慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療經(jīng)驗(yàn)1例

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療經(jīng)驗(yàn)1例

李俊敏鄺軍※

作者單位：湖北省十堰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科Ⅰ病區(qū)442000

【關(guān)鍵詞】肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.049

通訊作者※為

收稿日期：2015-10-20

1.病例資料

男性患者，63歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，再發(fā)伴活動(dòng)后喘息3月”于2013年11月18日入我院?；颊呷朐呵?月無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，病初間斷有發(fā)熱，體溫在37~38℃，給予抗感染等治療后可降至正常，后逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后喘息、氣促，期間曾先后兩次在外院住院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病、肺炎，住院經(jīng)抗感染等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。入我院前10天患者無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息加重，咳少許黃白黏痰，安靜下即間斷感喘息、氣促，活動(dòng)后加重，咳嗽時(shí)間斷感雙側(cè)肋緣下疼痛不適，時(shí)感心慌，病后患者未行特殊處理，上述癥狀逐漸加重，遂到我院治療。既往有食管裂孔疝并反流性食管炎、高血壓病病史多年，長期服用藥物治療；2012年曾于外院行冠脈造影術(shù)未見明顯異常；有痛風(fēng)病史6年余。有長期大量吸煙史，尚未戒。

入院時(shí)查體：體溫36.5℃，心率84次/分，呼吸頻率20次/分，血壓137/72mmHg，血氧飽和度95%(未吸氧)，神志清楚，頸靜脈無充盈，口唇無紫紺，咽充血，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，右下肺偶可聞及少許濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。入院后查血常規(guī)：WBC 6.42×109/L，N 70.6%，L 20.2%；肝腎功能：尿素氮8.43mmol/L，尿酸554.1mmol/L，白蛋白38.2g/L，腎小球?yàn)V過率62ml/min，前白蛋白155.0mg/L；CRP 49.4mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白+-；糞常規(guī)：潛血，弱陽性。肺功能：通氣功能中度減退，阻塞型通氣功能障礙，小氣道通氣功能嚴(yán)重異常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，F(xiàn)EV1/FVC 65.18%，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值67.3%。心電圖：竇性心律，T波異常。胸部CT：雙側(cè)慢性支氣管炎、肺氣腫并感染，縱隔淋巴結(jié)增多，稍增大。痰培養(yǎng)檢出：大腸埃希菌。入院后診斷初步考慮為：①慢性阻塞性肺疾病 急性加重期，②雙側(cè)肺炎，③食管裂孔疝并反流性食管炎，④高血壓病Ⅱ級(jí) 中危組，⑤冠心病 缺血性心肌病 心功能1~2級(jí)，⑥痛風(fēng)。治療上給予吸氧，抗感染、止咳化痰等對(duì)癥支持治療后，患者咳嗽、咳痰較入院時(shí)減輕，但喘息仍較明顯，且呈逐漸加重趨勢，安靜休息下尚可，輕微活動(dòng)后即感明顯喘息、氣促，院內(nèi)監(jiān)測血氧飽和度提示存在持續(xù)低氧血癥，安靜休息不吸氧時(shí)為88%，吸氧2L/min情況下在94%左右；且伴有間斷兩側(cè)肋緣下交替疼痛不適。完善血?dú)夥治觯篜H 7.45，PO253.6mmHg，PCO228.2mmHg，SPO288.9%，有低氧血癥及過度通氣表現(xiàn)；D-二聚體11.33，明顯升高；心肌酶譜未見明顯異常。再次反復(fù)追問患者病史，其訴長期開長途車，近2年來間斷有雙下肢輕度水腫，休息后消退，入院前3月曾偶有兩側(cè)肋緣下隱痛不適，程度可耐受，期間曾有明顯胸悶、胸痛1次，當(dāng)時(shí)持續(xù)時(shí)間很短暫，休息后自行緩解，未引起重視。遂進(jìn)一步完善雙下肢血管彩超提示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，左下肢深靜脈血栓。心臟彩超示：右心肥大并右室壁運(yùn)動(dòng)稍減低，左房增大，多瓣膜少量返流，肺動(dòng)脈收縮壓增高(53mmHg)，心律不齊。胸部增強(qiáng)CT：雙側(cè)慢性支氣管炎伴肺氣腫，雙側(cè)主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端、雙側(cè)上下肺動(dòng)脈干及其分支栓塞并右肺上葉后段、右肺中葉及左肺舌葉肺梗死；左側(cè)少量胸腔積液；食管裂孔疝。

綜合上述檢查結(jié)果，診斷考慮慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、左下肢深靜脈血栓形成；并考慮雙側(cè)肺栓塞主要為左下肢深靜脈栓子脫落所致，且栓塞時(shí)間長，有陳舊性血栓，亦有新發(fā)血栓。于2013年11月24日行雙側(cè)肺動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)肺動(dòng)脈均有明顯栓塞，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管在雙側(cè)肺動(dòng)脈給予尿激酶緩慢靜脈泵入溶栓治療，并留置導(dǎo)管于肺動(dòng)脈，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)尿激酶泵入持續(xù)溶栓治療，期間密切監(jiān)測ACT值及凝血功能。于次日行腔靜脈過濾器植入術(shù)，同時(shí)行下腔靜脈局部溶栓治療，術(shù)后拔出導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU，并完善心臟彩超提示：右心、左房稍大，肺動(dòng)脈高壓(48mmHg)，EF 67%。后轉(zhuǎn)回我科開始抗凝治療，早期采用低分子肝素聯(lián)合華法林重疊使用，逐漸過渡至單用華法林，并維持長期治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，喘息、氣促等癥狀較術(shù)前明顯改善，監(jiān)測血氧飽和度逐漸回升，不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度可達(dá)95%左右，未再訴胸痛等不適，病情好轉(zhuǎn)出院。

