郭 麗
(山東省寧津縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,山東 德州 253400)
經(jīng)陰道手術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠18例臨床分析
郭 麗
(山東省寧津縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,山東 德州 253400)
目的 探討經(jīng)陰道手術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院應用經(jīng)陰道手術診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)陰道手術探查子宮下段子宮瘢痕處凹凸不平,見藍紫色包塊,行病灶清除術后縫合子宮下段全層。結(jié)論 經(jīng)陰道這一人體自然孔穴治療距陰道很近的子宮下段瘢痕妊娠,不僅利于清除病灶縫合修補子宮缺損,其手術時間短,術中出血量少,術后恢復快,且不留瘢痕,減少患者痛苦,達到美觀安全的功效。是值得推廣的手術方式。
剖宮產(chǎn)術;子宮瘢痕處妊娠;經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠清除術
剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊類型的異位妊娠,指的是:有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時,胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處,隨著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連、植入,嚴重者可導造成子宮破裂,導致子宮切除[1]。它是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一,隨著剖宮產(chǎn)率的大幅度升高,CSP在近幾年也有上升的趨勢,據(jù)調(diào)查其發(fā)病率在異位妊娠中占0.045%,在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%,與先兆流產(chǎn)容易混淆,其發(fā)病率的逐步升高,對孕婦的危害之大,剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠做出早期診斷積極正確的治療顯得尤為重要,故本文對我院2010年1月至2013年12月應用經(jīng)陰道手術診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料進行分析,以期為這種剖宮產(chǎn)術的遠期并發(fā)癥找到一種安全,有效的診治方法。
1.1 一般資料:2010年1月至2013年12月我院應用經(jīng)陰道手術診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者,年齡25~39歲(平均年齡34歲),剖宮產(chǎn)1~2次,其中8例有1次剖宮產(chǎn)史,4例有2次剖宮產(chǎn)史,均為子宮下段橫行切口,距上次剖宮產(chǎn)時間1~12年(平均7年)。
1.2 臨床表現(xiàn)及診斷:停經(jīng)時間35~90 d,首發(fā)癥狀為不規(guī)則陰道流血的7例,其中人流或藥流術中大量出血的2例,無癥狀超聲發(fā)現(xiàn)的為3例?;颊呔?jīng)超聲及血HCG測定確診。超聲示子宮下段切口部位見不均質(zhì)包塊,可見妊娠囊且凸向漿膜層,并可見周圍血流豐富,超聲示妊娠囊直徑30~54 mm,血HCG水平1567~24768 U/L。經(jīng)MRI再次證實妊娠囊位于子宮下段切口處,凸向漿膜層,但均未侵犯膀胱。
1.3 治療經(jīng)過
1.3.1 患者入院后完善各項檢查,超聲及MRI示血流豐富及病灶范圍較大者及血HCG較高者給予子宮動脈栓塞,觀察血HCG的下降程度,復查超聲觀察血流信號減少,術前MRI檢查未侵及膀胱。待各項檢查無手術禁忌,完善術前準備,行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶清除術。
1.3.2 行經(jīng)陰道手術,行腰硬聯(lián)合麻醉,手術步驟:①宮頸前唇與陰道前壁充分注入1∶1200的鹽酸腎上腺素生理鹽水,使之形成水墊,于宮頸前唇處環(huán)行切開,向上分離陰道及膀胱宮頸間隙,上推膀胱,暴露出子宮膀胱反折腹膜,剪開后暴露子宮下段。②去除病灶:在病灶最突出處切開,鉗夾妊娠組織,如發(fā)現(xiàn)此處無肌層可切除整齊,使之暴露肌層。③切口處用2號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮全層包括全肌層。④用2號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合膀胱反折腹膜與陰道前壁,手術結(jié)束。
18例患者均手術成功,未出現(xiàn)并發(fā)癥,經(jīng)陰道手術見子宮前壁下段瘢痕處有藍紫色的包塊向外膨出,欲破裂狀,表面無出血,切除病灶后均送病理檢查,結(jié)果回報均見絨毛組織,為Ⅱ型子宮瘢痕妊娠,術后7 d血HCG均下降至158~1089 U/L,恢復正常時間為11.3~17.8 d,平均時間13.4 d,手術時間為45~70 min,平均時間60.5 min,術中出血量為40~100 mL,平均時間為70 mL,術后隨訪12例患者在13~22 d HCG值恢復正常,平均13.4 d,恢復月經(jīng)時間為25~32 d,平均時間為27.8 d。
