急性缺血性腦卒中機械性取栓研究進展

急性缺血性腦卒中機械性取栓研究進展

胡昔奇夏鷹

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南海口570208)

關(guān)鍵詞〔〕腦梗死；機械性取栓；血管再通

中圖分類號〔〕R74〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：海南省衛(wèi)生廳重點醫(yī)學(xué)科研立項課題(瓊衛(wèi)2010 重點-07)

通訊作者：夏鷹(1965-)，男，主任，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病研究。

第一作者：胡昔奇(1987-)，男，碩士，主要從事腦血管病研究。

全球每年有超過500萬的新發(fā)腦卒中患者，我國腦血管病的發(fā)病率有逐年增加和年輕化的趨勢，死亡率高，致殘高、預(yù)后差、恢復(fù)困難〔1〕。大量證據(jù)表明缺血半暗帶的持續(xù)時間變化差別很大，有些地方長達48h，而有些地方只有3h或更短，這主要取決于局部缺血的基本機制和血管的再通率。53項數(shù)據(jù)的研究表明，急性缺血性腦卒中患者血管再通，血流再灌注可明顯提高功能預(yù)后、降低死亡率〔2〕。藥物溶栓閉塞血管再通率低，溶栓時間窗短等缺點，從1990年開始研發(fā)機械性取栓裝置治療急性缺血性腦卒中，機械性取栓相對于藥物溶栓治療具有以下幾大優(yōu)勢：應(yīng)用于大血管的重建，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下檢測血管再通及其程度，使用溶栓藥物少，腦出血發(fā)生率低，機械取栓的時間窗延長，閉塞血管再通率高。但血管內(nèi)機械性取栓也存在潛在危險：血管痙攣、血管夾層、血管穿孔或破裂及碎裂血栓進入遠端血管引起新的梗死等。目前用于缺血性腦卒中治療的血栓清除裝置主要有6大類：血栓抽吸術(shù)、Merci取栓術(shù)、超聲溶栓術(shù)、激光溶栓術(shù)、機械血栓碎裂術(shù)、支架取栓術(shù)〔3〕。其中僅Merci、Penumbra抽吸裝置和SolitaireFR支架取栓裝置獲得FDA批準。

1Merci取栓裝置

Merci取栓裝置是第一個經(jīng)美國食品藥品管理局(FDA)批準用于治療急性缺血性腦卒中的機械性取栓裝置。它是通過鎳鈦螺旋環(huán)穿過閉塞的點，在Merci氣囊引導(dǎo)管作用下將血栓栓子拉出。第一代Merci取栓裝置閉塞血管再通率達48%(68/141)，輔助動脈內(nèi)溶栓藥物，再通率達60%，癥狀性腦出血的發(fā)生率7.8%〔4〕。 而新一代的L5Merci取栓裝置面世，164例患者接受了血栓切除術(shù)，其中131例單獨采用MerciL5Retriever治療，閉塞血管成功再通率達57.3%，附加靜脈溶栓治療后再通率達69.5%，3個月內(nèi)改良Rankin量表(mRS)評分≤2達34%，死亡率36%，癥狀性腦出血的發(fā)生率9.8%〔5〕。Tenser等〔6〕對部分大血管閉塞靜脈溶栓后采用Merci和Penumbra機械取栓治療，再通率和預(yù)后均明顯高于單純靜脈溶栓組。

Merci機械性取栓相對于靜脈溶栓，再通率高、癥狀性腦出血發(fā)生率低等優(yōu)越性，Zhu等〔7〕對65例大腦中動脈M1段閉塞采用Merci取栓裝置取栓患者研究發(fā)現(xiàn)，閉塞血栓再通因素與血栓的形狀(規(guī)則與不規(guī)則形)和是否為分支血栓等密切相關(guān)，不規(guī)則血栓及分支血栓Merci取栓再通率低(18%vs57%)且取栓后易發(fā)生再閉塞。Hassan等〔8〕對于Merci取栓后血管再閉塞的患者繼續(xù)采用Merci取栓再通率達80%。但Merci取栓存在一定的風(fēng)險，且對于醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療設(shè)備的限制，只有在有條件的醫(yī)療中心開展。

