王佩娟治療卵巢早衰經驗總結*

陳 思，王佩娟

(江蘇省中醫(yī)藥研究院，南京 210028)

王佩娟治療卵巢早衰經驗總結*

陳 思，王佩娟△

(江蘇省中醫(yī)藥研究院，南京 210028)

王佩娟教授結合臨床及科研經驗，總結出防治卵巢早衰的有效辨治思路和方法。認為卵巢早衰與應激下腎虛血瘀證密切相關，故根據心-腎-子宮軸整體性、NIM網絡平衡性及月經周期陰陽變化，采用補腎活血方藥及心理治療對卵巢早衰進行防治，療效顯著。

經驗總結;卵巢早衰;補腎活血方藥

王佩娟老師是江蘇省中醫(yī)藥研究院婦產科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學及南京醫(yī)科大學教授，從事中西醫(yī)結合臨床科研教學工作近30年。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將導師治療卵巢早衰的經驗介紹如下。

1 對卵巢早衰的中西醫(yī)認識

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是多種原因導致40歲以前閉經，伴雌二醇水平下降(E2＜73.2 pmol/L)和促性腺激素水平上升(FSH＞40 IU/L、LH＞30 IU/L)為特征的一類疾病。中醫(yī)學并無卵巢早衰的記載，但從其主要表現來看，應屬于中醫(yī)學“血枯”、“經斷前后諸證”、“不孕癥”等范疇。

1.1 病因認識

近年來，各種應激導致POF的發(fā)病率不斷上升。女性生殖內分泌系統(tǒng)不僅是參與應激反應的重要系統(tǒng)，更是易受應激損害的系統(tǒng)?，F代應激理論以“神經內分泌免疫調節(jié)(NIM)網絡”為核心，認為不良的應激反應可使體內免疫活性物質分泌減少，強烈的情緒波動或突然巨大的精神心理應激，可使中樞神經系統(tǒng)改變，導致月經失調，引發(fā)POF。中醫(yī)雖沒有“應激”這一概念，但中醫(yī)藏象及七情學說卻與現代應激理論在認識上有許多共性。喜、怒、思、憂、恐雖然對應心肝脾肺腎，然心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也。長期精神緊張、恐懼、焦慮、憂愁思慮等過度應激，均是心主神志功能失常引起大腦皮層功能的紊亂，心氣郁結、心腎失交影響卵巢生殖內分泌功能。《丹溪心法·六郁》曰:“氣血沖合，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

瘀血是POF的致病因素，同時也是疾病發(fā)展過程中的致病產物。瘀血無論阻塞哪個部位，均可影響卵巢功能，干擾排卵。《女科經綸》引婁全善曰:“婦人經閉，有污血凝脂胞門?！蔽垩鲅?，胞門者卵巢也。瘀血阻滯卵巢影響排卵，故月經不得來潮。當然，心(腦)有瘀血阻滯直接影響心-腎-子宮軸的功能而影響排卵，引起月經后期甚至閉經。現代社會生活中女性在長期精神緊張或焦慮、抑郁等應激影響下，可導致肝失疏泄、氣郁血滯、胞宮失養(yǎng)、經澀不行漸致該病。正如《萬氏婦人科》云:“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經不行?！?/p>

前期動物實驗發(fā)現，重復制動應激會引起雌性大鼠生殖內分泌紊亂;應激狀態(tài)下造模大鼠海馬組織中神經遞質谷氨酸(GLU)、γ-氨基丁酸(GABA)含量及腦源性神經營養(yǎng)因子(BNDF)灰度值較正常組明顯降低［1］，能敏感反映卵巢功能的血清INHB、FS低于正常，ACTA則高于正常［2］。因此，應激太過、七情內傷、瘀血久積、胞脈受阻是POF的主要病因。王佩娟認為，應激作為重要的致病因素對女性卵巢功能的影響應引起廣大醫(yī)學工作者重視。

1.2 病機認識

中醫(yī)素有“經水出諸腎”、“腎主生殖”之說，月經的產生是以腎氣為主導，通過天癸、沖任的調節(jié)借助胞宮而體現的。若腎氣衰、任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭則絕經，經斷而無子。從經絡學說來看，腎為沖任之本，沖任二脈皆有會穴與腎經直接交會，沖任在女性經帶胎產乳等活動中的作用皆由腎來主導。對于生殖機理同樣以“腎”為主導，《素問·上古天真論》提出腎氣、天癸、沖任對于男女生殖的調控作用。根據《靈樞·本神》:“恐懼不解則傷精”、《類證治裁》:“人之神宅于心，心之精依于腎”的觀點，將創(chuàng)傷后應激生殖健康的恢復定位于腎精的重建。因此王佩娟認為，腎虛是POF的發(fā)病根本。若腎陰腎精不足，精虧血少，天癸難充，沖任血虛衰少，胞宮失于濡養(yǎng)，經水漸斷，發(fā)為經閉。正如《醫(yī)學正傳》云:“腎水既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通”;若腎之陽氣虧虛，不能溫化腎水，腎精亦無以生天癸，沖任氣血澀滯，胞宮失于溫化，月水難行，亦發(fā)為閉經。而婦人以血為本，以氣為用，氣血充足通暢，腎有所充，天癸有源，沖脈精血盛，任脈氣血通，胞宮胞脈藏瀉有度，月經按時而下。腎陰虛沖任氣血不足，腎陽不足，血行不暢，經澀不行。

