高齡患者氣管切開術(shù)后使用機械通氣的護理體會

陳 靜

（上海市同濟醫(yī)院，上海 200065）

高齡患者氣管切開術(shù)后使用機械通氣的護理體會

陳 靜

（上海市同濟醫(yī)院，上海 200065）

目的 總結(jié)高齡患者氣管切開術(shù)后機械通氣的護理經(jīng)驗。方法對8例高齡患者氣管切開術(shù)后使用機械通氣的護理措施進行回顧性分析。結(jié)果未發(fā)生因氣道阻塞或其他原因而造成的意外拔管，未發(fā)生因傷口感染而致的其他并發(fā)癥。結(jié)論通過采取正確有效的基礎(chǔ)護理及?？谱o理措施，可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。

高齡患者；氣管切開；機械通氣；護理

呼吸衰竭是老年人最常見的死亡原因之一，氣管切開后機械通氣可有效提高患者的通氣量，迅速解決缺氧和二氧化碳潴留問題，改善換氣功能，是生命支持的重要手段。為了能夠使呼吸機的發(fā)揮其最佳效能，減輕機械通氣給患者帶來的不適，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，需要加強相關(guān)的護理［1］。現(xiàn)將我科室近3年來收治的8例高齡氣管切開后使用機械通氣患者的護理體會報道如下。

氣管切開術(shù)可迅速解除呼吸道梗阻，有效減少呼吸道解剖死腔的，增加通氣量，同時便于吸痰、使用機械通氣等，使搶救成功率大大提高了。但如果護理不當(dāng)，就會引起嚴重并發(fā)癥，使用機械通氣者甚至可危及患者生命。如何做好氣管切開患者使用機械通氣的護理，減少氣管切開并發(fā)癥已成為了每位護理人員應(yīng)該討論和研究的問題。

1　臨床資料

收集我科2011年6月至2014年1月期間氣管切開后使用機械通氣患者8例，其中男性7例，女性1例。年齡最小81歲，最大90歲，平均年齡85.75歲。氣管切開時間最短6個月，最長2年半。

2　護　理

2.1環(huán)境護理：患者住單間或同病種病房，限制探視和陪護，保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22～25 ℃，相對濕度在50%～70%［2］。工作人員進入應(yīng)戴好口罩帽子，嚴格執(zhí)行探視制度，減少人員流動，防止交叉感染。重視地面及空氣清潔，每天濕式拖地2次，如地面受排泄物或血液污染，應(yīng)及時清理，可用0.2%過氧乙酸拖擦。

2.2臥位護理：使用機械通氣患者常規(guī)選擇取半臥位，抬高床頭至少30°，翻身時注意保護管道，防止因體位改變使導(dǎo)管偏移，導(dǎo)致氣道密閉不嚴，或氣道受壓，致使通氣量不足。置鼻胃管鼻飼期間，應(yīng)做好鼻飼的相應(yīng)護理，如鼻飼前回抽，確保胃管留置在胃內(nèi)，無胃潴留，鼻飼時頭部應(yīng)抬高30°～40°，防止食物反流誤入氣管，引起吸入性肺炎。鼻飼后注意食物有無反流情況，防止通氣過度，引起腹脹。必要時暫停鼻飼使用負壓引流，及時吸出胃內(nèi)氣體及胃內(nèi)容物。

2.3導(dǎo)管固定：先使用紗帶穿過套管一側(cè)的固定孔，并打一死結(jié)，繞頸部一圈，再從另一側(cè)方孔中穿出，同時調(diào)節(jié)紗帶松緊度，以不影響局部血液循環(huán)為好，太松不能起到固定作用，太緊壓迫皮膚組織循環(huán)，給患者帶來不適，一般以能容納1～2指為宜，最后將紗帶在固定孔處打一死結(jié)。每班檢查系帶松緊度并及時調(diào)整，每周更換系帶，遇污染及時更換，保持紗帶清潔。

2.4氣囊管理

2.4.1氣囊注氣：使用指感法給氣囊注氣，即用注射器向氣囊內(nèi)注氣，用手指感覺壓力指示小氣囊，以氣囊軟硬程度如正常人鼻尖為宜。該方法所用時間較短操作簡便，但因個人感覺不同，所以壓力會有較大差異［3］。如對氣管套囊充氣壓力過大，會造成氣管黏膜局部出現(xiàn)水腫［4］。

2.4.2壓力調(diào)整：以往認為，為防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷，氣管套管的氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣-充氣。目前認為，不需要進行常規(guī)氣囊放氣，主要理論依據(jù)是：①相關(guān)實驗證明氣囊在放氣后1 h，其氣囊所在區(qū)域壓迫的黏膜毛細血管血流仍難以恢復(fù)，故氣囊放氣僅5 min不可能使局部血流得到恢復(fù)。②常規(guī)的定期放氣-充氣，會造成醫(yī)護人員忽視壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過高過多的情況。③對于機械通氣條件較高的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足引起循環(huán)波動，因此，危重患者往往不能耐受氣囊放氣。盡管如此，非常規(guī)性的放氣或調(diào)整，仍然十分必要［5］。

