.75的可靠性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年10月至2014年7月在我院就診臨床診斷冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的老年患者，先行320排容積CT冠狀動脈成像檢查，連續(xù)入選前降支單支病變患者72例，為最終入選病例，其中男39例，女33例，年齡75～84歲，中位年齡79歲，行ECT檢查，1 w內(nèi)行CAG+FFR檢查對照。

1.2納入標準(1)臨床診斷不穩(wěn)定性心絞痛的患者(診斷標準符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2009年版《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》)；(2)年齡≥75歲；(3)心室率在80次/min以下者(包括藥物控制下)；(4)無造影劑過敏史。

1.3排除標準有嚴重心律失常病史，如心房纖顫等，及心室率經(jīng)藥物控制仍在80次/min以上者。(2)腎功能不全。(3)有造影劑過敏史。(4)其他不能耐受檢查者。

1.4320CT

1.4.1掃描技術(shù)采用Toshiba 320排容積CT(Aquilion One)，屏氣后行平掃，掃描范圍由氣管分叉下方10～15 mm 至心臟膈面，掃描參數(shù)選用管電壓120 kV，管電流200～300 mAs。經(jīng)肘靜脈，以5 ml/s注入50～60 ml非離子對比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯，370 mgI/ml)和后續(xù)30 ml生理鹽水。增強掃描范圍及參數(shù)與平掃一致。

1.4.2成像及圖像后處理方法心率<70次/min時采集時相為75%，心率≥70次/min時采集時相為R-R間期60%～ 80%。將原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，若某支或某段冠狀動脈顯示不良，則行高級后處理，選擇該支或該段顯示清晰地時相進行后處理，重建圖像。采用Basic Vitrea2軟件進行后處理重組圖像，行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR) 及曲面重建(CPR)。

1.4.3320排容積CT冠狀動脈成像評價標準前降支狹窄程度≥50%且右冠狀動脈和回旋支無≥50%狹窄的患者最終入選。病變程度評估由兩位資深專業(yè)醫(yī)師分析，意見一致時為準。

1.5ECT檢查

1.5.1采集技術(shù)采用西門子ECAM單光子發(fā)射型計算機斷層儀，自左后斜位45°開始，至右前斜位45°，逆時針旋轉(zhuǎn)180°，每6°采集一幀，于15～20 min完成。圖像處理采用ButterWortch專用計算機系統(tǒng)的軟件重建三維斷層圖像，顯示與心臟長軸垂直或水平的冠狀面，矢狀面和水平面的斷層。

1.5.2評價標準放射性缺損或稀疏區(qū)在2個不同方位的2個連續(xù)斷層面上出現(xiàn)判為異常，心尖部和心底部孤立性稀疏區(qū)不伴其他部位異常視為正常。異常圖像分三種：(1)可逆性缺損：負荷顯像時出現(xiàn)放射性稀疏或缺損區(qū)，靜息顯像恢復(fù)正常，標志心肌灌注不足，為心肌缺血征像。(2)不可逆性缺損：負荷及靜息顯像均呈放射性缺損區(qū)，標志心肌梗死。(3)混合性缺損：靜息顯像缺損區(qū)范圍較負荷顯像時有不同程度的縮小，標志心肌梗死伴梗死周圍心肌灌注不足。

1.6CAG聯(lián)合FFR檢查方法及結(jié)果評價

1.6.1CAG方法采用Judkins法經(jīng)股動脈或橈動脈行左、右冠狀動脈造影。左冠造影采用足位，蜘蛛位、頭位、左肩位及右肩位等5個投照體位。右冠狀動脈采用左前斜及頭位2個投照體位。觀察冠狀動脈病變情況，并對病變區(qū)進行測量，狹窄≥50%者為陽性。LAD單支病變者行FFR檢查。

1.6.2FFR動脈生理檢測儀由美國圣猶達醫(yī)療用品有限公司St.J--ude Medical Systems AB提供，規(guī)格型號12711。以6FEBU3.5-3.75大腔為指引導(dǎo)管，視有創(chuàng)壓高低向冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200 μg，以充分擴張冠狀動脈。推送壓力導(dǎo)絲，使其頭端3cm軟頭完全伸出指引導(dǎo)管至冠脈口，先校正壓力，再推送壓力導(dǎo)絲至左前降支病變以遠3～4 cm以上，以18G針頭經(jīng)肘正中靜脈持續(xù)輸入ATP(140 μg ·kg-1·min-1)。通過壓力導(dǎo)絲測定左前降支狹窄遠端的壓力(Fd)，通過指引導(dǎo)管測定冠脈近端壓力(Fa)，測定FFR值(FFR=Fd/Fa)。

1.6.3以CAG+FFR結(jié)果作為參照，判斷320排容積CT聯(lián)合ECT對診斷前降支單支病變致血流儲備分數(shù)<0.75的價值。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件行t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。計算出敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2結(jié)果

所有72例患者冠脈造影均支持前降支單支病變，其中冠脈320CTA提示狹窄在50%～75%者7例，與CAG結(jié)果完全一致；320CTA提示狹窄≥75%者65例，其中CAG提示狹窄50%～75%者4例，均為病變部位有明顯鈣化。

所有72例患者ECT有前壁和或心尖部異常征象者53例，其中320CT提示狹窄50%～75%者1例，320CT提示狹窄≥75%者52例，合并下壁異常征象者2例；前壁和或心尖部無異常征象者19例，完全正常者18例，1例有下壁異常征象，其中320CT提示狹窄50%～75%者6例，320CT提示狹窄≥75%者13例。

