動脈粥樣硬化的飲食護理

劉清南 戴志兵 葉 玲

(湖南益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，湖南 益陽 413000)

動脈粥樣硬化(AS)是全身血管疾病的主要原因，它與脂質(zhì)的關(guān)系及其飲食護理受到了普遍關(guān)注。許多研究顯示，由遺傳及飲食性因素導(dǎo)致的血漿膽固醇和三酰甘油(TG)水平持續(xù)升高等血脂高異常是AS和AS性心腦血管疾病的獨立危險因素。因此臨床上在治療心血管疾病的同時，嚴(yán)格掌握飲食營養(yǎng)護理原則，對于防止因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的病情加重或猝死顯得十分重要。本文就AS與脂質(zhì)的關(guān)系及其飲食護理作一綜述。

1 AS中的脂質(zhì)紊亂特征

研究顯示，吸煙、高血壓、低的高密度脂蛋白(HDL)血癥、高的低密度脂蛋白(LDL)血癥、高TG、抑郁和焦慮等都是AS的危險因素〔1～6〕，而脂質(zhì)代謝異常是其重要的危險因素之一。LDL的主要作用是轉(zhuǎn)運膽固醇到全身組織被利用，而HDL的主要作用是轉(zhuǎn)運外周組織膽固醇到肝進行代謝和排出〔7〕。大量研究證實，低濃度的HDL和高濃度的LDL是AS的獨立危險因素。脂質(zhì)代謝異常會產(chǎn)生一系列相關(guān)分子，引起各種病理改變。高脂高膽固醇是促進AS發(fā)生發(fā)展的重要飲食性因素，其可降低機體抗氧化酶活性，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)加劇〔8〕，使血中氧化型LDL水平升高，導(dǎo)致AS形成。

2 AS與脂質(zhì)的關(guān)系

2.1 AS與脂肪酸

2.1.1 飽和脂肪酸(SFAs)SFAs是使血液膽固醇含量升高的主要脂肪酸，特別是10～18個碳原子的SFA，如豆蔻酸、棕櫚酸等。研究發(fā)現(xiàn)，降低飲食中SFAs而增加單不飽和脂肪酸(MUFAs)的攝取，能降低受試者的舒張壓〔9〕，降低AS的風(fēng)險。

2.1.2 不飽和脂肪酸(UFAs) 有MUFAs和多不飽和脂肪酸(PUFAs)。MUFAs如橄欖油可降低血液中的總膽固醇(TC)和LDL水平。PUFAs由n-3脂肪酸和n-6脂肪酸組成，兩者在代謝方面相互影響〔10〕。PUFAs如亞油酸、亞麻酸能降低血中膽固醇和TG水平，這對預(yù)防AS是有利的;但是，如果過多攝入會降低HDL水平，對預(yù)防AS不利。為了降低冠心病(CHD)的風(fēng)險，美國心臟協(xié)會和各部門長期以來推薦減少飲食中的SFAs而增加PUFAs的攝取，PUFAs應(yīng)占飲食總能量的10%，主要是增加n-6脂肪酸的攝取和提高n-6/n-3脂肪酸比值〔11〕;也有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)降低這一比例，增加n-3脂肪酸的攝取〔12〕。這些觀點與許多研究的結(jié)果有關(guān):魚油中含有n-3脂肪酸如二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，更多地攝取海產(chǎn)品中的n-3脂肪酸，尤其是EPA和DHA，對許多疾病包括心血管疾病都有對抗作用。許多臨床研究顯示，多吃魚和n-3脂肪酸與CHD低發(fā)病率和死亡率有關(guān)〔13～17〕。而且，研究發(fā)現(xiàn)魚油能降低許多動物模型和人的AS發(fā)病率〔18～20〕。最重要的是，魚油能夠抵抗LDL受體缺乏(LDLR-/-)小鼠的AS和血脂異常的發(fā)生〔19〕。因為它能降低肝臟TG的合成和增加β-氧化，從而使血脂降低〔21〕。n-6脂肪酸如亞油酸能降低炎癥反應(yīng)和CHD的風(fēng)險，也能降低血漿中的LDL膽固醇(LDL-C)水平和血壓及與胰島素抵抗(IR)有關(guān)的不利因素〔22〕，從而能降低AS發(fā)病的風(fēng)險?？傊?，PUFAs對降低AS的風(fēng)險有利，可適當(dāng)多攝取，但應(yīng)把握好n-6/n-3的比值。

此外，PUFAs是過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)α的天然配體，與其結(jié)合后能調(diào)節(jié)許多與脂質(zhì)代謝有關(guān)的基因表達〔23，24〕，同時，PUFAs與 PPARα 結(jié)合后可導(dǎo)致與脂質(zhì)氧化有關(guān)的基因快速變化〔25，26〕，從而能降低TC和LDL-C水平。但長鏈n-3脂肪酸對PPARα的激活作用強于n-6脂肪酸〔27，28〕。

