中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性腦卒中的幾點商榷*

孫成力，何立群，高建東，陸 文，唐占英，胡志俊，肖 靜△

(1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院腎病科，上海 201900;2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 201203;3．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)科，上海 201102)

中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性腦卒中的幾點商榷*

孫成力1，何立群2，高建東2，陸 文1，唐占英3，胡志俊3，肖 靜3△

(1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院腎病科，上海 201900;2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 201203;3．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)科，上海 201102)

目前中西醫(yī)結(jié)合在全國廣泛開展并取得了一定成績，但由于對中醫(yī)經(jīng)典的繼承不足和中西醫(yī)概念的理解偏差，某些治療進(jìn)入了誤區(qū)。故探討中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性腦卒中存在的常見問題，對腦卒中的中醫(yī)預(yù)防和急救進(jìn)行了闡述;對平肝息風(fēng)法的應(yīng)用以及血壓、血糖的嚴(yán)格控制提出了不同意見，并從歷史和臨床出發(fā)肯定了續(xù)命湯等經(jīng)方治療中風(fēng)的確切療效，探討了腦卒中的發(fā)生機制，對中西醫(yī)結(jié)合中存在的問題亦有一定的借鑒意義。

缺血性腦卒中;中西醫(yī)結(jié)合;中醫(yī)急救;中風(fēng)

缺血性腦卒中是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中無此記載，屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”等范疇，以其高發(fā)病率、致殘率、致死率及高復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重威脅人類健康。目前中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中取得了一定成果，活血化瘀理念的推廣，針灸、中藥、康復(fù)等學(xué)科的一體化診療，有效地改善了患者預(yù)后。但在此過程中，由于對中醫(yī)經(jīng)典繼承不足、中西醫(yī)理論的理解偏差和治療缺乏深入思考，也步入了一些誤區(qū)，特探討如下。

1 誤區(qū)一:中醫(yī)缺乏中風(fēng)預(yù)防和急救措施

中醫(yī)歷史悠久，對中風(fēng)的預(yù)防和急救也有豐富的經(jīng)驗，但由于政策原因，這些寶貴經(jīng)驗正逐漸淡出預(yù)防及急救舞臺。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)的特異性預(yù)兆，一個是手前三指(拇指、食指、中指)麻木。這種麻木的出現(xiàn)預(yù)示大概6個月內(nèi)會中風(fēng);如果麻木出現(xiàn)在小腿前外側(cè)足陽明胃經(jīng)——從足三里到解溪一帶時可能2周內(nèi)會中風(fēng)，這無疑比西醫(yī)學(xué)提出的腦卒中的預(yù)兆更加精確。針對這種中風(fēng)預(yù)兆，中醫(yī)提倡及時艾灸足三里，一直灸到麻木消除就可以避免中風(fēng)的發(fā)生。常灸足三里有強身健體、延年益壽、預(yù)防腦血管意外的效果，日本曾全民推廣艾灸足三里預(yù)防腦血管疾病。彭靜山推薦在中風(fēng)預(yù)兆出現(xiàn)時針刺十宣放血，也可有效預(yù)防中風(fēng)。