以320CT狹窄≥50%為陽性者，320CT聯(lián)合ECT評價FFR0.<75的敏感度為98%，特異度為86%，陽性預(yù)測值為94%，陰性預(yù)測值為95%。如以320CT狹窄≥75%為陽性者，320CT聯(lián)合ECT評價FFR<0.75的敏感度為96%，特異度 為85%，陽性預(yù)測值為96%，陰性預(yù)測值為85%。

3討論

FFR是指微循環(huán)最大充血狀態(tài)下冠狀動脈狹窄遠端和近端血管內(nèi)平均壓力的比值，F(xiàn)FR正常值為1，F(xiàn)FR<0.75確定病變誘發(fā)心肌缺血的特異性為100%，患者需行PCI或CABG；當FFR值>0.80時，排除病變誘發(fā)心肌缺血的準確性達95%〔6～9〕。國內(nèi)外多中心研究證實了以FFR指導(dǎo)單支冠脈狹窄病變PCI術(shù)的可靠性〔10～12〕。然而，由于有創(chuàng)性及檢查費用高，限制了其在臨床的使用。320CT在冠狀動脈CT血管造影(CTA)方面顯示出強大的優(yōu)勢，有取代CAG的趨勢〔13〕，其缺點是僅評價冠脈狹窄程度，無法評級冠脈功能。

目前，心臟ECT被認為是診斷CHD極敏感的無創(chuàng)方法，如ECT心肌顯像表現(xiàn)為放射性充盈減低或放射性充盈缺損，分別代表狹窄引起的心肌缺血或心肌壞死。然而，ECT存在較高的假陽性率，偽差是其產(chǎn)生的主要原因，偽差的產(chǎn)生主要有以下因素：①軟組織衰減：如乳房、胸壁脂肪可在前壁形成偽差，橫膈可在下壁產(chǎn)生偽差。②非冠狀動脈病變：局灶性心肌炎、心肌肥厚等因素可以產(chǎn)生病理偽差，檢查時病人身體移動可以產(chǎn)生人為偽差。③同位素劑量不足也可使正常心肌出現(xiàn)同位素稀疏而誤判陽性〔14～16〕。本研究顯示，無論以≥50%還是以≥75%為320CT狹窄的診斷標準，320CT聯(lián)合ECT對FFR<0.75均有良好的評價作用，其中，以狹窄≥50%為320CT診斷標準的陰性預(yù)測值更高。

4參考文獻

1Kern MJ，Lerman A，Bech JW，etal.Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory：a scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization.Council on Clinical Cardiology〔J〕.Circulation，2006；114(12)：1321.

2Park SJ,Kang SJ,Ahn JM,etal. Visual-functional mismatch between coronary angiography and fractional flow reserve〔J〕.JACC:Cardiovascular Interuption,2012;5(10):1029-36.

3Pijls NH，De Bruyne B,Peels K，etal.Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses〔J〕.N Engl J Med,1996；334：1703-8.

4Bech GJ，De Bruyne B，Pijls NH，etal.Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis：a randomized trial〔J〕.Circulation,2001；103：2928-34.

5Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，etal.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention〔J〕.N Engl J Med,2009；360：213-24.

6Kern MJ，Samady H.Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;55(3)：173.

7Park SJ，Ahn JM，Kang SJ.Paradigm shift to functional angioplasty：new insights for fractional flow reserve and intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary intervention〔J〕.Circulation，2011;124(8)：951.

8Silberr S，Albertsson P，Aviles FF，etal.Guidelines for percutaneous coronary intervention the task force for percutanpons coronary interventions of the European Society of Cardiology〔J〕.Eur Heart,2005;26:804-47.

9刁佳宇，葉紅華，陳曉敏.血流儲備分數(shù)在評估冠狀動脈病變及指導(dǎo)介入治療的薈萃分析〔J〕.臨床心血管病雜志，2012;28(10)：787-93.

10Kim HL，Koo BK，Nam CW，etal.Clinical and physiological outcomes of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with serial stenoses within one coronary artery〔J〕.Am Coll Cardiol Int,2012；5：1013-8.

11Kim HS，Tonino PAL，Bruyne B，etal.The impact of sex differences on fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention：AFAME(Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)Substudy〔J〕.Am Coll Cardiol Int,2012；5(10)：1037-42.

12Olivier Muller，F(xiàn)abio Mangiacapra，Argyrios Ntalianis，etal.Long-term follow-up after fractional flow reserve-guided treatment strategy in patients with an isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis〔J〕.Am Coll Cardiol Int,2011；4：1175-82.

13李曉燕，李正，談紅，等.320排CT冠狀動脈成像與冠狀動脈造影的影像對比研究〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010;4(11)：2163-6.

14Bodenhclmer MM.Nuclear cardiology Ⅱ.The role of myocardial perfusion imaging using thallium-201 in diagnosis of coronary heart disease〔J〕.Am J Cardiol,1980；45：674.

15Cook DJ，Bailey I,Strauss H,etal.Thallium-201 for myocardial imaging：appearance of the normal heart〔J〕.J Nucl Med,1976;17(7)：583.

16蔣茂林，李開滬，潘治，等.心肌灌注顯象潘生丁試驗在冠狀動脈旁路手術(shù)病患者選擇中的應(yīng)用〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)雜志,1990；10(2)：65-7.

〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴/徐杰)