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    指掌側(cè)固有動脈背側(cè)皮支鏈皮瓣修復手指皮膚缺損

    2015-01-25 07:56:57朱澤藝周紅霞
    中國醫(yī)藥指南 2015年1期
    關(guān)鍵詞:皮支指背支鏈

    葉 斌 朱澤藝 周紅霞

    (1東莞市企石醫(yī)院手外科,廣東 東莞 523500,2東莞市同濟光華醫(yī)院手外科,廣東 東莞 523500)

    2011年10月至2013年12月,通過對164例手指皮膚缺損創(chuàng)面采用指掌側(cè)固有動脈背側(cè)皮支鏈皮瓣的修復方法,取得滿意效果,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:本組病例164例,男148例,女16例;年齡17~59歲,平均40歲;致傷原因:機器刀片絞傷65例,電刨刨傷43例,壓榨傷33例,熱壓傷23例。致傷手指,涉及雙手十個手指,均有肌腱或骨質(zhì)外露,部分病例有肌腱及指骨缺損,最小面積1.0 cm×0.8 cm,最大面積6.0 cm×3.0 cm。

    1.2 手術(shù)方法。皮瓣設(shè)計:①點:根據(jù)指背皮支血管鏈的走行特點,在以近、遠側(cè)指背橫紋端點的連線為縱軸線附近,通過術(shù)中解剖找出1~3支皮支小動脈,可攜帶部分筋膜,以此為蒂部,旋轉(zhuǎn)點近端可達掌指關(guān)節(jié)平面(掌指關(guān)節(jié)以近皮膚為掌背動脈供血區(qū),其雖與指背皮支血管間有交通吻合支,但以掌背動脈皮支血管為蒂的皮瓣已超出本課題研究范圍),遠端逆行旋轉(zhuǎn)點不宜超過遠側(cè)指間關(guān)節(jié)。②線:以近、遠側(cè)指背橫紋端點的連線為皮瓣的縱軸線,此線與指掌側(cè)固有動脈平行。③面:皮瓣設(shè)計遠端可達甲根部,近端可借指背皮支血管與掌背動脈皮支間的吻合支延長到手背中部(以指背皮支鏈血管為蒂的逆行轉(zhuǎn)移),皮瓣兩側(cè)達軸心線外2.5 cm。

    皮瓣切?。合扔跀M切取皮瓣區(qū)域如上法標記縱軸線,在縱軸線上根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小形狀以1.2∶1比例擴大畫出皮瓣輪廓,沿皮瓣設(shè)計線切開皮瓣一側(cè)及皮瓣遠端的皮膚達深筋膜淺層,不損傷肌腱及其周圍腱膜組織,結(jié)扎需要切斷的手背淺靜脈,把筋膜與皮膚間斷縫合數(shù)針防止筋膜剝脫,充分游離皮瓣至對側(cè)緣并切開。血管蒂側(cè)只切開皮膚,放開止血帶,注意區(qū)分皮下靜脈與皮支動脈,找到皮支動脈距其1~2 mm作銳性分離,直到旋轉(zhuǎn)點,蒂部如有皮下靜脈和皮神經(jīng)也一并分離帶入,再由皮下隧道或開放通道轉(zhuǎn)移至受區(qū),皮瓣深部及隧道內(nèi)放置多個引流皮片次日拔除。供皮區(qū)根據(jù)大小情況直接縫合或者游離植皮。

    1.3 典型病例:患者男性,22歲,因機器絞傷右食指致近、中節(jié)背橈側(cè)皮膚缺損,伴伸肌腱斷裂腱膜缺損,創(chuàng)面4.5 cm×1.5 cm,修復肌腱后以指背尺側(cè)皮支鏈血管為蒂,切取皮支鏈皮瓣局部順行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)游離植皮,術(shù)后皮瓣完全成活,隨訪半年,皮瓣外形滿意,感覺及指關(guān)節(jié)活動功能恢復良好。

    2 結(jié) 果

    術(shù)后皮瓣全部成活,隨訪6~30個月,皮瓣外形滿意,感覺恢復良好,兩點辨別覺為6~10 mm,根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會手功能評定標準評定,優(yōu)85例,良57例,中及差22例,優(yōu)良率為86.58%。

    3 討 論

    皮支鏈皮瓣的概念是王增濤等學者于2008年率先提出,它運用了動脈終末小支間的吻合鏈作為皮瓣的供血系統(tǒng),用于較小范圍的軟組織缺損的修復,優(yōu)點是它不犧牲主干動脈,不需向深層分離穿支根部,能最大限度地減少對供區(qū)的損傷,是修復手部小范圍軟組織缺損的理想皮瓣之一[1]。