2Penumbra取栓裝置

Penumbra系統(tǒng)裝置應(yīng)用比較廣泛，它主要由3部分組成：分離裝置、再灌注導(dǎo)管、抽吸裝置。Penumbra系統(tǒng)裝置作用于血栓近端表面而未穿過閉塞的動脈，通過分離裝置將血凝塊裂解成小血栓塊，再由抽吸裝置將分離的血栓塊從閉塞的血管抽取，使閉塞的血管再通。一項多中心臨床研究評估Penumbra系統(tǒng)裝置治療急性缺血性腦卒中大血管閉塞的安全性和有效性研究〔9〕。102例腦卒中患者發(fā)病后8h內(nèi)，靜脈溶栓失敗或不符合靜脈溶栓者，采用Penumbra系統(tǒng)裝置取栓，閉塞血管再通率達81.6%，癥狀性腦出血的發(fā)生率為11.2%，90d后良好預(yù)后率、死亡率分別為25%、32.8%。Tarr等〔10〕采用Penumbra系統(tǒng)治療157例缺血性腦卒中患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，Penumbra治療缺血性腦卒中，閉塞血管再通率達87%，癥狀性腦出血的發(fā)生率6.4%，41%的患者3個月后mRS≤2，3個月內(nèi)的死亡率為20%。Hwang等〔11〕對39例頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞的患者，采用Penumbra抽吸(n=20)和機械性搗栓(n=19)進行對比研究發(fā)現(xiàn)，Penumbra再通率、癥狀性腦出血、3個月內(nèi)良好預(yù)后率及死亡率分別85%、15%、45%，0，明顯優(yōu)于搗栓術(shù)32%、10.5%、16%，10.5%。Gandini等〔12〕對Penumbra系統(tǒng)裝置治療急性缺血性腦卒中患者的試驗結(jié)果與前面研究基本相似。

3支架置入治療急性缺血性腦卒中

3.1自我膨脹支架(SES)SES被批準用于治療腦動脈瘤和顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病。Enterprise、Neuroform和Leo等支架系統(tǒng)應(yīng)用于寬頸動脈瘤的輔助治療Wingspan支架系統(tǒng)經(jīng)FDA批準用于治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病〔13〕。這些裝置應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的治療并沒有通過臨床試驗認證。Fitzsimmons等〔14〕于2006年報道第1例SES應(yīng)用于顱內(nèi)血管重建，左側(cè)大腦中動脈閉塞藥物溶栓及Merci取栓失敗后，利用Neuroform自我膨脹支架置入血管再通。Levy等〔15〕報道，將19個SES支架(16個Neuroform支架系統(tǒng)和3個Wingspan支架系統(tǒng))放置在閉塞顱內(nèi)血管段，閉塞血管再通率達79%，癥狀性腦出血的發(fā)生率11%，21%患者3個月后mRS<3，死亡率31%。Linfante等〔16〕回顧性分析從2008年8月到2010年9月的19例采用自我膨脹支架治療的急性缺血性腦卒中患者，6例采用Enterprise支架系統(tǒng)，13例采用Wingspan支架系統(tǒng)，操作過程未出現(xiàn)并發(fā)癥，閉塞血管再通率達95%，良好預(yù)后率達42%，癥狀性腦出血的發(fā)生率16%，2例患者死亡。目前對于自我膨脹支架研究大多數(shù)為單中心、小樣本量、回顧性研究，缺乏大樣本多中心聯(lián)合研究的證據(jù)。

Enterprise，Neuroform和Wingsan等SES系統(tǒng)順應(yīng)性較好，與球囊擴張相比，血管痙攣的發(fā)生率低。然而，SES僅適用于>2mm血管，支架植入后需要長期服用抗血小板聚集藥物，增加了癥狀性腦出血的發(fā)生率，SES置入后還有可能引發(fā)延遲的支架內(nèi)再狹窄〔17〕。

3.2可回收支架為了消除SES潛在的局限性，可回收支架被研發(fā)?？苫厥罩Ъ芗饶艹洚斨Ъ苁归]塞的血管腔再通，隨后還可以作為血栓切除裝置隨血栓一同取出。它是目前最新的機械性血栓清除裝置。Neuronet是最早的可回收取栓支架裝置，Mayer等〔18〕采用Neuronet支架治療急性缺血性腦卒中患者，閉塞的基底動脈再通，患者預(yù)后良好，但這種裝置并沒有得到廣泛的應(yīng)用。Solitaire機械取栓裝置是目前最流行的可回收支架取栓裝置，SolitaireAB最開始主要應(yīng)用于寬頸動脈動脈瘤的治療，后來應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的治療，在SolitaireAB支架裝置的基礎(chǔ)上進行改進研制出SolitaireFR支架裝置，專門應(yīng)用于缺血性腦卒中的治療。它們治療急性缺血性腦卒中主要是應(yīng)用支架通過閉塞血管暫時恢復(fù)顱內(nèi)血流，支架捕獲血栓同血栓一同移出體外。