由于中風(fēng)發(fā)病突然，先用針灸等方法急救再去醫(yī)院較為保險?！吨夂髠浼狈健返仍S多古籍都有急救的方法。清·《急救危癥簡便驗方》提出:“凡遇中風(fēng)、或痰厥、氣厥，猝然暈倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，倉促之際，切勿扶起坐，并驚惶搬攪哭泣。急以拇指掐人中即醒，以免至攻心不救。急以皂角為細(xì)末，吹分許入鼻內(nèi)，連連噴嚏數(shù)聲者為可治，然后徐徐進(jìn)藥，如果吹二三次，無噴嚏者為危癥。又方，生半夏研末吹之，或加皂角、細(xì)辛等分，為末吹之……治不省人事，口噤不開，兼治諸厥方。急用針刺十指角，離甲一韭葉許，出血立蘇。［1］”《醫(yī)宗金鑒》曰:“商陽主刺卒中風(fēng)，暴仆昏沉痰澀壅，少商、中沖、關(guān)沖、少澤、商陽，使氣血流行，乃起死回生救急之妙穴?！惫手酗L(fēng)發(fā)生后可行手十二井穴刺絡(luò)放血以急救，此法在中國已使用千年。美國Jeffrey L．Saver的研究結(jié)果表明，每延誤1 min，就會有190萬個腦細(xì)胞死亡，導(dǎo)致140億個突觸和7.5英里的神經(jīng)纖維損失，缺氧大腦每小時的老化程度相當(dāng)于3.6年。因此，中風(fēng)發(fā)生后每分鐘都是急救的寶貴時間，治療越早受益越大。該療法操作簡便，從事急救的醫(yī)療工作者經(jīng)過培訓(xùn)、練習(xí)都能在臨床急救中使用，對于廣大人民群眾來說針灸急救也易于推廣。倘若情況危急，可用縫衣針或瓷碗、瓷杯打碎取利刃面代替針具刺破位于手十指指尖的十宣穴或手十二井穴，放出少量血液，達(dá)到院前急救的效果。臨床實踐及研究表明，本法對缺血性和出血性腦中風(fēng)都有確切療效［2～4］。這種“放血救命法”曾由臺灣中醫(yī)師夏伯挺先生親身實驗及推廣，在民間屢經(jīng)驗證。如果患者還不能蘇醒，可針百會放血促醒?！妒粠熋匾愤€提到，卒中風(fēng)，若足心呈紫黑色，挑破出血即好［5］，如法施救多可在短時間內(nèi)脫離生命危險。另外蒙醫(yī)放血對出血性腦卒中也有肯定的療效。

《急救危癥簡便驗方》還指出，凡卒中風(fēng)，先要分別閉脫二證，閉證則十宣及百會放血、藥物吹鼻等許多方法均可選用;若是手撒口開，眼合遺尿，聲如鼾，目上攛直視，吐沫，發(fā)直搖頭，面紅如妝，汗出如珠，皆元氣脫絕之證……當(dāng)急灸百會穴、人中穴、氣海穴，再將大劑人參、附子煎湯，灌之亦可［2］。

如今，井穴刺絡(luò)放血法急救中風(fēng)已成為國家中醫(yī)藥管理局社區(qū)適宜推廣技術(shù)之一。若能推廣中醫(yī)的急救手段，并逐步總結(jié)、規(guī)范，在缺醫(yī)少藥的緊急時刻無疑可更好、更快地挽救患者，改善預(yù)后。