2.1.3 反式脂肪酸 反式脂肪酸如人造黃油，可使血中LDL水平升高而HDL水平降低。

2.2 AS與膽固醇 高膽固醇血癥是AS一個獨立的危險因素。過多攝入膽固醇可使血中膽固醇含量升高，促進AS進展。膽固醇由三種脂蛋白攜帶，極低密度脂蛋白(VLDL)、LDL及HDL，其中LDL-C含量最多，約占血漿TC的70%。一般認(rèn)為，血TC和LDL-C水平與CHD發(fā)生率呈正相關(guān)，是一種致AS的因素。

3 飲食護理

美國糖尿病協(xié)會和心臟協(xié)會等都提出，健康生活方式的關(guān)鍵是飲食和體育鍛煉的模式，并且提出了有利的飲食方針。與沒有貫徹這一方針人群相比，很好地遵照了這一飲食指南的人群其代謝綜合征患病率、婦女IR的發(fā)生率、頸動脈AS的風(fēng)險都要低，并且進展成AS的進程更慢;雖然研究結(jié)果表明飲食與CHD及由飲食引起的代謝紊亂對健康的影響是有限的，但是多吃水果和蔬菜能降低死亡風(fēng)險，并且有利于體重的控制〔29～32〕。許多臨床研究也顯示，減少鈉的攝入〔33～35〕和合理的飲食結(jié)構(gòu)對健康有益〔36～38〕。然而，盡管許多證據(jù)表明，健康飲食對血壓、血脂、胰島素敏感度和體重的控制都有好處，但是大多數(shù)人并沒有很好地遵守這一健康的飲食方針。全球約有＞50%的死亡是與飲食有關(guān)的〔39〕。

AS始發(fā)兒童時期而持續(xù)進展，通常在中年或中老年出現(xiàn)癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，對兒童和青少年來說，AS在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀前十幾年就會在動脈壁出現(xiàn)病理改變，并且，嬰兒期和童年期的營養(yǎng)在這個過程中起著非常重要的作用，對患心血管疾病的風(fēng)險有顯著影響，母乳喂養(yǎng)的嬰兒能減少后期患AS的風(fēng)險〔40，41〕。

3.1 控制熱量的攝入與消耗相平衡，保持理想體重 應(yīng)使攝入膳食的熱量與機體的能量消耗平衡，保持理想的體重。如果攝入大于支出，則多余部分就以脂肪的形式貯存，結(jié)果體重增加，肥胖發(fā)生。肥胖人身上的脂肪不僅需要更多的血液供應(yīng)其營養(yǎng)，增加血管的負(fù)擔(dān)，而且肥胖與高脂血癥，特別是高TG血癥有密切關(guān)系。老年人基礎(chǔ)代謝率低，尤其要控制飲食。若超重或肥胖者，還要酌情增加運動量，以加大能量消耗。CHD患者應(yīng)常測量體重，增加運動，以消耗多余的熱量。因運動可有效改善血清脂質(zhì)水平和促進脂肪酸的利用，激活PPARα〔42〕。體育鍛煉的方式建議采用低、中強度的有節(jié)律、重復(fù)性的有氧運動，如行走、游泳、騎自行車、打太極拳或體操等，也可每天行走30 min，距離為3 000 m。但要注意運動時的心率不能超過最大心率(成年人:220－年齡，老年人:170－年齡)的60% ～80%，一般以70%為宜，最適宜運動心率為(最大心率－安靜心率)×(60% ～80%)+安靜心率，以免造成心肌的需血量超過冠狀動脈的供血量，而使心肌發(fā)生缺血，導(dǎo)致心功能受損，嚴(yán)重時出現(xiàn)急性心力衰竭。

3.2 控制碳水化合物的用量 碳水化合物包括淀粉(消化后成為葡萄糖)，糖(蔗糖、果糖、麥芽糖、葡萄糖等)和纖維素。碳水化合物是身體熱量的主要來源，其攝入量應(yīng)占總熱量的60%左右。除了限制脂肪外，提供熱量的碳水化合物也應(yīng)適當(dāng)限制，也就是每天的主食要有所控制，應(yīng)限制單糖和雙糖的攝入，少吃甜食和含糖飲料，做到每餐食無求飽，而且多吃富含膳食纖維和維生素而熱量較低的粗糧(如全麥面粉等)、雜糧(如豆類雜面等)和新鮮綠葉蔬菜。因除纖維素以外，過多的糖可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪積蓄，既能增加體重，又會增加血糖、血脂及血液黏滯度，引起一系列疾病。