    主干動脈皮支在淺筋膜內(nèi)發(fā)出升、降支,在縱向方向上,相鄰升、降支間相互吻合構(gòu)成皮支鏈,由血管鏈上再發(fā)出分支分布于皮膚,皮支鏈與主干動脈長軸基本平行,在橫向與其他皮支鏈有廣泛吻合。以皮支鏈為血供的皮瓣即為皮支鏈皮瓣。在手指近、中、遠節(jié),指掌側(cè)固有動脈向指背發(fā)出約4~6條皮支,皮支間又在指背側(cè)方互相吻合構(gòu)成縱向的皮支鏈,該皮支鏈結(jié)構(gòu)恒定存在,這是指掌側(cè)固有動脈背側(cè)皮支鏈皮瓣的理論依據(jù)和解剖基礎(chǔ)。

    在張世民等曾經(jīng)報道的鏈型皮瓣的解剖學研究中有如下敘述:四肢的穿支血管在淺出過程中,由深至淺分別是深筋膜血管網(wǎng)、皮下脂肪血管網(wǎng)、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)、淺靜脈營養(yǎng)血管網(wǎng)和真皮下血管網(wǎng)[2]。由此可以看出,鏈型皮瓣與筋膜蒂皮瓣血供的理論基礎(chǔ)是相同的,即血供依賴于血管網(wǎng)和具有眾多細小穿支的筋膜一皮神經(jīng)一淺靜脈鏈式吻合血管叢的筋膜蒂,所不同的是,皮支鏈皮瓣血供基礎(chǔ)是依靠與軸心血管平行的、恒定的皮支鏈,蒂部為穿支,而不是1~2 cm的筋膜蒂。皮支鏈皮瓣因在術(shù)中解剖確認了皮瓣蒂部包含1~3支皮支血管,從而使皮瓣成活率大大提高。

    該皮瓣的切取要點[3]:①根據(jù)解剖資料顯示及我們在手術(shù)中的發(fā)現(xiàn),指背皮支鏈血管一般集中于指背2:00及10:00位置,即該皮瓣的縱軸線上,皮支動脈淺面也有指背皮下靜脈在此匯集,解剖蒂部時可很方便的將皮下靜脈一并帶入,以改善皮瓣的回流問題,對于面積超過5 cm2的皮瓣蒂部必須包含至少1根皮下靜脈;②不要誤將皮下靜脈當成為皮支動脈;③可能的話最好在蒂部內(nèi)包含1根皮神經(jīng);④指背皮支血管非常細小,分離時需帶入少量周圍筋膜組織以避免造成損傷,必要時可在顯微鏡下操作;⑤當皮蒂旋轉(zhuǎn)角度較大時,如逆行轉(zhuǎn)移,須確保血管蒂部無張力旋轉(zhuǎn);⑥在剝離皮瓣后及分離血管蒂過程中,要在無止血帶下操作,邊向旋轉(zhuǎn)點游離邊觀察血運,如皮瓣末端血運變差,則應(yīng)當停止游離并尋找原因;⑦手術(shù)動作輕柔,避免牽拉損傷血管蒂或使血管與皮瓣剝脫[4]。

    皮瓣優(yōu)點:①不犧牲手指主要血管,不在手指掌側(cè)切取皮瓣,對供區(qū)的影響??;②皮瓣質(zhì)地與受區(qū)接近,不臃腫有彈性,膚色一致;③因蒂部帶入皮下靜脈可以很好的解決回流問題;④若在切取皮瓣時帶上指固有神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng),帶蒂轉(zhuǎn)移或切斷神經(jīng)與受區(qū)的皮神經(jīng)斷端吻合,能使受區(qū)恢復感覺;⑤手術(shù)操作較簡單,不用吻合血管,減少了手術(shù)時間和風險。

    皮瓣缺點:①指背皮支血管較細,當?shù)俨刻幱谶h側(cè)指間關(guān)節(jié)平面時血管更加纖細,要警惕皮瓣供血不足;②同樣因為血管較細,只能用于帶蒂轉(zhuǎn)移不能用于游離移植,使皮瓣使用上受到限制;③修復末節(jié)指背甲床缺損時美觀性不理想。

    [1] 徐達傳.骨科臨床解剖學圖譜[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2005:459-464.

    [2] 丁自海,王增濤,鐘世鎮(zhèn).皮瓣解剖學研究的三個階段[J].中華顯微外科雜志,2010,33(3):180-181.

    [3] 李光早,徐靜,張莉,等.指背血管蒂島狀皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2005,21(6):341-343.

    [4] 趙民,邵新中,田德虎,等.掌、指動脈背側(cè)支逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(6):453-454.

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