2.5氣管切口護理：切口周圍分泌物是切口的感染源，因此要保持切口局部皮膚清潔和干燥，每日用75%酒精棉球清潔切口周圍皮膚，每6 h更換1次切口敷料，如敷料潮濕或污染應(yīng)隨時更換，預(yù)防切口感染。如有感染征象，可用安爾碘消毒紗布外敷；如出現(xiàn)濕疹，可外涂氧化鋅軟膏，效果較好。

2.6吸痰護理：按需吸痰，保持氣道通暢，由于套管對患者氣管的刺激，致使患者呼吸道分泌物增多，痰液不能排出淤積在氣道，而吸痰是保持氣道通暢的重要措施。為防止吸痰時缺氧，吸痰前后可給予100%的純氧數(shù)分鐘，在吸痰前可用金霉素眼膏潤滑吸痰管，便于插進氣管套管，其效果較使用生理鹽水沾濕吸痰管好，且使用方便［6］。吸痰管插入深度要超過套管遠端3～5 cm，以利吸出套管遠端和氣道深部分泌物。吸引負壓控制在40.0～53.3 kPa，吸痰時間不超過15 s，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，每次更換吸痰管和無菌手套，先吸引氣道后再吸引口腔分泌物。采用一次性負壓吸引裝置，每周更換，大大降低了感染的發(fā)生率。

2.7濕化護理：使用機械通氣者在濕化罐內(nèi)加入滅菌注射用水，加入水量不可超過刻度標(biāo)記，注意調(diào)節(jié)濕化罐溫度在32～36 ℃。0.9%氯化鈉250 mL+慶大霉素8萬U+糜蛋白酶4000U，每兩小時給予氣道內(nèi)滴藥1～2 mL。

2.8呼吸機監(jiān)護：每班檢查呼吸機各管道連接情況，對意識不清患者，不要人為造成管道脫落，尤其是在翻身、吸痰時，可適當(dāng)約束，加強人力看護，對清醒不耐受患者，要講清厲害關(guān)系取得患者配合［7］。注意觀察潮氣量及氣道壓力等呼吸機參數(shù)，若潮氣量下降，表示氣道密閉不嚴，逐一排除泄漏原因，并使氣囊重新充氣；若氣道峰壓上升，提示有痰液堵塞氣道、管道受壓或人機對抗等原因，應(yīng)給予對癥處理。及時清理呼吸管道中的冷凝水，防止呼吸機相關(guān)肺炎和機器損壞［8-11］。

2.9康復(fù)鍛煉：在病情允許生命體征平穩(wěn)的情況下，盡早協(xié)助患者進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。康復(fù)鍛煉應(yīng)有針對性，體現(xiàn)患者的個體需求：如有生活自理能力的患者可進行生活技能訓(xùn)練，如穿脫衣服、用餐、洗漱、如廁等，提高老年人的自尊及生存質(zhì)量；有意識的患者科多進行語言及肢體交流，鼓勵患者發(fā)音和用眼神、文字、圖片、手勢等表達需求；能行走者協(xié)助下床行走；不能行走者可坐輪椅到室外呼吸新鮮空氣；臥床不起者應(yīng)給予全身關(guān)節(jié)和肌肉被動按摩，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉廢用性萎縮。

通過以上方法護理，8例患者住院期間，無1例發(fā)生因氣道阻塞或其他原因而造成的意外拔管，未發(fā)生因傷口感染而致的其他并發(fā)癥。

3　總　結(jié)

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人類生命價值的不斷提升，危重患者在醫(yī)療搶救過程中使用機械通氣的頻率也隨之提高。機械通氣患者往往存在病情危重、病程長、機體免疫力低下等情況，只有在護理中采用正確有效的護理措施才能提高搶救成功率。通過上述方法的護理，可大大降低氣管切開患者的并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高治愈率。

呼吸機作為一種高風(fēng)險的治療措施，護理專業(yè)性強、技術(shù)要求高、工作風(fēng)險大，護理質(zhì)量與呼吸機患者并發(fā)癥發(fā)生率、搶救成功率密切相關(guān)。呼吸機只有在全面有效的護理措施保證下才能發(fā)揮其積極的作用，也可以減少呼吸機依賴情況的發(fā)生。

［1］方力爭，周畔，方強，等.氣管內(nèi)插管非計劃性拔管的護理因素和預(yù)后分析［J］.護士進修雜志，2012，27（5）：404-406.

［2］田勇泉，孫愛華，金春順，等. 耳鼻喉頭頸外科［M］. 6 版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，2004： 230.

［3］郭軍榮，劉冬霞.機械通氣病人意外拔管的原因與預(yù)防措施［J］.河南外科學(xué)雜志，2004，10（4）：88.

［4］楊巧龍.氣管導(dǎo)管套囊不同充氣方法的比較［J］.工企醫(yī)刊，2009，22（6）：25-27.

［5］張忠漢，王英，張錦.不同氣管插管套囊壓力對氣管黏膜的影響［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，35（2）：153.

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［7］虞美慧.氣管插管患者的氣道管理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（2）：292-293.

［8］韓雪飛，宋艷玲，黃小梅，等.長期機械通氣患者的氣管插管護理［J］.護理實踐與研究，2007，4（5）：43-44.

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［11］李洋，馮林英，彭菲.綜合護理干預(yù)對老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎的作用探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（21）：363-364.

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1671-8194（2015）11-0254-02