2 誤區(qū)二:中風(fēng)病大都是肝陽、肝風(fēng)作祟

受《素問·調(diào)經(jīng)論》“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死”的影響，晚清及近代中西醫(yī)匯通醫(yī)家張伯龍、張山雷、張錫純提出中風(fēng)的發(fā)生主要是陰陽失調(diào)、氣血逆亂直沖犯腦。許多醫(yī)家將肝陽上亢或肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證等作為缺血性腦卒中的重要證型。其實此句主要論述了腦出血的病機，而缺血性腦卒中病位相同、病機各異。二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將中風(fēng)病在經(jīng)在絡(luò)分為“絡(luò)脈空虛，風(fēng)痰閉阻”與“腎陰下虧，風(fēng)火上亢”兩型［6］，大致與腦梗塞及腦出血對應(yīng)。肝陽暴亢、風(fēng)火上擾癥見半身不遂、偏身麻木、舌強言謇或不語，或口舌歪斜、眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒、尿赤便干、舌質(zhì)紅或紅絳、脈弦有力;肝陽上亢癥見半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇或不語、偏身麻木、煩躁失眠、眩暈耳鳴、手足心熱、舌質(zhì)紅絳或暗紅、少苔或無苔、脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。缺血性腦卒中時大腦局部供血不足，多為因虛損、痰瘀、寒凝、氣滯等因素導(dǎo)致上部氣血虧虛，與這些氣血上逆的癥狀及醫(yī)理多不符合。即使部分患者缺血性腦卒中后出現(xiàn)血壓升高等某些類似“肝陽上亢”的癥狀，也是人體為保障腦供血、打通瘀滯采取的代償應(yīng)激反應(yīng)。將缺血性腦卒中與出血性腦卒中一概而論，往往導(dǎo)致在治療上犯方向性失誤。許多科室將天麻鉤藤飲等作為腦卒中的首選方劑，丟棄了辨證論治的精神，若是出血性腦中風(fēng)療效尚可［7］，若是本身腦缺血應(yīng)用平肝潛陽法使氣血下行、肝陽不升，將進(jìn)一步加重腦缺血狀態(tài)，不利于機體康復(fù)。所以王唯工指出，有人習(xí)慣將高血壓辨證為肝火偏旺而不知缺氧是因，而高血壓是果。肝火旺是由于組織中缺氧、代謝不全，產(chǎn)生有毒物質(zhì)，需要肝來解毒造成的，所以肝火旺是果而不是因。此時若降肝火不僅不能提高血中的氧含量或降血壓，反而降低肝臟的解毒功能，加速體內(nèi)毒素的堆積，造成病情更為惡化，比未治療更糟［8］?？梢哉f，平肝潛陽法治療缺血性腦卒中也陷入了同樣的誤區(qū)。

3 誤區(qū)三:腦卒中需嚴(yán)格控制血壓、血糖

中醫(yī)治療倡導(dǎo)“虛則補之，實則瀉之”。如前所述，缺血性腦卒中時局部腦供血不足，是多種因素導(dǎo)致的頭部氣血虧虛，應(yīng)屬于“虛”或“因?qū)嵵绿摗薄Ｈ毖阅X卒中初期的血壓升高和血糖升高，應(yīng)該是機體功能和物質(zhì)層面啟動的代償性自救模式，應(yīng)分清“敵我”、“正邪”及“標(biāo)本虛實”，治病求本。

由于降壓藥降低腦卒中發(fā)病率的概念宣傳，很多人誤以為降壓藥可以預(yù)防所有腦卒中。臨床上，降壓藥的應(yīng)用的確降低了腦出血的發(fā)病率，但增加了缺血性腦卒中的發(fā)病率［9］。高血壓的產(chǎn)生機理，王唯工認(rèn)為是局部缺氧所致，血壓升高是補償重要器官缺氧［9］。如果服用降壓藥導(dǎo)致血壓過低而反復(fù)頭暈、頭腦長時間處于缺血缺氧的狀態(tài)，更易患缺血性腦卒中，應(yīng)停用降壓藥及時就診。所以，西醫(yī)在缺血性腦卒中急性期也不推薦積極降壓，以保障腦供血。2010《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［10］指出:“約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病可給予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低……腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?！倍承┽t(yī)師采取的積極降壓“以防腦卒中加重”的策略，無疑是盲目而錯誤的，與應(yīng)用天麻鉤藤飲陷入了同樣的誤區(qū)。

同樣，很多醫(yī)院對腦卒中患者注重強化血糖控制。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的嚴(yán)重程度和死亡率隨著血糖水平的升高而增加，特別是既往沒有診斷為糖尿病的患者。腦卒中后應(yīng)激性血糖升高是否需要強化控制?美國診療指南認(rèn)為，糖尿病是缺血性腦血管病的危險因素，高血糖和預(yù)后相關(guān)，但是還不能明確兩者是否存在因果關(guān)系，這牽涉到應(yīng)激性高血糖是否是病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志，這種看法是比較客觀的。反之，低血糖對機體的影響主要以神經(jīng)系統(tǒng)為主，可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性和壞死，同時也引起腦血管的改變，故低血糖患者易被誤診為腦卒中。而應(yīng)激性血糖升高可能有益于機體自我修復(fù)，與血壓應(yīng)激性升高的機制相仿，而其升高水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。反復(fù)或持續(xù)低血糖可以導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，強化血糖控制增加了低血糖的發(fā)生率，并可導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加。