3.1 發(fā)病機制:CSP的病因與發(fā)病機制仍不清楚,剖宮產(chǎn)術后切口妊娠是一種罕見疾病,文獻估計發(fā)病率為1/1800~2000次妊娠。CSP占異位妊娠的1.05%,CSP與正常妊娠的比例1∶1221,以前,據(jù)報道,本病致子宮切除率達100%[2],它繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術后,剖宮產(chǎn)術施行前可能已有子宮肌發(fā)育不良,子宮下段形成不滿意,剖宮產(chǎn)術縫合過程中對合不滿意,造成子宮瘢痕處肌肉缺損,再次妊娠時,受精卵著床于此可引起絨毛的長入。慢慢胎盤植入,此處比較薄弱,隨著妊娠天數(shù)增加,可發(fā)生此處的出血,穿孔,破裂。Vial等提出剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠有兩種類型:Ⅰ為絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展,結(jié)局可能形成胎盤前置、低置或植入。Ⅱ為絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁內(nèi)發(fā)展,被稱作肌層內(nèi)妊娠,肌層內(nèi)妊娠可能在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血,如未及時處理可有大出血的危險。國內(nèi)向陽[3]分為以下3型:Ⅰ為瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型,妊娠囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi),可見胚胎和胎心搏動,絨毛下局部肌層薄,妊娠囊局部肌層血流信號豐富;Ⅱ瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型,妊娠囊生長在子宮前壁下段瘢痕處肌層,妊娠囊附著處肌層缺如或薄,常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊,妊娠囊局部肌層血流信號豐富;Ⅲ為包塊型或類滋養(yǎng)細胞疾病型,主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K,局部肌層缺如或變薄,與正常肌層界限不清,局部血流信號豐富,可探及高速低阻的血流頻譜,該類型是前兩種清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長后形成的,容易與滋養(yǎng)細胞疾病混淆。最終以病理確定CSP。超聲診斷CSP的標準:①宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊;②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷;④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號,脈沖多普勒顯示高速(峰值流速>20 cm/s)低阻(搏動指數(shù)<1)血流圖,與正常早期妊娠血流圖相似;⑤附件區(qū)未探及包塊,子宮直腸陷凹無游離液波(CSP破裂除外)。
3.2 診斷:有剖宮產(chǎn)史,此次停經(jīng)后陰道不規(guī)則陰道流血,可伴或不伴腹痛,或人流藥流時大量陰道流血,超聲尤其陰道超聲和血HCG可確診,近年來,MRI在診斷子宮瘢痕妊娠方面也發(fā)揮了自身的優(yōu)勢,具有無輻射性、多平面成像、組織分辨率高、對血流比較敏感的優(yōu)點,能清楚的顯示妊娠囊與子宮肌壁乃至膀胱的關系。宮腔鏡檢查能了解病灶位置、大小。是否凸向?qū)m腔,血流多少等情況,也成為診斷子宮瘢痕妊娠的一種方法。
3.3 治療:未經(jīng)及時診治的CSP可能發(fā)生子宮破裂,大出血甚至危及生命,早期發(fā)現(xiàn)早期治療起到事半功倍的效果,能避免很多出血輸血感染得風險,治療的首要目的是及時終止妊娠,防止子宮破裂,大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,其次是保留生育功能。根據(jù)陰道出血量,超聲妊娠囊的大小、血流信號和血HCG情況選擇。
3.3.1 子宮動脈栓塞術:對于陰道出血量多,血HCG高,超聲示妊娠囊較大,周圍血流信號高的病例,行子宮動脈栓塞術是一種最好的辦法,它能使子宮血供減少,防止大出血切除子宮輸血的風險,使術野清晰,便于術者操作節(jié)省手術時間,也減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3.2 陰道為婦女的自然孔穴,通過其為一路經(jīng)進行手術,即無瘢痕生成、出血量少、又能在肉眼觀察下、術者手指的觸摸下完全的切除病灶,所以這是一種安全有效的手術方式。①要求術前根據(jù)超聲及MRI確定膀胱與瘢痕妊娠的關系,更要求手術技巧及經(jīng)陰手術經(jīng)驗,術中充分向陰道及尿道膀胱間隙注入1∶1200腎上腺素鹽水,使之行成水墊是保護尿道膀胱,避免損傷的有力保證,②切除病灶后修補子宮切口時一定要縫合子宮全層包括全肌層,如肌層缺如或變薄,一定要切除此處暴露出厚的肌層再縫合,即要去除原來的剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷。③在子宮膀胱反折腹膜分離時注意是否有前次剖宮產(chǎn)術遺留的粘連,如粘連嚴重改開腹手術,以免損傷膀胱。
3.4 療效評價:經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶去除術不僅能切除妊娠組織,而且去除前次剖宮產(chǎn)史遺留的瘢痕缺陷,即肌層缺如,能使病灶去除完整,而又微創(chuàng),使患者免去經(jīng)常復查和擔憂的精神及身體痛苦,據(jù)張煥曉報道患者術后血HCG術后4 d比術前下降超過90%,并在術后1個月內(nèi)回復正常,該術式安全有效,可以避免長期的密切觀察,減輕患者的精神及心理負擔。
[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:977-978.
[2] 許學嵐.子宮峽部妊娠臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(4):203.
[3] 向陽.關于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(6):401-404.
R719.8
B
1671-8194(2015)14-0084-02