男男性行為人群艾滋病防控策略的研究進(jìn)展

徐里強(qiáng)

（常熟市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 常熟 215500）

1 男男性行為人群概述

男男性行為（MSM）指在男性同性間發(fā)生性關(guān)系的人，包括男性同性戀者（Gay）、男性雙性戀（Bisexuality）、男性賣淫人群（male sex workers，MSW）以及男性進(jìn)城務(wù)工人員、監(jiān)獄、戒毒所等特殊環(huán)境下與同性發(fā)生性關(guān)系的人[1]。男男性行為發(fā)生在不同的環(huán)境中，也發(fā)生在經(jīng)歷、生活方式、行為和艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)迥異的男性。在亞洲、歐洲和拉丁美洲的部分地區(qū)，據(jù)估計(jì)有3%～20%的男性在其一生中至少與其他男性有過一次性行為。我國2004年12月曾做過相關(guān)調(diào)查，認(rèn)為中國處于性活躍期的男同性戀人群約占同期男性人群的2%～4%[2]，據(jù)此估算，中國男同性戀者可能要達(dá)到500萬～1000萬人之多。

2 MSM人群艾滋病感染情況

世界上首例艾滋病是在美國男男性行為人群中發(fā)現(xiàn)的[3]。在幾乎所有拉丁美洲國家、美國、加拿大和某些西歐國家，男男性行為是主要的艾滋病傳播方式[4]。在泰國（曼谷）承認(rèn)的男男性行為者中，研究顯示艾滋病病毒感染率從2003年的17%上升到2005年的28.3%[5]。印度（孟買）男男性行為者中的艾滋病病毒感染率為17%，哥倫比亞（波哥大）是20%[6]。

目前我國經(jīng)性途徑傳播已成為目前艾滋病病毒的主要傳播途徑，且男男同性性接觸傳播比例上升明顯，成為推動我國艾滋病疫情增長的主要原因之一。2005年以前，國內(nèi)研究報(bào)道，男男性行為人群艾滋病病毒感染率低于5%[7-8]；而當(dāng)前，HIV感染者/艾滋病患者中14.7%為MSM，2009年新報(bào)告的HIV感染者中，32.5%經(jīng)同性性行為感染[9]。近年調(diào)查顯示，全國各地MSM人群出現(xiàn)較高的HIV感染率[10-12]，某些城市MSM人群中陽性檢出率已超過10%，如成都、重慶[10-11]；某些地區(qū)MSM新發(fā)感染率超過了5/100人年，如沈陽[13]。

3 男男性行為人群感染艾滋病的危險(xiǎn)因素

有調(diào)查顯示，男男性行為人群普遍存在無保護(hù)肛交、多性伴、婚外性行為、商業(yè)性行為、酒后性行為等，這些高危性行為的存在極易導(dǎo)致艾滋病、梅毒等性傳播疾病的感染，同時(shí)也造成相關(guān)疾病在人群中的傳播。

在MSM人群中最常見的性行為方式為肛交和口交，這也是造成艾滋病在MSM人群流行的重要原因。直腸組織非常脆弱，在肛交過程中容易出現(xiàn)破損和撕裂，因此給性病和HIV通過插入方的精液進(jìn)入血液循環(huán)提供了入口——當(dāng)然這是在性行為沒有保護(hù)的情形下。所以肛交是一種容易感染性病和HIV的高風(fēng)險(xiǎn)行為。被插入方比插入方風(fēng)險(xiǎn)更高，不過插入方同樣是可能被傳染的。有證據(jù)表明HIV能通過口交傳播。不過，口交傳播的概率極低。一般認(rèn)為，如果口腔內(nèi)有傷口或者牙齦出血，那么傳播的可能性會較大。接受方比插入方的風(fēng)險(xiǎn)更大。另外，多性伴和安全套使用率低也是重要原因。調(diào)查顯示近一半男同性戀者中沒有固定的性伴侶，他們大多通過網(wǎng)絡(luò)、酒吧、桑拿洗浴中心尋找性伴侶，發(fā)生一夜情的情況非常常見。而且MSM人群安全套使用率普遍不高，無保護(hù)性行為現(xiàn)象突出。在MSM人群中還存在一個(gè)特殊現(xiàn)象，即艾滋病知識知曉率較高，但采取安全性行為的比例卻比較低，即MSM人群預(yù)防艾滋病知識、態(tài)度和行為有分離的情況[14-15]。

