組配式假體治療侵襲性骨腫瘤的臨床療效

組配式假體治療侵襲性骨腫瘤的臨床療效

王豐巖張健李珂藺利朋劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130033)

摘要〔〕目的評(píng)價(jià)組配式假體在侵襲性骨腫瘤治療中的臨床效果。方法對(duì)63例經(jīng)病理確診侵襲性骨腫瘤患者采用瘤段截除、物理及化學(xué)滅活、組配式假體植入進(jìn)行保肢，其中肱骨近端假體13例，股骨近端假體5例，股骨遠(yuǎn)端假體20例，脛骨近端假體18例，人工半骨盆假體4例，定制肩胛骨1例。結(jié)果術(shù)后24 h臨床死亡1例，61例隨訪13~72個(gè)月，Ennecking評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于骨與軟組織腫瘤術(shù)后肢體功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。61例評(píng)分結(jié)果中優(yōu)27例，良24例，可6例，差4例，優(yōu)良率83.6%. 結(jié)論組配式假體在侵襲性骨腫瘤保肢治療中效果可靠，不但保留肢體完整外觀還在很大程度上保留患肢的功能。

關(guān)鍵詞〔〕組配式假體；侵襲性骨腫瘤；新輔助化療

中圖分類號(hào)〔〕R738〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：劉光耀(1971-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事骨創(chuàng)傷與軟組織腫瘤研究。

第一作者：王豐巖(1987-)，男，在讀碩士，主要從事骨創(chuàng)傷及骨腫瘤學(xué)研究。

以往治療侵襲性骨腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是截肢術(shù)，但只有10%~20%的長(zhǎng)期存活率，且?guī)韲?yán)重的肢體功能障礙，對(duì)患者的預(yù)后及生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響〔1，2〕。近年來隨著化療的引入、影像學(xué)的快速發(fā)展以及手術(shù)技巧及生物材料的進(jìn)步，保肢手術(shù)逐漸興起，對(duì)于侵襲性骨腫瘤我院采用微波高溫原位滅活、腫瘤骨瘤段截除、物理及化學(xué)滅活、人工假體置換結(jié)合術(shù)前及術(shù)后新輔助化療治療效果滿意。

1資料與方法

1．1一般資料本組61例，其中男32例，女29例，年齡30~78歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)穿刺病理及大塊病理確診，其中滑膜肉瘤5例，骨肉瘤21例，軟骨肉瘤11例，骨巨細(xì)胞瘤2例，骨轉(zhuǎn)移瘤15例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤4例，病理性骨折3例。病變位置：肱骨近端13例，股骨近端5例，股骨遠(yuǎn)端20例，脛骨近端18，髂骨及髖臼4例，肩胛骨1例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備行普通X線、全長(zhǎng)等比例X線、病變區(qū)CT及磁共振成像(MRI)、胸部及頭顱CT、電休克療法(ECT)、肝膽胰脾腎臟、甲狀腺及全身淺表淋巴結(jié)彩色多普勒檢查，評(píng)價(jià)腫瘤的破壞范圍、水腫帶大小以及明確是否存在轉(zhuǎn)移灶。除軟骨肉瘤外，術(shù)前行新輔助化療2~4個(gè)周期，化療結(jié)束2 w行手術(shù)。

1.3手術(shù)方法手術(shù)均采用全麻及區(qū)域復(fù)合麻醉。帶雙層無菌手套。累計(jì)肩關(guān)節(jié)的肩部侵襲性腫瘤行MalawerⅢ型保肢性手術(shù)，采用改良Tikhoff-Linberg〔3〕術(shù)式，仔細(xì)解剖腋部血管神經(jīng)；肱骨上段瘤體選用肩部前內(nèi)側(cè)倒“7”形手術(shù)切口;股骨上段瘤體采用髖后外側(cè)手術(shù)切口；股骨下端及脛骨上段腫瘤選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)手術(shù)切口;骨盆區(qū)腫瘤采用擴(kuò)大Smith-Petersen切口聯(lián)合髂腹股溝切口。根據(jù)術(shù)中需要向近端或遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口。根據(jù)MRI于腫瘤水腫帶外3~5 cm處行腫瘤瘤段截除并刮取近端髓腔送檢病理。術(shù)中注意仔細(xì)剝離，當(dāng)靠近動(dòng)靜脈血管、神經(jīng)時(shí)于外膜仔細(xì)的分離，避免損傷。充分止血，脈沖沖洗術(shù)區(qū)并用氬氣刀灼燒病變區(qū)，蒸餾水浸泡術(shù)區(qū)5 min滅活腫瘤細(xì)胞。嚴(yán)格按照無瘤原則，切除腫瘤后術(shù)者及助手更換手套，擴(kuò)髓后按腫瘤切除長(zhǎng)度安裝合適長(zhǎng)度、大小組配式人工假體，骨水泥固定，骨水泥凝固前活動(dòng)假體關(guān)節(jié)以求關(guān)節(jié)最佳功能位，固定后檢查關(guān)節(jié)功能及有無脫位。在保證無腫瘤殘留基礎(chǔ)上盡量保留用于功能重建的肌肉、肌腱及韌帶等周圍軟組織。脛骨假體安裝后采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或聯(lián)合比目魚肌旋轉(zhuǎn)肌瓣覆蓋假體。肱骨近端假體采用人工補(bǔ)片覆蓋后假體近端重建肩胛下肌并修復(fù)關(guān)節(jié)囊。術(shù)后測(cè)定腫瘤細(xì)胞壞死率(TCNR)評(píng)估。術(shù)后置負(fù)壓引流管2枚，留置3~5 d，彈力繃帶加壓包扎，抗生素應(yīng)用1 w，給予皮下注射低分子肝素鈉或口服利伐沙班35 d抗凝。