因此可以肯定的是，血壓和血糖的嚴(yán)格控制會影響缺血性腦卒中的恢復(fù)，而干預(yù)腦卒中患者應(yīng)激性血糖升高的必要性值得商榷。前賢用麻黃、桂枝、黃芪等具有升壓、散寒、溫補作用的中藥治療腦卒中，其機理可能與順應(yīng)機體血壓、血糖等自我應(yīng)激調(diào)節(jié)功能有關(guān)。

4 誤區(qū)四:時方比經(jīng)方更符合生理病理

現(xiàn)代治療腦卒中多局限在補陽還五湯、導(dǎo)痰湯、天麻鉤藤飲等時方范疇，或者從現(xiàn)代藥理處方用藥，但療效往往不如經(jīng)方。古代治療中風(fēng)用大、小續(xù)命湯，收錄在《古今錄驗》《金匱要略》等典籍，流傳時間很長，療效確切。孫思邈自己中風(fēng)也曾用續(xù)命湯治愈。黃煌在《經(jīng)方100首》中羅列了許恩普、丁甘仁等名醫(yī)應(yīng)用小續(xù)命湯治療腦卒中“一劑知、二劑已”的神奇效果［11］，歷代無名醫(yī)家用小續(xù)命湯治療中風(fēng)的醫(yī)案也屢見不鮮［12］。倪海廈言其用小續(xù)命湯可將十之八九的中風(fēng)病人救回來。李可對續(xù)命湯治療中風(fēng)也有豐富經(jīng)驗，自己中風(fēng)也使用小續(xù)命湯治愈［13］，還曾用麻黃湯治愈1例蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)暴盲者。麻黃、桂枝升血壓，現(xiàn)代藥理已成定論，近百年來已列為腦血管類病用藥禁區(qū)，這幾乎成為每個中醫(yī)的“常識”。但是為什么先賢用了會有那么確切的療效?我們不應(yīng)脫離實踐，夸夸其談經(jīng)方的處方是否符合現(xiàn)代醫(yī)理，糾結(jié)在古人的認(rèn)識是否落伍，而應(yīng)該從其肯定的療效上反思我們思想和認(rèn)識上存在的誤區(qū)，更不可因各種原因而摒棄、排斥經(jīng)典，實踐才是檢驗真理的標(biāo)準(zhǔn)。

他山之石，可以攻玉。中西醫(yī)各有所長，其結(jié)合的過程任重而道遠(yuǎn)。我們應(yīng)從臨床療效出發(fā)，深入思考，取長補短，以加深我們對疾病的認(rèn)知，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。近醫(yī)章次公先生曾言“欲求融合，必先求我之卓然自立”，而許多中醫(yī)同道由于缺乏師承和自信，缺乏對中醫(yī)病因病機的正確理解，未見到中醫(yī)的療效，往往會迷失自己，最終步入西化的歧途。如果脫離經(jīng)典和臨床，不能正確認(rèn)識自身的理論和實踐價值，所謂的結(jié)合就變成了一邊倒的倒退，就難以取長補短、互相促進(jìn)。

［1］ 胡其重．急救危癥簡便驗方［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1992:1-3．

［2］ 孫成力．中風(fēng)放血救命法［N］．上海中醫(yī)藥報，2013-25-06．

［3］ 黃勁柏，曾紅科，甄享凡，等．刺血療法治療急性腦梗塞近期療效觀察［J］．上海針灸雜志，2002，21(4):7-8．

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［8］ 王唯工．氣血的旋律［M］．臺北:大塊文化出版股份有限公司，2012:54-71．