何納課題組的研究發(fā)現(xiàn)，男男性行為人群中不僅存在聚集性艾滋病傳播和感染，還發(fā)現(xiàn)多個(gè)性行為網(wǎng)絡(luò)群體中混雜著不同基因亞型的艾滋病病毒感染者，他們不僅相互之間發(fā)生高危性行為，從而帶來產(chǎn)生新的艾滋病病毒基因亞型的潛在風(fēng)險(xiǎn)，他們同時(shí)也與其他尚未感染艾滋病病毒的男男性行為者發(fā)生高危性行為，進(jìn)而導(dǎo)致艾滋病在這一群體中廣泛擴(kuò)散和蔓延[16]。

4 國內(nèi)外男男性行為人群艾滋病防控現(xiàn)狀

4.1 國外防控策略：國外針對MSM人群的艾滋病防控早期集中在MSM人群規(guī)模估計(jì)、健康教育、行為特點(diǎn)檢測與分析、感染率調(diào)查等方面[17]，后期則開展了以媒體宣傳、宣傳冊和安全套發(fā)放、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、同伴教育與外展等的干預(yù)措施[18-19]，通過這些干預(yù)活動使得MSM人群的艾滋病防治知識知曉率不斷提高，防護(hù)意識不斷增強(qiáng)，在一定程度上降低了高危性行為的發(fā)生，但HIV在MSM中的感染率仍逐年上升[20]，主要原因還是安全套的使用率不理想，MSM人群普遍認(rèn)為“長期堅(jiān)持帶套太難”，對堅(jiān)持使用安全套不夠重視，認(rèn)為感染HIV也沒關(guān)系，反正有藥物可以控制。另外，為了降低感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)，有些男男性行為者在性行為中刻意扮演插入方的角色[21]，但實(shí)際上即使這樣，感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。這些問題已成為了當(dāng)前影響MSM人群安全性行為的主要原因。世界衛(wèi)生組織在2011年6月21日的新聞發(fā)布會上指出[22]，男男性行為人群是一個(gè)廣泛的公共衛(wèi)生范疇，需要采取綜合措施，如強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)對MSM的人權(quán)和非歧視、做好預(yù)防性傳播、艾滋病檢測和咨詢、開展行為干預(yù)、信息、教育、溝通等工作，減少物質(zhì)濫用和預(yù)防血源性感染，開展艾滋病關(guān)懷和治療，以及提供其他性傳播感染的預(yù)防和關(guān)懷。

4.2 國內(nèi)防控策略：中國從20世紀(jì)90年代末在MSM 人群中開展艾滋病干預(yù)工作， 主要內(nèi)容包括宣傳材料發(fā)放、熱線咨詢服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)、場所活動、同伴教育、大眾媒體宣傳、安全套推廣、志愿者能力培訓(xùn)、HIV咨詢檢測服務(wù)、性病診療服務(wù)等[23]，這些干預(yù)方法對于提高M(jìn)SM人群艾滋病預(yù)防知識知曉率、改變性行為方式、提高安全性行為意識和促進(jìn)安全套使用等發(fā)揮了一定作用。但這些變化往往受認(rèn)知水平、社會文化環(huán)境、社交網(wǎng)絡(luò)等諸多因素的影響而缺乏持久性、穩(wěn)定性[24]。