2結(jié)果

2.1術(shù)后生存率及并發(fā)癥原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性侵襲性骨腫瘤共63例，術(shù)后24 h內(nèi)臨床死亡1例，61例隨訪13~72個(gè)月，生存5年及以上30人，生存2~5年18例，生存1~2年8例，1年內(nèi)復(fù)發(fā)及死亡5例。52例(85.2%)TCNR≥90%，反應(yīng)良好;其余9例 TCNR < 90%， 反應(yīng)不佳。術(shù)后病理證實(shí)近端髓腔均未見腫瘤細(xì)胞。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺臟、肝臟及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移或?qū)τ诨煵幻舾惺菍?dǎo)致術(shù)后1年內(nèi)死亡的原因，其中滑膜肉瘤1例，骨肉瘤1例，骨轉(zhuǎn)移瘤2例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例。術(shù)后1年內(nèi)腫瘤局部復(fù)發(fā)者共人4例，1例為股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤行瘤段截除、假體置換術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)，1例為腎轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌術(shù)后6個(gè)半月復(fù)發(fā)，行保守治療。1例為脛骨近端滑膜肉瘤術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移，保守治療后2個(gè)月死亡。1例為肱骨近端肺癌骨轉(zhuǎn)移假體置換術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)，行肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)假體及周圍組織感染、皮瓣壞死2例，均行清創(chuàng)后保留假體。

2.2術(shù)后假體及關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照Ennecking〔4〕評(píng)分系統(tǒng)對(duì)骨與軟組織腫瘤術(shù)后肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。61例評(píng)分結(jié)果中優(yōu)27例，良24例，可6例，差4例，優(yōu)良率83.6%。

3討論

3.1新輔助化療的必要性手術(shù)前后行新輔助化療可防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高術(shù)后生存率，延長(zhǎng)無病生存時(shí)間〔5〕，目前是惡性骨腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。新輔助化療的優(yōu)點(diǎn):(1)消滅衛(wèi)星病灶或跳躍病灶，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率; (2)評(píng)估術(shù)前化療效果,術(shù)中行TCNR評(píng)價(jià)，判斷腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，指導(dǎo)術(shù)后化療; (3)縮小腫瘤及腫瘤周圍的反應(yīng)區(qū),并形成假包膜，提高保肢手術(shù)率;(4)允許術(shù)者有充分時(shí)間設(shè)計(jì)保肢方案,特制假體;(5)降低術(shù)中腫瘤播散的機(jī)會(huì);(6)早期識(shí)別高危病例組。TCNR是目前評(píng)價(jià)新輔助化療療效最可靠的指標(biāo)，TCNR ≥90%腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的反應(yīng)良好， <90%為反應(yīng)不佳， 根據(jù)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)性不同調(diào)整術(shù)后化療方案，反應(yīng)良好者， 術(shù)后可維持術(shù)前原有方案4～6個(gè)療程;當(dāng)反應(yīng)不佳時(shí)， 則術(shù)后及時(shí)更換化療方案。

3.2組配式假體是良好的重建方式侵襲性骨腫瘤手術(shù)切除要求腫瘤的廣泛切除，特別是當(dāng)惡性腫瘤與周圍的神經(jīng)及血管之間關(guān)系密切。腫瘤切除后的重建過程需大塊的骨移植物、內(nèi)固定假體或復(fù)合型生物及人工材料。但是至今為止仍然沒有非常完美的重建方式，組配式假體與其他重建方法相比，內(nèi)固定材料較為耐用，術(shù)后即刻患肢穩(wěn)定性好，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度較佳，最重要的是手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率相比較異體骨重建低。人工假體應(yīng)用于關(guān)節(jié)處的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后患肢骨骼肌系統(tǒng)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)立即恢復(fù)，不會(huì)出現(xiàn)骨不連及需待肢體骨質(zhì)骨性愈合，這對(duì)于侵襲性骨腫瘤患者非常重要，尤其是預(yù)期生存期較短的患者。