2012年3月，美國FDA批準SolitaireFR應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者腦血管閉塞的再通，它是繼Merci和Penumbra裝置后第三個批準用于急性缺血性腦卒中的機械裝置〔19〕，Castano等〔20〕報道，采用SolitaireAB支架裝置治療20例前循環(huán)大動脈閉塞的患者，閉塞血管再通率90%，且術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，癥狀性腦出血的發(fā)生率為10%，3個月后mRS<2達45%。McCabe等〔21〕采用Solitaire支架取栓裝置治療21例急性缺血性腦卒中患者，閉塞血管再通率達81%，手術(shù)操作并發(fā)癥包括：遠端血栓2例，動脈夾層、動脈穿孔各1例，48%的患者預(yù)后良好mRS評分≤2，3個月內(nèi)的死亡率為19%。Solitaire支架裝置與Merci取栓裝置治療急性缺血性腦卒中的多中心、隨機、平行對照試驗〔22〕，18個點共有58例患者采用Solitaire支架裝置，55例采用Merci取栓，再通率(89%vs67%)，3個月內(nèi)的良好神經(jīng)功能結(jié)果(58%vs33%)，死亡率(17%vs38%)，結(jié)果顯示Solitaire支架裝置具有明顯的優(yōu)越性。而Koh等〔23〕采用Medline和Scopus搜索從2008～2012年發(fā)表的13篇關(guān)于Solitaire支架裝置的文章，共262例患者，整體閉塞血管成功再通率達89.7%。3個月內(nèi)癥狀性腦出血的發(fā)生率和死亡率分別是6.8%、11.1%，47.3%患者預(yù)后良好mRS≤2，手術(shù)操作過程的并發(fā)癥發(fā)生率3.4%。操作并發(fā)癥包括支架斷裂、支架血栓、支架纏結(jié)。近年來對于可回收支架取栓研究〔24，25〕發(fā)現(xiàn)，血管再通率，術(shù)后良好預(yù)后及死亡率基本相似。

Trevo裝置目前在歐洲、加拿大應(yīng)用較多，該裝置非常柔軟可以通過彎曲的血管，其遠端封閉在一定程度上避免血管穿孔。該裝置可應(yīng)用于直徑在1.5～3.5mm的血管。在動物試驗中〔26〕，Trevo可有效地實現(xiàn)閉塞動脈的再通，而不引起血管的損傷。Mendonc等〔27〕對Trevo系統(tǒng)裝置進行前瞻性研究，對8例大腦中動脈、5例頸內(nèi)動脈閉塞患者采用Trevo系統(tǒng)裝置取栓，再通率達77%，手術(shù)操作過程中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，3個月死亡率30%，mRS評分≤2預(yù)后良好率30%。Nogueira等〔28〕將Trevo與Merci隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，Trevo組閉塞血管的再通率達86%，3個月內(nèi)死亡率15%明顯優(yōu)于MERCI組60%、23%。Trevo多中心、前瞻性研究〔29〕，60例缺血性腦卒中患者采用Trevo治療，血管再通率達92%，3個月后55%的患者預(yù)后良好mRS評分≤2。

可回收支架用于治療缺血性腦卒中具有以下優(yōu)點，它安放在閉塞點閉塞血管的血流立即恢復(fù)，盡早挽救了處于危險邊緣的腦卒中，血栓清除過程中，將支架裝置陷入血凝塊中與血管壁產(chǎn)生固有徑向力，從而防止可回收支架在栓子遠端將血凝塊強行去除，支架張開后可從多點吸住栓子，有利于栓子的取出支架與支架一同取出，抗凝藥物使用少。但它不足之處，血栓清除過程中脫離的血栓可能隨血液流動梗死其他部位，取出展開的支架過程增加血管壁內(nèi)膜損傷的風(fēng)險和血管痙攣的發(fā)生率，支架釋放的時間不易把握，在支架完全通過血栓受至少停留2min后才允許將支架完全展開，以利于血栓完全取出。