3.3 限制脂肪和膽固醇，控制膳食中SFAs的攝入 降低LDL-C和TC，是防治AS的關(guān)鍵。雖然體內(nèi)的膽固醇不全來自食物，但是限制膽固醇的攝入是降低高膽固醇血癥所必需的。膽固醇攝入量應(yīng)＜300 mg/d，高膽固醇血癥者應(yīng)＜200 mg/d。應(yīng)少吃動物性脂肪和含膽固醇高的食物，食物中含膽固醇豐富的是豬腦、魷魚、豬油、魚子、雞蛋黃、蟹黃和各種動物內(nèi)臟如肝、腦、腎等，這些食物應(yīng)盡量少吃。如一個蛋黃就含膽固醇約200 ～300 mg。

食用的脂肪包括動物脂肪和植物脂肪，前者主要含SFAs，攝入過多可升高血膽固醇，加速AS的進程，因而應(yīng)該嚴(yán)格限制攝入量。富含SFAs的食物有畜肉，尤其是肥肉、動物油脂、奶油糕點等，攝入量應(yīng)少于每天總熱量的8% ～10%，最好控制在7%以下。而后者有利于降低膽固醇，因而應(yīng)適當(dāng)增加MUFAs和PUFAs的攝入，用UFAs代替SFAs，使之達到總熱量需求的20%。植物油含UFAs多，如菜子油、玉米油、茶油等可供選擇，所含有的UFAs可降低血清膽固醇。但也不是多多益善，雖然是UFAs，但因其提供較高的熱量，有的也含一定量的SFAs，也應(yīng)該適當(dāng)限制，以每天不超過20～25 g為宜。全部脂肪熱量不超過攝入總熱量的25% ～30%。此外，魚類主要含n-3系列多UFAs，可適當(dāng)多吃。

3.4 控制動物蛋白質(zhì)的攝入，提高植物性蛋白的比例 蛋白質(zhì)攝入不足會影響人體發(fā)育和組織的修復(fù)，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)占總熱量的15%左右。植物蛋白中的大豆有較好的降血脂作用，應(yīng)提高大豆及大豆制品的攝入。但攝入過多的蛋白質(zhì)是一種浪費，因為除了機體正常需求之外，多余的蛋白質(zhì)可轉(zhuǎn)化成葡萄糖或脂肪，或在腸中發(fā)酵，產(chǎn)生有毒物質(zhì)，并且即使是最瘦的肉也含10%～20%的動物脂肪，所以也要控制蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)該從食用肉中消除多余的脂肪，把脂肪攝入量減少到最低限度。不要吃雞皮，因為雞皮所含脂肪比例高。1 w內(nèi)吃豬、牛肉不超過3次，其他時間最好是雞或魚(除水生貝殼類外)，因為這些所含的SFAs少于豬、牛肉。

3.5 低鹽飲食，飲食清淡 嗜咸飲食，鈉進入血管壁，使血管增厚，加重AS，血壓也會進一步升高。高血壓本身也是AS的危險因素之一，相互促進，從而形成惡性循環(huán)。每天食鹽總量低于6 g，為避免鹽少而影響食欲，可在炒菜時加一些食醋、番茄醬或芝麻醬。食醋除可以調(diào)味外，還能促進消化和吸收;芝麻醬含鈣量高，經(jīng)常食用可補鈣，鈣離子能增加血管內(nèi)皮的致密性，對防止腦出血有一定好處。

3.6 應(yīng)保證足夠的膳食纖維 攝入膳食纖維能明顯降低血膽固醇，應(yīng)多攝入燕麥、玉米、蔬菜等含膳食纖維高的食物。多食含維生素多的蔬菜和水果?？缮倭匡嬀频荒苄锞?，適量飲酒尤其是葡萄酒，對于防治AS有益，以每天不超過100 g葡萄酒為宜。

此外，攝入脂肪過多和煎炸烹飪食物者冠狀A(yù)S的發(fā)生率要高〔43〕。這就提示護理人員，對病人要采取有效的健康飲食指導(dǎo)，同時應(yīng)提倡科學(xué)的烹調(diào)方法，菜肴以蒸、煮和涼拌為主，炒菜少放油，盡量不煎、炸食物，少吃人造奶油食物。對肉或魚最好燒、烤或烘，不要用油煎或炸。因為燒、烤、烘能從肉中清除掉相當(dāng)數(shù)量的人體不需要的脂肪。

4 展望

AS常伴有肥胖、高血壓、血脂異常或糖尿病等，腦力勞動者較多見，為主要死因之一。在臨床上，采取他汀類藥物治療心血管疾病已經(jīng)取得顯著效果，能降低臨床事件的發(fā)生和AS斑塊的進展〔44，45〕。多數(shù)患者通常只注意藥物治療，而忽視飲食治療或飲食治療不合理，常常導(dǎo)致治療上的失敗，甚至有大部分患者對AS的飲食調(diào)整不了解〔46〕，所以必須使患者認(rèn)識到控制飲食是治療的基本措施。

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