腎虛血瘀是POF的發(fā)病基礎，且腎虛為本、血瘀為標，而心腎失交、陰陽失衡貫穿疾病始終。心屬火，藏神，居上焦為陽;腎屬水，藏精，居下焦為陰。腎陰上濟心陰，以防心陽過亢;心陽下溫腎水，以促其氣火蒸騰;心腎交合，精神互依。精能養(yǎng)神，神能馭精(包括生殖之女精)，是以心腦神明才是駕馭排卵之所在。POF患者心腎失交，心火不能下交于腎，使腎虛水寒、腰膝酸軟;腎水不能上濟于心，使心火亢盛，烘熱汗出，心腎不交，不僅失眠多夢、情志不寧、陰道干澀、性欲下降，同時增加骨質疏松癥和心血管疾病的危險。

基于中醫(yī)整體觀、辨證觀、平衡觀以及現代應激理論，王佩娟認為應激生殖損害的發(fā)病機制與中醫(yī)學“心-腎-子宮軸”整體觀思想破壞和現代醫(yī)學神經內分泌免疫調節(jié)(NIM)網絡平衡紊亂密切相關。腎虛血瘀、心腎失交、陰陽失衡是影響POF發(fā)生發(fā)展的具體病機。

1.3 治療體會

西醫(yī)歷來對卵巢早衰的治療采用激素替代治療(HRT)、贈卵人工受精與胚胎移植、卵巢冷凍移植(0TCP)和免疫治療等。雖然以上各法療效顯著，但存在副作用多、難以實施、費用較高等缺點，故王佩娟臨床多年中西合璧、取長補短，具體治療經驗總結如下。

1.3.1 全面分析 強調心腎子宮合治，主張中醫(yī)整體辨證與西醫(yī)宏觀辨病相結合，根據月經不同時期輔以調周法。并參照相關輔助檢查，如基礎體溫(BBT)、婦科B超、女性內分泌激素測定、INH和ACT水平測定等，了解即時卵巢功能情況，全面把握病情輕重準確診斷。同時遵循月經周期各時期氣血陰陽變化規(guī)律及沖任胞宮蓄溢的生理特點，動靜結合、調理陰陽，按照行經期-經后期-經間氤氳期-經前期的順序，臨床治法依次為活血通經(重在除舊)-滋腎填精(重在恢復)-溫腎活血(重在出新)-補腎助陽(重在補理)。通過這種規(guī)律性的調節(jié)，使心-腎-子宮軸功能恢復而月經來潮并正常排卵。

1.3.2 心腎同調 “欲補腎者，先寧心，心寧則腎自實;欲寧心者，先補腎，腎實則心自寧”。子宮者，通過胞脈胞絡與心腎關聯(lián)，子宮之藏主宰于腎，子宮之瀉主宰于心，心腎乃子宮藏瀉之主宰，因而月經周期包括生殖節(jié)律中的陰陽運動受心腎調節(jié)。若想月經按期藏瀉，必心腎同調，治療給予寧心益腎、活血通絡等提高療效。

1.3.3 心理疏導 每每跟隨抄方，常見導師用眼神、手勢、表情、語言與患者交流，緩解患者情緒，轉移患者注意力，使五臟氣血陰陽調和，從而“陰平陽秘，精神乃治”。近年來，隨著心身醫(yī)學的快速發(fā)展，環(huán)境的變化和心理精神等應激對卵巢衰退的作用已被廣泛接受。因此，心理疏導逐漸成為婦科各種疑難病的重要治療方法。

2 典型驗案

戴某，女，38歲，已婚，2012年11月20日初診:患者停經4月余，感覺下腹墜脹不舒，面部烘熱，時時汗出，煩躁易怒，腰膝酸軟1月余。平素月經尚規(guī)律，15歲時3～4/30～40 d，量中色暗，時有血塊，無痛經。近4個月因工作繁忙，加之家庭變故，月經一直未潮也未治療。生育史:順產1次流產3次(上環(huán))，末次人流2008年7月。食納可，夜寐差，二便正常，舌邊紫氣、苔少、脈細弦。

在我院B超示子宮大小78 mm×45 mm×39 mm，子宮內膜居中，兩層厚約6 mm，左卵巢大小11 mm×20 mm，可見1枚卵泡暗區(qū);右卵巢大小7 mm ×18 mm，未見卵泡暗區(qū)，提示子宮及雙側附件均未見明顯異常。西醫(yī)診斷停經待查、卵巢早衰，中醫(yī)診斷月經失調(腎虛血瘀證)。西醫(yī)處方:黃體酮膠囊50 mg×40片/100 mg，每日2次。中醫(yī)處方:補腎活血湯加減:熟地10 g，生地10 g，生黃芪10 g，菟絲子10 g，仙靈脾10 g，山茱萸10 g，當歸10 g，川芎6 g，夜交藤10 g，柴胡6 g，紅花6 g，浮小麥15 g，合歡皮10 g，牡丹皮6 g，地骨皮10 g，生甘草3 g，10劑水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其患者規(guī)律服藥、藥后復診。若藥后月經仍未來潮，繼續(xù)就診;若藥后月經來潮，月經第2天查性激素;暢情志、慎寒熱、適運動，有情況隨診。