由于受中國傳統(tǒng)家庭、婚姻觀念的影響，男男性行為人群仍被劃為“異類”，不被社會大眾承認(rèn)和接受，并且受到來自各方面的壓力乃至歧視。而網(wǎng)絡(luò)由于其匿名性、開放性、互動性、廣泛性等特點(diǎn)，已經(jīng)逐步取代“面對面”交流場所（如酒吧、公園、廁所等）成為MSM群體交友的主要渠道。由于匿名保護(hù)，能夠幫助干預(yù)者與MSM人群快速建立信任關(guān)系，可以更好地激勵(lì)他們主動尋求服務(wù)、進(jìn)行自我保護(hù)和自我管理。特別是現(xiàn)在一些網(wǎng)絡(luò)交流工具如QQ、MSN、陌陌、微信、微博以及男男專用交友軟件jackD、blueD等的廣泛運(yùn)用，使網(wǎng)絡(luò)干預(yù)成為MSM人群防控艾滋病的重要手段和必然趨勢。而且網(wǎng)絡(luò)干預(yù)成本低、效率高，能夠?qū)⑺峁┑姆?wù)從線上延展至線下，從虛擬空間落實(shí)到實(shí)際工作。李希光等研究指出，作為傳統(tǒng)干預(yù)服務(wù)的延伸，網(wǎng)絡(luò)的使用幫助艾滋病防治組織拓寬渠道，擴(kuò)大目標(biāo)干預(yù)人群范圍；網(wǎng)絡(luò)新技術(shù)開發(fā)則可加強(qiáng)動員效果，促進(jìn)干預(yù)對象的行為轉(zhuǎn)變[25]。

5 小 結(jié)

盡管不同國家、不同地區(qū)、不同人群對MSM 人群有不同的態(tài)度[26]，但MSM作為一個(gè)AIDS/STD高危群體而存在于社會中是我們面臨的現(xiàn)實(shí)。上述的相關(guān)策略可能都存在一些利弊，在實(shí)際應(yīng)用過程中，我們還應(yīng)綜合來考慮。首先，要建立男男性行為人群艾滋病防治機(jī)制，將男男性行為人群納入艾滋病防治總體規(guī)劃中，推動相關(guān)部門參與該人群艾滋病防治工作。加大相關(guān)政策的開發(fā)力度，促進(jìn)該人群有關(guān)艾滋病防治政策出臺。要加強(qiáng)與男男性行為人群志愿者組織的合作，并為其提供防治有關(guān)的技術(shù)支持，幫助其建立和完善組織運(yùn)作機(jī)制。通過社會動員，充分發(fā)揮公眾媒體的宣傳作用，開展反歧視教育，為男男性行為人群參與艾滋病防治創(chuàng)造良好的社會環(huán)境；其次，要加強(qiáng)艾滋病咨詢檢測，根據(jù)實(shí)際情況，建立適合該人群特征的艾滋病咨詢檢測服務(wù)模式。為該人群志愿者組織培訓(xùn)咨詢員，提供技術(shù)支持。推廣快速檢測，提高咨詢檢測服務(wù)質(zhì)量。再次，要加強(qiáng)健康教育與行為干預(yù)，通過多種途徑開展健康教育，普及艾滋病性病防治知識，在該人群中大力推廣安全套的使用，提高安全套的使用率。充分利用現(xiàn)有的性病診療服務(wù)資源，為男男性行為人群提供價(jià)格合理的規(guī)范性病診療服務(wù)。認(rèn)真落實(shí)國家“四免一關(guān)懷”政策，加強(qiáng)感染者/患者的抗病毒治療工作；最后，要加強(qiáng)艾滋病防治隊(duì)伍建設(shè)，形成一支跨部門、多學(xué)科、多專業(yè)及多層次（國家、地方及志愿者組織）的主力軍，為該人群艾滋病防治提供決策建議和技術(shù)支持，促進(jìn)政府、專業(yè)機(jī)構(gòu)、男男性行為人群志愿者組織及社會團(tuán)體、民間組織之間的溝通與交流。

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