4其他機械性取栓裝置

支架或球囊輔助血管再通術(shù)，它包括將支架直接置入閉塞血管腔使閉塞血管再通或支架置入或球囊擴張輔助藥物溶栓使血管再通完全。Kang等〔30〕將20例患者采用機械碎栓和球囊擴張與26例患者單獨機械碎栓對比，結(jié)果顯示再通率(85%vs73%)，腦出血發(fā)生率(10%vs38%)，3個月后mRS評分≤2(50%vs42%)。超聲波機械性碎栓是一種較成熟的碎栓方法，主要通過加強重組組織型纖溶酶原激活劑的纖溶能力，Molina等〔31〕對35例患者采用超聲溶栓與單純藥物溶栓對比發(fā)現(xiàn)，超聲溶栓再通率明顯優(yōu)于藥物溶栓，溶栓的時間明顯縮短。一些其他機械性取栓裝置正處于試驗與開發(fā)階段。

5參考文獻

1StrbianD，SoinneL，SairanenT，et al.Ultraearlythrombolysisinacuteischemicstrokeisassociatedwithbetteroutcomeandlowermortality〔J〕.Stroke，2010；41(4)：712-6.

2YooAJ，BarakER，CopenWA，et al.Combiningacutediffusion-weightedimagingandmeantransittimelesionvolumeswithNationalInstitutesofHealthStrokeScaleScoreimprovesthepredictionofacutestrokeoutcome〔J〕.Stroke，2010；41(8)：1728-35.

3KawanishiM，KawaiN，TamiyaT.MechanicalthrombectomyfortheacuteischemicstrokeusingthePenumbrasystem〔C〕.Proceedingsofthe2012ICMEInternationalConferenceonComplexMedicalEngineering，Kobe，Japa，2012：388-91.

4SnfithWS，SungG，StarkmanS，et al.Safetyandefficacyofmechanicalembolectomyinacuteischemicstroke：resultsoftheMERCItrial〔J〕.Stroke，2005；36(7)：1432-8.

5SmithWS，SungG，SaverJ，et al.Mechanicalthrombectomyforacuteischemicstroke：finalresultsofthemultiMERCItrial〔J〕.Stroke，2008；39(4)：1205-12.

6TenserMS，AmarAP，MackWJ.MechanicalthrombectomyforacuteischemicstrokeusingtheMERCIretrieverandpenumbraaspirationsystems〔J〕.WorldNeurosurg，2011；76(6)：16-23.

7ZhuL，LiebeskindDS，JahanR，et al.ThrombusbranchingandvesselcurvatureareimportantdeterminantsofMCAtrunkrecanalizationwithmercithrom-bectomydevices〔J〕.Stroke，2012；43(3)：787-92.

8HassanAE，AmanMM，ChauhdrySA，et al.ValueofotherendovasculartechniquesamongpatientswithMERCIdevicefailureduringthetreatmentofacuteischemicstroke：whattodowhenMERCIfails〔J〕?JVasNeurol，2013；5(2)：9-13.

9PenumbraPivotalStrokeTrialInvestigators.Thepenumbrapivotalstroketrial：safetyandeffectivenessofanewgenerationofmechanicaldevicesforclotremovalinintracraniallargevesselocclusivedisease〔J〕.Stroke，2009；40(8)：2761-8.

10TarrR，HsuD，KulcsarZ，et al.ThePOSTtrial：initialpost-marketexperienceofthePenumbrasystem：revasculari-zationoflargevesselocclusioninacuteischemicstrokeintheUnitedStatesandEurope〔J〕.JNeurointervSurg，2010；2(4)：341-4.

11HwangYH，KangDH，KimYW，et al.Outcomeofforced-suctionthrombectomyinacuteintracranialinternalcarotidocclusion〔J〕.JNeurointervSurg，2013；5(1)：81-4.

12GandiniR，PampanaE，DelGiudiceC，et al.AcutestroketreatmentusingthePenumbraendovascularmechanicalthrombolysisdevice：asingle-centreexperience〔J〕.RadiolMed，2012；117(7)：1199-214

13SamaniegoEA，DabusG，LinfanteI.Stentinginthetreatmentofacuteischemicstroke：literaturereview〔J〕.FrontNeurol，2011；2(76)：1-7.