3．3重視假體植入后的動(dòng)力重建和軟組織覆蓋在保肢體手術(shù)中非常重要的一部分就是人工假體安裝后周圍軟組織的重建，假體周圍的韌帶、肌腱及周圍肌皮瓣的覆蓋對(duì)于術(shù)后假體的穩(wěn)定及術(shù)后關(guān)節(jié)功能是非常重要的。軟組織重建不但可以提供肢體與關(guān)節(jié)功能的動(dòng)力，還可平衡與減少假體的負(fù)荷，并可降低植入物的松動(dòng)下沉、磨損與假體變形或斷裂。在處理髖關(guān)節(jié)的髂腰肌、臀肌，膝關(guān)節(jié)除的髕韌帶止點(diǎn)時(shí)不可橫斷韌帶止點(diǎn)。脛骨近端假體可采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或聯(lián)合比目魚肌肌瓣旋轉(zhuǎn)移植覆蓋重建脛骨假體〔6〕。重建肌腱多應(yīng)用人工補(bǔ)片覆蓋假體后再縫合肌腱可提高肌腱的附著，最大可能的保留肢體功能。

3.4假體置換術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥〔7〕及處置對(duì)于侵襲性骨腫瘤行人工關(guān)節(jié)置換雖然最大程度保留了患肢的功能，改善了患者生活質(zhì)量同時(shí)其術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于截肢術(shù)。

3.4.1術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率，凡是符合侵襲性骨腫瘤保肢手術(shù)適應(yīng)證，都應(yīng)嚴(yán)格按照Enneking〔8〕骨腫瘤外科分期行保肢治療〔9〕，這樣人工假體置換術(shù)后腫瘤局部的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可控制在5%以下〔10〕。如果腫瘤局部復(fù)發(fā),大部分患者需行截肢術(shù),少數(shù)可再次行腫瘤切除保肢治療。如果假體置換術(shù)后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散,則按Ⅲ期骨腫瘤處理。

3.4.2術(shù)后假體周圍感染術(shù)后假體周圍感染是災(zāi)難性的?；熕幬锏膽?yīng)用、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后局部軟組織缺失、手術(shù)出血量多、腫瘤生長(zhǎng)位置以及假體磨損都可導(dǎo)致人工假體置換術(shù)后假體周圍感染。通過局部換藥同時(shí)應(yīng)用敏感抗生素可將輕度感染控制,避免人工假體的移除。 若為重度感染,則手術(shù)徹底清創(chuàng)、移除假體并行骨水泥填充曠置是唯一有效的治療方法,術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉及C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉和CRP正常后 3個(gè)月可考慮人工假體再次植入。在感染長(zhǎng)期得不到控制或局部軟組織條件差的情況下截肢或關(guān)節(jié)融是可行治療辦法。

3.4.3假體磨損、松動(dòng)和折斷腫瘤假體置換術(shù)后假體磨損、松動(dòng)和折斷的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人工關(guān)節(jié)置換術(shù)〔11〕。低齡是置換術(shù)后早期假體周圍感染以及假體無菌性松動(dòng)的高危因素。 術(shù)中骨及周圍軟組織的廣泛切除而導(dǎo)致假體固定的不可靠和術(shù)后假體應(yīng)力增加是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因。主要通過翻修手術(shù)來處理，但是此類翻修手術(shù)往往較普通人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)更為復(fù)雜、困難。 翻修時(shí)可選擇更換新的假體或是改用不同類型的假體,如可將單純鉸鏈?zhǔn)郊袤w換成旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)?。關(guān)節(jié)融合等手術(shù)可用于翻修手術(shù)極困難者。

3.4.4術(shù)后假體下沉和肢體不等長(zhǎng) 非可延長(zhǎng)型腫瘤定制假體不能按照對(duì)側(cè)肢體的發(fā)育而調(diào)節(jié)長(zhǎng)度,如果發(fā)生兩側(cè)肢體不等長(zhǎng),可先行骨牽引,通過牽引使假體松動(dòng),同時(shí)使假體周圍的軟組織、神經(jīng)、血管盡可能緩慢延伸,再行翻修手術(shù)將相對(duì)容易。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯袁左鳴)