出院后患者一直堅(jiān)持規(guī)律服用華法林抗凝治療，間斷有活動(dòng)后喘息、氣促，休息后可自行緩解，偶有左下肢水腫，活動(dòng)后明顯。復(fù)查血?dú)夥治觯篜H 7.46，PO260.20mmHg，PCO236.3mmHg，SPO291.30%(未吸氧)；凝血功能示：凝血酶原時(shí)間28.9秒，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度21.4%，活化部分凝血活酶時(shí)間46.7秒；血脂示：甘油三酯2.67mmol/L；肝腎功、電解質(zhì)、超敏C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)未見明顯異常；心臟彩超示：左房增大，二、三尖瓣少量反流，肺動(dòng)脈收縮壓42mmHg。肺功能示：通氣功能輕度減退，阻塞型通氣功能障礙，小氣道通氣功能異常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，F(xiàn)EV1/FVC 70.39%，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值73.9%。下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化。胸部增強(qiáng)CT示：雙肺紋理增多，肺野透亮度增高，可見多發(fā)泡型肺氣腫；右肺上葉后段、右肺中葉及左肺舌葉見緊貼側(cè)胸壁條索狀密度增高影，縱隔淋巴結(jié)增多，稍增大；雙側(cè)胸腔未見積液；雙側(cè)肺動(dòng)脈及分支內(nèi)未見明顯充盈缺損，心臟大血管未見明顯異常；提示：雙側(cè)慢性支氣管炎、肺氣腫并感染，縱隔淋巴結(jié)增多，稍增大，雙肺纖維化病灶。出院后隨訪至今患者狀況良好。

2.討論

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是急性肺栓塞或肺動(dòng)脈原位血栓形成的長期后果，由于血栓不能完全溶解，進(jìn)而機(jī)化、纖維化，使得肺動(dòng)脈內(nèi)膜因慢性炎癥刺激而逐漸增厚，引起慢性持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓,最終導(dǎo)致右心衰竭。CTEPH在臨床上是一種較為常見的疾病，但由于廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)不足，從而延誤診斷和治療，甚至致使死亡。

高元明[1]等的臨床分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：CTEPH患者臨床上以漸進(jìn)性活動(dòng)性呼吸困難/氣促表現(xiàn)最常見(達(dá)94%)，其他如胸悶(47%)、咯血(39%)、胸痛(31%)也很常見。這些癥狀與慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者急性加重期的臨床表現(xiàn)較為相似，相互重疊，無特異性，尤其是在合并有COPD的患者中，這些既往癥狀的發(fā)作常為患者及醫(yī)務(wù)人員所忽略，容易漏診及誤診，從而影響預(yù)后。

目前對(duì)于CTEPH的治療主要包括：①內(nèi)科藥物治療：抗凝藥物和PH靶向藥物，②肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)手術(shù)治療，③肺移植或心肺聯(lián)合移植治療，④介入治療-高壓球囊血管成形術(shù)[2]。CTEPH的治療目前多主張首選外科PEA手術(shù)治療，然而只有部分CTEPH患者符合手術(shù)指征，且術(shù)后可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化和癥狀加重[3]；此外，一方面該手術(shù)要求較高的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)，目前大多數(shù)二三線城市醫(yī)院均未能開展普及該項(xiàng)技術(shù)；另一方面CTEPH患者多數(shù)在明確該診斷時(shí)，癥狀較重，無法轉(zhuǎn)診至相關(guān)專業(yè)醫(yī)院行專業(yè)治療。在該病例中即是此類情況，肺部栓塞面積廣泛，下肢靜脈亦有較長血栓，隨時(shí)有血栓再次脫落導(dǎo)致大面積肺梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

在本病例中，我們采取的是先介入行肺動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓、下腔靜脈濾器置入及下腔靜脈經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療，然后再配合內(nèi)科藥物長期口服抗凝治療，治療后3個(gè)月復(fù)查胸部CT肺動(dòng)脈血栓栓塞明顯減輕，下肢靜脈彩超未見明顯血栓，復(fù)查血?dú)夥治?、肺功能均較前明顯改善，患者自覺癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)。由此可見，對(duì)于該類患者，早期經(jīng)導(dǎo)管介入溶栓聯(lián)合長期內(nèi)科藥物抗凝治療亦取得了良好的臨床治療效果。

臨床上COPD合并CTEPH的患者并不少見，有研究表明COPD患者發(fā)生肺栓塞和其他靜脈血栓的概率是非COPD患者的2倍[4]，但由于呼吸困難及低氧血癥在兩種疾病中均可出現(xiàn)，常常因忽略肺栓塞而使疾病惡化而造成嚴(yán)重后果，所以臨床醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常保持有CTEPH的診斷意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)、早期診治十分重要。

參考文獻(xiàn)

1高元明,劉雙,甘輝立. 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療體會(huì)[J]. 臨床肺科雜志,2010,07:910-912.

2郭亞娟,張玉順,馬愛群.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓臨床診治進(jìn)展[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,07:893-894.

3翟振國,王辰.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療策略選擇[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,12:1080-1082.

4Sidney S1, Sorel M, Quesenberry CP Jr, et al. COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program[J]. Chest，2005，128(4):2068-2075.