神經(jīng)外科術(shù)后感染的預(yù)防與治療

徐景鋒

（吉林省前郭縣縣醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 松原 138000）

隨著現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)的水平越來(lái)越高，但是伴隨而來(lái)的術(shù)后的各種操作和入侵也越來(lái)越多。在眾多科室中，神經(jīng)外科的術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)科室[1]。神經(jīng)外科手術(shù)后感染主要包括感染，外源性腦膿腫，通常非常嚴(yán)重，預(yù)后不良。由于許多抗菌藥物不能通過(guò)血腦屏障，在腦脊液中濃度達(dá)不到有效治療，治療困難。

1 神經(jīng)外科術(shù)后感染的主要病源

1.1 神經(jīng)外科手術(shù)后感染。主要分為3種情況：第一，分類和感染的發(fā)生的概率。神經(jīng)外科手術(shù)可分為四類：①在手術(shù)感染：包括腦膿腫、硬膜下，骨髓炎，如手術(shù)、手術(shù)后感染的發(fā)生率為30%～80%；②污染手術(shù)：包括打開顱骨骨折、頭皮裂傷腦損傷或頭皮裂傷超過(guò)4 h的手術(shù)，感染的發(fā)生率為10%～25%；③清潔手術(shù)：選擇性非緊急手術(shù)，手術(shù)感染率為3%～8%，占術(shù)后病死率的15%，是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。第二，手術(shù)部位感染的主要因素：手術(shù)切品、手術(shù)入徑以及手術(shù)器臟的感染，是位居第二的醫(yī)院常見感染。比如非腹部清潔手術(shù)，占2%～5%。美國(guó)疾病控制中心調(diào)查，每年大約發(fā)生50萬(wàn)例手術(shù)部位感染，發(fā)生手術(shù)部分感染者較未發(fā)生手術(shù)部位感染者留住重病病房時(shí)間增加60%左右，需要再次住院的可能性增加5倍，死亡性增加2倍，治療費(fèi)用與明顯增加不少。第三，細(xì)菌性腦膿腫是常見的顱內(nèi)感染性病變，越早發(fā)現(xiàn)越有利于采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄卫谛g(shù)后病情的恢復(fù)，然而，細(xì)菌性腦膿腫的病情臨床不典型。主要包括：病灶感染蔓延到附近，如中耳炎、乳突炎等；遠(yuǎn)隔部位感染血液傳播，如慢性化膿性肺疾病尤其是肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、骨髓炎、腹腔感染等，還有傷口感染，尤其是損傷[2]。

2 神經(jīng)外科感染類型及診斷

2.1 開顱術(shù)后切口感染發(fā)生率不斷上升。隨著我國(guó)交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，潛藏在交通運(yùn)輸中的交通事故發(fā)生率也在不斷提高，這就導(dǎo)致由交通事故引發(fā)的顱腦損傷患者也在增加。對(duì)顱腦損傷患者一般采用開顱手術(shù)，但它存在術(shù)前沒有充足的準(zhǔn)備時(shí)間、且手術(shù)伴隨的創(chuàng)傷面積大等特點(diǎn)，因此，手術(shù)后因各種因素影響，患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染該術(shù)中較為常見的并發(fā)癥。這就說(shuō)明，術(shù)后護(hù)理的好壞程度，對(duì)手術(shù)成敗及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起直接影響作用。

利用回顧性調(diào)差分析方法，跟蹤收集近1年來(lái)我市中心醫(yī)院的腦外科急診，施加顱手術(shù)39例手術(shù)病例，對(duì)該組病例利用相關(guān)資料以及統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)了不同程度的手術(shù)切口感染以及不同類別手術(shù)切口感染。對(duì)患者在術(shù)后采用綜合護(hù)理措施，進(jìn)行跟蹤隨訪3～12個(gè)月，采集腦外科急診開顱手術(shù)患者相關(guān)資料，對(duì)其各項(xiàng)感染指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解改進(jìn)后手術(shù)的實(shí)際效果。主要是帽狀腱膜縫合不良，皮下縫合結(jié)束太長(zhǎng)，遺留的頭皮沒有針，無(wú)骨片減壓手術(shù)，尤其是在巖石枕骨下的正中，顱骨切開術(shù)骨入路或孩子如果硬腦膜縫合不嚴(yán)，腦脊液盈余手術(shù)后，傷口感染相關(guān)。通過(guò)對(duì)我院腦外科收治患者手術(shù)切口感染率，利用回顧性調(diào)查方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腦外科手術(shù)切口感染的發(fā)生是由多種因素在多個(gè)環(huán)節(jié)過(guò)程的運(yùn)行中出現(xiàn)問(wèn)題而引起的。這主要是受手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)熟練度影響，以及在手術(shù)過(guò)程中是否嚴(yán)格按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作，此外，它還受到腦外科手術(shù)切口部為影響[3]。