［9］ 吳平．24例高血壓病降壓后并發(fā)急性缺血性腦卒中分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013(24):4903-4903．

［10］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2011(35):4013-4017．

［11］ 黃煌．經(jīng)方100首［M］．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006: 360-363．

［12］ 何時希．歷代無名醫(yī)家驗案［M］．江蘇:上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1996:5．

［13］ 盧崇漢，李可，吳榮祖，等．扶陽論壇［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:116-120．

2016年《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》征稿啟事

中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志是經(jīng)國家新聞出版總署批準(zhǔn)的國家級中醫(yī)學(xué)類專業(yè)期刊。本刊是中文核心期刊·中國醫(yī)學(xué)類核心期刊、中國科技部《中文科技資料目錄-醫(yī)藥衛(wèi)生》核心期刊、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫全文檢索期刊、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)來源期刊。

本刊創(chuàng)刊于1995年元月，國際標(biāo)準(zhǔn)刊號:ISSN1006-3250，國內(nèi)統(tǒng)一刊號:CN 11-3554/R，刊期為月刊，出版日期為每月28日。本刊刊載的主要內(nèi)容為理論探討、中醫(yī)方法學(xué)、實驗研究、中醫(yī)多學(xué)科研究、臨床基礎(chǔ)、針灸研究、方藥研究、中醫(yī)寫作與翻譯、臨證驗案。文稿應(yīng)當(dāng)具有科學(xué)性、創(chuàng)新性，論點明確，文字精煉，層次清楚，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，書寫工整且規(guī)范，對研究性論文要求統(tǒng)計學(xué)處理。一般文稿字?jǐn)?shù)在2000字左右;論著字?jǐn)?shù)在3000字以內(nèi);綜述文稿不超過5000字。來稿格式請參看本刊編輯格式書寫。凡各級科研基金資助的項目論文，均應(yīng)標(biāo)注批準(zhǔn)文號。如:基金項目:國家自然科學(xué)基金資助項目(No．39770915)。

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Discussion on the Treatment of Ischemic Stroke with Combination of TCM and Western Medicine

SUN Cheng-li1，HE Li-qun2，Gao Jian-dong2，LU Wen1，TANG Zhan-ying3，HU Zhi-jun3，XIAO Jing3△
(1．Renal Department of Internal Medicine，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM Baoshan branch，Shanghai 201900，China;2．Renal Department of Internal Medicine，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 201203，China;3．Department of rehabilitation，Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 201102，China)

The combination of TCM and Western medicine has widely carried out in China，and made certain achievements．But not enough attention is payed to the inheritance of TCM Classics in this process，due to the concept understanding deviation about TCM with western medicine，some treatment has entered a misunderstanding．We tried to discuss some problems about the treatment of ischemic stroke by the integrative medicine．We expounded the prevention and first aid of stroke in TCM，and affirmed the exact effect of Classical Prescriptions such as Xiaoxuming Decoction．And we also put forward different views to the commonly used method in the treatment of ischemic stroke in TCM at present．

Ischemic Stroke;Combination of TCM and Western Medicine/Integrative Medicine;First aid of TCM; stroke

R255．2

A

1006-3250(2015)10-1275-03

2015-03-08

上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項目(2013SY014);上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)研究生創(chuàng)新計劃(A1-K140603);上海中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃中醫(yī)藥創(chuàng)新內(nèi)涵建設(shè)項目(ZY3-CCCX-3-3055);上海市“杏林新星”培養(yǎng)計劃項目(ZY3-RCPY-2-2042);上海市寶山區(qū)衛(wèi)生青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃項目(bswsyq-2014-A04)

孫成力(1980-)，男，山東人，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)的臨床與研究。

肖 靜(1982-)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事康復(fù)學(xué)的臨床與研究，E-mail:xiaojing821230@163．com。