14FitzsimmonsBF，BecskeT，NelsonPK.Rapidstent-supportedrevascularizationinacuteischemicstroke〔J〕.AmJNeuroradiol，2006；27(5)：1132-4.

15LevyEI，EckerRD，HorowitzMB，et al.Stent-assistedintracranialrecanalizationforacutestroke：earlyresults〔J〕.Neurosurgery，2006；58(3)：458-63.

16LinfanteI，SamaniegoEA，GeisbtischP，et al.Self-expandablestentsinthetreatmentofacuteischemicstrokerefractorytocurrentthrombectomydevices〔J〕.Stroke，2011；42(9)：2636-8.

17LevyEI，TurkAS，AlbuquerqueFC，et al.Wingspaninstentrestenosisandthrombosis：incidence，clinicaIpresentation，andmanagement〔J〕.Neurosurgery，2007；61(3)：644-50.

18MayerTE，HamannGF，BrueckmannH.Mechanicalextractionofabasilar-arteryemboluswiththeuseofflowreversalandamicrobasket〔J〕.NEnglJMed，2002；347(10)：769-70.

19MokinM，Kass-HoutT，LevyEI.SolitaireFR-apromisingnewdeviceforacuteischemicstroketreatment〔J〕.WorldNeurosurg，2012；78(6)：557-8.

20CastanoC，DoradoL，GuerreroC，et al.MechanicalthrombectomywiththeSolitaireABdeviceinlargearteryocclusionsoftheanteriorcirculation：apilotstudy〔J〕.Stroke，2010；41(8)：1836-40.

21McCabeJJ，PhillipsTJ，PhatourosC，et al.MechanicalthrombectomywiththeSolitaireABdeviceinlargeintracerebralarteryocclusions〔J〕.JMedImagingRadiatOncol，2013；57(2)：149-55.

22SaverJL，JahanR，LevyEI，et al.SolitaireflowrestorationdeviceversustheMerciRetrieverinpatientswithacuteischaemicstroke(SWIFT)：arandomised，parallel-group，non-inferioritytrial〔J〕.Lancet，2012；380(9849)：1241-9.

23KohJS，LeeSJ，RyuCW，et al.Safetyandefficacyofmechanicalthrombectomywithsolitairestentretrievalforacuteischemicstroke：asystematicreview〔J〕.Neurointervention，2012；7(1)：1-9.

24MohlenbruchM,SeifertM，OkullaT，et al.Mechanicalthrombectomycomparedtolocal-intraarterialthrombolysisincarotidTandmiddlecerebralarteryocclusions：asinglecenterexperience〔J〕.ClinNeuroradiol，2012；22(2)：141-7.

25SoizeS，KadziolkaK，EstradeL，et al.Mechanicalthrombectomyinacutestroke：prospectivepilottrialofthesolitaireFRdevicewhileunderconscioussedation〔J〕.AmJNeuroradiol，2013；34(2)：360-5.

26NogueiraRG，LevyEI，GounisM，et al.TheTrevodevice：preclinicaldataofanovelstrokethrombectomydeviceintwodifferentanimalmodelsofarterialthrombo-occlusivedisease〔J〕.JNeurointervSurg，2012；4(4)：295-300.

27MendoncN，F(xiàn)loresA，PagolaJ，et al.Trevosystem：single-centerexperiencewithanovelmechanicalthrombectomydevice〔J〕.JNeuroimaging，2013；23(1)：7-11.

28NogueiraRG，LutsepHL，GuptaR，et al.TrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascularisationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREVO2)：arandomisedtrial〔J〕.Lancet，2012；380(9849)：1231-40.

29JansenO,MacoJ,KillerM,et al.Neurothrombectomyforthetreatmentofacuteischemicstroke:resultsfromtheTREVOstudy〔J〕.CerebrovascDis,2013;36(3):218-25.

30KangMS，KimJH，KangHI，et al.Theusefulnessofcompliantballoonforrecanalizationofacuteischemicstroke〔J〕.JCerebrovascEndovascNeurosurg，2012；14(3)：141-47.

31MolinaCA，BarretoAD，TsivgoulisG，et al.Transcranialultrasoundinclinicalsonothrombolysis(TUCSON)trial〔J〕.AnnNeurol，2009；66(1)：28-38.

〔2014-03-17修回〕

(編輯杜娟)