2.2 細(xì)菌性腦膜炎，與手術(shù)室環(huán)境好壞和無(wú)菌技術(shù)密切相關(guān)。其中，最具代表的腦膜炎，它因顱穿通傷或自身免疫系統(tǒng)異常所引起的，較為常見的顱內(nèi)損傷。酗酒過(guò)程容易引發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，腦膜炎還會(huì)成為其他手術(shù)的并發(fā)癥伴隨存在，包括脾切除術(shù)、慢性耳等。一般極為少見容易引起腦膜炎的細(xì)菌包括：在結(jié)腸中，以及在糞便中以發(fā)現(xiàn)的埃希大腸桿菌和克雷白桿菌。這些細(xì)菌感染一般容易發(fā)生在頭顱損傷后，更容易出現(xiàn)在腦或脊髓手術(shù)后。

2.3 無(wú)菌性腦膜炎：又稱漿液性腦膜炎、淋巴細(xì)胞性腦膜炎或病毒性腦膜炎，是多種病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見表現(xiàn)。無(wú)菌性腦膜炎是指除細(xì)菌或真菌以外的致病因子所致的腦膜炎癥，主要特征是腦膜刺激癥狀和胞脊液細(xì)胞增多?？梢园l(fā)生在各種術(shù)后顱骨切開術(shù)，兒童顱后窩手術(shù)的發(fā)生率是30%。基本持征是急性起病、病程相對(duì)較短、預(yù)后大多良好。主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直。部分病例可伴發(fā)輕微腦實(shí)質(zhì)受累而出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，如易激惹、嗜睡或昏睡等[4]。

3 神經(jīng)外科常見病原體感染和藥物選擇

神經(jīng)外科感染常見細(xì)菌主要是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，金黃色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌，鏈球菌，革蘭陰性桿菌，也有各種各樣的混合感染由細(xì)菌引起的。在開放腦損傷或開顱術(shù)后引起的腦膜炎，由葡萄球菌，鏈球菌，也可見腸桿菌科和銅綠假單胞菌；封閉的創(chuàng)傷性腦損傷或伴有顱骨骨折，腦脊液漏常見的肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌桿菌；搭橋手術(shù)通常是由于表皮葡萄球菌和腸桿菌科。

3.1 未知病原體的化膿性腦膜炎：是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，由于目前抗生素的廣泛應(yīng)用使化腦腦脊液涂片、培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，許多均為陰性。常見的細(xì)菌腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，其中前二者共占80%～90%，治療上首選氨芐西林[成人2 g，1次/4～6 h靜滴；兒童300 mg/（kg?d），分4次靜滴]加頭孢3代[頭孢曲松成人1～2 g，1次/12 h靜滴，兒童100 mg/（kg?d），分2次靜滴；或頭孢噻肟成人2 g，1次/4～6 h靜滴，兒童200 mg/（kg?d），分4次靜滴]；再加萬(wàn)古霉素[成人1 g ，1次/12 h靜滴，兒童40～60 mg/（kg?d），分4次靜滴]。