按語:患者近4個月精神心理應激下月經未潮，身體心理均承受巨大的壓力。為進一步加強療效，減輕患者心理負擔，王佩娟在辨病辨證指導下尊崇中西醫(yī)結合治療，因B超示子宮內膜6 mm，可考慮孕激素后半周期療法，同時給予補腎活血中藥，促進子宮內膜增生分泌脫落。

2012年12月5日二診:病史同前，藥后于2012年12月4日月經來潮，量少色暗紅，少量血塊，無痛經，刻下月經第3天，潮熱汗出較前明顯好轉，仍感腰膝酸軟，煩躁易怒，食納可，大便2～3 d一行，小便正常，夜寐較前好轉，仍多夢易醒，舌紫、苔薄、脈細弦。血性激素示 E2:71 pmol/L，FSH:42 IU/L，LH:24 IU/L。西醫(yī)診斷卵巢早衰，中醫(yī)診斷月經失調(腎虛血瘀證)。處方:原方去丹皮6 g、加桑寄生10 g、肉蓯蓉10 g、茯苓神各10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其生活規(guī)律，提高自我調節(jié)自我控制能力，有情況隨診。

2012年12月25日三診:病史同前，刻下月經第22天，腰膝酸軟較前好轉，仍煩躁易怒，雙乳脹悶不舒，時有噯氣，偶有潮熱汗出，食納可，夜寐欠安，二便調。舌黯邊有紫氣、苔白、脈細弦。B超示子宮內膜厚約8 mm。診斷同前。處方:原方去生黃芪、肉蓯蓉，加紫石英(先煎)10 g、陳皮5 g、廣木香6 g、白蒺藜10 g。水煎服10劑，每日1劑，早晚頻服。囑其加強體育鍛煉，參加集體活動，保持心情舒暢，有情況隨診。

2013年1月9日四診:病史同前，末次月經2013年1月8日，量少，色暗紅，無痛經。自覺經后心情舒暢，輕微腰酸，余無特殊不適，舌黯苔白，脈細澀。診斷同前。2012年12月5日處方去地骨皮、加續(xù)斷10 g，水煎服5劑，每日1劑，早晚頻服。囑其繼續(xù)用藥，調暢情志，勞逸結合，樹立信心，有情況隨診。

3 討論

近年來隨著醫(yī)學模式向生物心理社會模式的轉換，女性生活、工作、學習過度緊張等長期應激引起腎虛血瘀、心腎失交、陰陽失衡等相互影響進一步加重POF的發(fā)生發(fā)展。臨床上，王佩娟常用補腎活血湯加減，同時心理疏導治療POF患者，療效顯著。實驗中，導師團隊研究發(fā)現，補腎活血湯通過調節(jié)制動應激模型大鼠海馬神經介質水平及相關受體的表達、影響生殖激素及抑制素-激活素-卵泡抑素(INH—ACT—FS)系統(tǒng)功能，進一步改善心因性卵巢功能減退［3］(心)、干預應激大鼠海馬神經生化及卵巢功能［4］(腦)、提高小鼠的體外受精率［5］(腎)。因此，基于心-腎-子宮生殖軸”與“神經內分泌免疫調節(jié)(NIM)網絡”理論，補腎活血湯可通過多環(huán)節(jié)多靶點的作用防治卵巢功能衰退。

［1］王佩娟，彭蘊茹，羅宇慧，等．補腎活血湯對制動應激雌性大鼠海馬神經生化的影響［J］．中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31 (6):794-798．

［2］李蘭英，王佩娟，彭蘊茹，等．補腎活血湯對制動應激雌性大鼠生殖內分泌功能紊亂的影響［J］．中國實驗方劑學雜志，2011，17(10):144-147．

［3］王靜，王佩娟．補腎活血中藥對心因性卵巢功能減退的研究概況［J］．現代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(11):1420-1422．

［4］王佩娟，李蘭英，彭蘊茹，等．補腎活血湯對制動應激所致卵巢早衰大鼠生殖內分泌的作用［C］．第三屆江浙滬中西醫(yī)結合高峰論壇論文匯編，2011．

［5］楊桂云，王佩娟，賈曉斌，等．補腎活血湯對小鼠體外受精及其早期胚胎發(fā)育的影響［J］．中國中西醫(yī)結合雜志，2001，21 (7):522-524．

R711．75

A

1006-3250(2015)04-0469-03

2015-01-19

江蘇省中醫(yī)藥局項目-從Treg角度研究補腎活血湯保護雌性大鼠應激損害的免疫學機制(LZ13088)

陳 思，女，住院醫(yī)師，從事生殖內分泌的臨床與研究。

△通訊作者:王佩娟(1961-)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，Tel:13372018822，E-mail:pjwang@vip．sohu．com。