主動脈Ⅲ型夾層覆膜支架介入治療前后64排螺旋CT隨訪的臨床研究

2.西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院(陜西 西安 710061)

3.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院(陜西 安康 725000)

袁博1 王東琦2 劉勝強(qiáng)3 鞏潔1 任暉1 王 蕊1 高天林1

主動脈夾層(AD)為常見急診性主動脈疾病，死亡患者有近1/3經(jīng)尸檢檢出而生前未檢出[1]，主動脈夾層的早期診斷、治療可使住院患者死亡率降低30%[2]，因此早期診斷具有重要的臨床意義。目前常用診斷方式包括CT、磁共振、超聲等，多排螺旋CT血管造影具有無創(chuàng)性、掃描范圍廣、掃描時間短、后期圖像處理功能強(qiáng)等眾多優(yōu)勢，對AD病灶范圍、破口等病理信息可清晰顯示，已逐漸成為AD的首選檢測方式，檢出率可達(dá)100%[3]，但有關(guān)其對主動脈Ⅲ型夾層覆膜支架介入術(shù)前、術(shù)后的診斷結(jié)果尚無明確報道。本次研究圍繞我院46例主動脈Ⅲ型夾層行介入治療的患者進(jìn)行研究，旨在觀察CTA對介入治療的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2007年8月至2012年9月主動脈Ⅲ型夾層患者為研究對象，均經(jīng)CTA檢查確診，均符合DeBakey分型Ⅲ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：初始破口處于降主動脈，累及左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的降主動脈，夾層累及腹主動脈、胸主動脈。共46例，其中男33例，女13例，年齡31～74歲，平均(51.13±5.94)歲；病程2d～5月，平均(1.58±0.64)月；35例伴有高血壓；臨床表現(xiàn)：心絞痛15例，呼吸困難10例，胸痛伴意識障礙6例；急性發(fā)病42例，亞急性發(fā)病3例，慢性發(fā)病1例。入院后統(tǒng)一行覆膜支架介入治療。

1.2 方 法

1.2.1 CT診斷：GE64排螺旋CT(LightspeedVolumeCT，VCT)進(jìn)行掃描，由胸廓入口至股動脈水平，層厚：5mm；電流：280mA；管電壓：120KV；轉(zhuǎn)速：0.6s/r；探測器準(zhǔn)直、螺距：40×0.625mm、0.984，造影劑為碘普羅胺(國藥準(zhǔn)字J20100027，分裝企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)，經(jīng)Nemoto雙筒高壓注射器經(jīng)肘注射，速率4.5ml/s，團(tuán)注劑量80～120ml，Smart Prep智能追蹤掃描，閥值150HU，延遲25s。

1.2.2 圖像后處理：將所得數(shù)據(jù)以0.625mm的層厚及層距重建，并傳至ADW4.4工作站，采取曲面重建、多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)技術(shù)進(jìn)行圖像處理。所有影像學(xué)資料由2名資歷豐富的影像科醫(yī)生閱片。

2 結(jié) 果

2.1 DebakeyⅢ型主動脈夾層的多排CT表現(xiàn)軸位CT影像顯示DebakeyⅢ型主動脈夾層，原發(fā)破口(紅色箭頭)位于左鎖骨下動脈，見圖1；矢狀位CT影像顯示位于內(nèi)側(cè)的受壓的真腔(T)及位于外側(cè)的假腔(F)，見圖2；三維重建CT影像對夾層累及范圍的顯像效果較好，見圖3。

2.2 術(shù)前及術(shù)后CTA圖像分析46例患者均經(jīng)CT增強(qiáng)掃描，確診為主動脈夾層，且真、假腔區(qū)分準(zhǔn)確，對破口、數(shù)量及內(nèi)膜片的顯像清晰，可見受累血管血流情況以及周圍器官、組織的血供情況，Stanford分級：A型7例，B型39例，破口數(shù)量52個，40例單破口，6例雙破口，受累動脈包括頭臂干、腹部分支、髂內(nèi)動脈、髂總動脈及左頸總動脈，共48支受累。術(shù)前CTA圖像見圖4，術(shù)后隨訪可見主動脈弓降至主動脈近段，可見內(nèi)有高密度支架，支架形態(tài)良好，支架內(nèi)及支架近、遠(yuǎn)端開通良好，主動脈弓和降部支架外未見對比劑漏出，見圖5。

2.3 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者多排CT隨訪結(jié)果近端假腔已完全血栓化，遠(yuǎn)端仍存在持續(xù)性血流，黃色箭頭表示假腔，見圖6；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后9月出現(xiàn)StanfordA型夾層，黃色箭頭示假腔，見圖7；腔內(nèi)移植物近端形成假性動脈瘤，黃色箭頭，見圖8。

圖1-3 Debakey Ⅲ型主動脈夾層的多排CT表現(xiàn)。圖1軸位CT影像顯示DebakeyⅢ型主動脈夾層，原發(fā)破口（紅色箭頭）位于左鎖骨下動脈；圖2 矢狀位CT影像顯示位于內(nèi)側(cè)的受壓的真腔（T）及位于外側(cè)的假腔（F）；圖3 三維重建CT影像對夾層累及范圍的顯像效果較好。圖4-5 術(shù)前及術(shù)后CTA圖像。圖4術(shù)前CTA圖像；圖5術(shù)后隨訪可見主動脈弓降至主動脈近段，可見內(nèi)有高密度支架，支架形態(tài)良好，支架內(nèi)及支架近、遠(yuǎn)端開通良好，主動脈弓和降部支架外未見對比劑漏出。圖6-8 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者多排CT隨訪結(jié)果 圖6 近端假腔已完全血栓化，遠(yuǎn)端仍存在持續(xù)性血流，黃色箭頭表示假腔；圖7 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后9月出現(xiàn)Stanford A型夾層，黃色箭頭示假腔；圖8 腔內(nèi)移植物近端形成假性動脈瘤，見黃色箭頭所示。圖9-10 半年后CT復(fù)查圖像。圖9-10左腎萎縮。