3.2 腦膜炎奈瑟菌腦膜炎：腦膜炎奈瑟菌簡(jiǎn)稱為腦膜炎球菌，是流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）的病原菌。腦膜炎奈瑟菌，比較容易引發(fā)流行性腦脊髓膜炎，而對(duì)于腦膜炎奈瑟菌肺炎，絕大多數(shù)人持另一種觀點(diǎn)，它是伴隨腦膜炎奈瑟菌敗血癥而出現(xiàn)的，是一種極為少見的化膿性遷徙合并癥。本病在臨床中所變現(xiàn)出來(lái)的特點(diǎn)，并無(wú)特殊性，因而容易在臨床出現(xiàn)漏診狀況。起臨床多表現(xiàn)為普通咳嗽、伴有咳膿痰、泡沫痰現(xiàn)象，伴隨出現(xiàn)間歇性胸痛，身體功能下降，出現(xiàn)畏寒、高熱反應(yīng)，可能出現(xiàn)肺突變等癥狀變化。利用普通的咳痰培養(yǎng)或鼻咽部、喉部拭子培養(yǎng)技術(shù)，很難獲得與該病癥相應(yīng)的陽(yáng)性結(jié)果，這就需要利用經(jīng)氣管在吸取標(biāo)本之后，利用專業(yè)手段與方法，獲得陽(yáng)性結(jié)果。一般所采用的治療方法分為兩種：第一，以抗菌藥物為主的治療。就目前來(lái)看，青霉素是一種對(duì)多數(shù)病例有效的小劑量藥物，對(duì)于出現(xiàn)膿胸或其他并發(fā)癥患者可以選用青霉素進(jìn)行治療，但要注意的是，其劑量應(yīng)要保持≥600萬(wàn)U/d。而對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，則選用大眾化的氯霉素，服用藥量應(yīng)保持在每天服用2～3 g。而第三代頭孢菌素等系列藥物對(duì)本病也都有較好的療效。第二，采用對(duì)癥支持性治療術(shù)。一般采用給氧措施，保暖措施，保證患者呼吸道的濕化和通暢，注意監(jiān)控患者的心、腦、腎等功能器官良好，防止在治療過(guò)程中出現(xiàn)多個(gè)器官功能衰竭現(xiàn)象。

3.3 肺炎球菌腦膜炎：此種炎癥呈散發(fā)型出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在冬、春兩季，尤其多發(fā)于嬰幼兒及老年患者，且患有慢性病的也較為多見，而健康的策劃成年人很少患有此病。本病常發(fā)生在肺炎過(guò)程中，或因肺炎球菌敗血癥引起，其次多是因中耳炎、以及乳突炎等炎癥引起，部分患者在發(fā)生顱腦外傷骨折之后也會(huì)出現(xiàn)不同程度的感染，某些病例并沒有表現(xiàn)出非常明確的原發(fā)病灶。而對(duì)于肺炎球菌，對(duì)青霉素存在敏感反應(yīng)，因青霉素敏感菌株所引起的腦膜炎病癥，一般首選藥物治療，采用青霉素浸進(jìn)行治療，成人的服用量應(yīng)該保持在1200萬(wàn)～2000萬(wàn)U/d，兒童的藥物用量不能超過(guò)60萬(wàn)U/（kg?d），治療療程為2周，根據(jù)病情的變化，可調(diào)整療程，最長(zhǎng)不能超過(guò)3周。此外根據(jù)藥物變化，可以選則用其他藥物，包括氨芐西林12 g/d，一般采用4～6次靜脈注射進(jìn)行藥物治療。

3.4 革蘭陰性桿菌腦膜炎（流感桿菌和腸桿菌科）：腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎是由腸桿菌科的細(xì)菌，包括：枸櫞酸桿菌、大腸桿菌、沙門菌屬等菌。雖然此類細(xì)菌在腸道內(nèi)部一般沒有外界霉素激發(fā)，不會(huì)引起疾病，但是，在某種條件下，使其流入到其他臟器內(nèi)時(shí)，就會(huì)誘發(fā)其產(chǎn)生致病性，因此，該類菌也被稱之為條件致病菌。對(duì)該病除的治療，除了使用相關(guān)的支持性療法外，在早期發(fā)病，合理的選擇有效抗生素用于治療也是極為重要的。

[1] 周良輔.微創(chuàng)神經(jīng)外科的過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(6):649-650.

[2] 趙繼宗.堅(jiān)持不懈地推進(jìn)我國(guó)微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20(13):1-3.

[3] 黃峰平,高超.神經(jīng)外科回顧與展望[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(1):17-21.

[4] 蘭青.神經(jīng)外科鎖孔顯微手術(shù)的可行性及臨床應(yīng)用前景[J].實(shí)用腫瘤雜志志,2007,22(4):286.