2.4 半年CT復(fù)查結(jié)果隨訪半年，無死亡患者，均以CTA隨訪，48支受累分支，13支受累分支修復(fù)，29支緩解，6例患者左腎萎縮，見圖9、10。

3 討 論

AD為心血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，其發(fā)病因素較多，以閉主動脈腔內(nèi)血液流入主動脈壁中層為主要表現(xiàn)，受動脈血流沖擊，出現(xiàn)真、假雙腔，沿主動脈縱軸擴(kuò)展，累及主動脈分支引發(fā)血液灌注不良[4]。此病具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，急性期死亡率可達(dá)22.7～68.0%[5]，且影響預(yù)后的最主要因素為漏診，漏診率可達(dá)1/3[6-7]，早期診斷對病情判斷、治療方案的制定有重要的臨床意義。

AD病因尚未明確，有研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%以上患者均合并高血壓[8]，因此將高血壓視為此病主要發(fā)病原因，本次研究46例患者中35例伴有高血壓，占76.09%，與相關(guān)研究吻合[9]。而臨床癥狀多表現(xiàn)為持續(xù)性胸背部疼痛，與本次研究相符，但也有部分患者無特異性表現(xiàn)[10]。近年由于64排螺旋CT掃描速度快，且空間分辨率較高，并可獲得高質(zhì)量的后處理圖像及軸位圖像等優(yōu)勢，在主動脈的整體觀察中具有較多的應(yīng)用[11]。

64層螺旋CT為無創(chuàng)性檢查，可實(shí)現(xiàn)較大范圍以及短時間的掃描，且后期處理能力強(qiáng)大，在主動脈夾層的診斷準(zhǔn)確率較高，有學(xué)者對32例AD患者進(jìn)行CTA檢查診斷及分型，準(zhǔn)確率為100%[12]。64層螺旋CT將橫斷位圖像作為基礎(chǔ)，通過各種圖像后處理技術(shù)，可分析AD真假腔、內(nèi)膜瓣的情況，可實(shí)現(xiàn)多平面、多角度的觀察，可清晰觀察主動脈夾層破口以及重要分支血管受累等，并可用于AD的臨床分型，從而為臨床診斷、預(yù)后判斷提高依據(jù)[13]。本次研究中患者破口以及假腔血栓均得到清晰顯示，通過術(shù)前的評估可為腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)的成功提供必要條件。有研究認(rèn)為64層螺旋CT的主要優(yōu)勢是能夠評估腔內(nèi)隔絕術(shù)的術(shù)后療效，有助于觀察支架及移植物情況，從而確定血管腔復(fù)張情況，并對內(nèi)漏進(jìn)行預(yù)防，了解體內(nèi)重要器官的血供情況，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)預(yù)后的評估[14-15]。本次研究中手術(shù)后CT隨訪可觀察近端假腔是否血栓化以及術(shù)后是否出現(xiàn)假性動脈瘤等病理資料，結(jié)果滿意。

綜上，64層螺旋CT用于主動脈Ⅲ型夾層覆膜支架介入治療前后AD的診斷效果顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1]印隆林,楊志剛,陳加源,等.64層螺旋CT血管成像在主動脈夾層診斷中的臨床價值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2012,27(4):406-410.

[2]王利偉,殷信道,王紹娟,等.多層螺旋CT三維重建技術(shù)診斷急性主動脈夾層的價值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2012,28(6):856-859.

[3]劉琦,陳德基,譚理連,等.320排CT血管造影診斷主動脈夾層[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(1):113-116.

[4]邊云,王莉,陸建平,等.640層容積CT對StanfordB型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后隨訪的應(yīng)用價值[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(11):912-915.

[5]趙宏亮,宦怡,鄭敏文,等.雙源CT在三分支主動脈弓支架的術(shù)前應(yīng)用價值(Ⅰ型主動脈夾層術(shù)前評估)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2015,11(6):982-984,993.

[6]林婷婷,鄧克學(xué).64排螺旋CT血管造影技術(shù)在主動脈夾層術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中的價值及優(yōu)越性[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,47(3):305-307.

[7]李金礦,龔福林,范偉,等.外傷性主動脈夾層的CT診斷(附2例報告)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,14(4):447-449.

[8]葉海鳴,莊高明,李淑明,等.64排(多層)螺旋CT血管成像在主動脈夾層累及動脈分支的機(jī)理及動力學(xué)探討[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(3):84-86.

[9]王麗,丁巖,秦翠麗,等.64排螺旋CT低劑量掃描方案在老年人主動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值[J].中國老年學(xué)雜志,2014,14(14):4037-4038.

[10]王利偉,顧建平,姜亮,等.雙源CT在主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后的應(yīng)用及輻射劑量研究[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,39(1):56-60.

[11]鄒丹,陳風(fēng)鳴.兩類主動脈夾層患者的CT表現(xiàn)及生存分析研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,16(14):2676-2677,2682.

[12]崔倩,于鐵鏈,李東,等.急性主動脈夾層患者肺部改變的多排CT研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,13(3):178-181.

[13]羅艷紅,吳昊,祝明華，等.急診主動脈夾層超聲心動圖和多層螺旋CT診斷對比分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(2):123-125.

[14]劉浩,郭靜麗.16層螺旋CT血管造影對主動脈夾層的臨床應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(2):44-45,57.

[15]陳珊紅,陳銀眾,趙益煉,等.多層螺旋CT血管成像技術(shù)在主動脈夾層動脈瘤中的應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志,2014,11(1):5-7.