經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融技術(shù)及其在心律失常治療中的應(yīng)用研究

朱金鳳

（民權(quán)縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 商丘476800）

經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融技術(shù)及其在心律失常治療中的應(yīng)用研究

朱金鳳

（民權(quán)縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 商丘476800）

近年來，經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療心律失常疾病，它對(duì)患者內(nèi)皮不會(huì)造成嚴(yán)重的破壞，對(duì)組織傷害小，不易形成血栓，靶點(diǎn)定位誤差小，正因?yàn)樗哂械倪@些優(yōu)點(diǎn)，被臨床越來越廣泛應(yīng)用。本研究在此對(duì)經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融技術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹，并探討其在心律失常疾病中的應(yīng)用。

經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融技術(shù)；心律失常；作用研究

射頻消融與冷凍消融具有各不相同的作用機(jī)制，冷凍消融給患者帶來的組織損傷輕，對(duì)內(nèi)皮也不會(huì)造成太大的破壞，不易形成血栓。而且，冷凍治療對(duì)結(jié)締組織間質(zhì)具有保護(hù)作用，周圍被冷凍損傷的組織可立即恢復(fù)電活動(dòng)。因此，經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融技術(shù)越來越廣泛被應(yīng)用在心律失常方面的疾病。而射頻消融技術(shù)雖然也是治療心律失常中較為常用的一種技術(shù)，但射頻能量具有局限性，容易因?yàn)闇囟忍呓o患者的組織帶來損害，從而提高血栓栓塞及心臟穿孔的發(fā)生率，增加了患者的治療風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，本文在此針對(duì)經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融技術(shù)的原理、機(jī)制進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，并探討了其在心律失常疾病中的應(yīng)用，具體作如下闡述。

1　冷凍治療介紹及冷凍消融技術(shù)機(jī)制

1.1冷凍治療的介紹：冷凍治療法在很早以前就被應(yīng)用于疾病的治療，到了19世紀(jì)70年代，在治療心律失常方面的疾病，就開始使用了經(jīng)開胸冷凍消融手術(shù)，并且通過大量的實(shí)踐證明，將冷凍消融術(shù)應(yīng)用在心臟外科的心律失常疾病治療，具有有效性及安全性。到了2000年左右，經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融治療已被應(yīng)用到了電生理方面的領(lǐng)域，同時(shí)也探討出了這項(xiàng)新技術(shù)的適應(yīng)證。

1.2冷凍消融技術(shù)機(jī)制：冷凍治療是在患者體內(nèi)采用冷卻、結(jié)冰，然后對(duì)細(xì)胞活性造成影響。采取冷凍治療一般可分成三個(gè)部分：局部溫度偏低，可逆的組織損害產(chǎn)生；細(xì)胞內(nèi)外形成冰塊，給組織帶來破壞，導(dǎo)致細(xì)胞破裂；冰塊融化以后，細(xì)胞發(fā)生死亡。冷凍能量給組織帶來損傷具有較為復(fù)雜的機(jī)制。當(dāng)組織溫度降到32 ℃時(shí)，可看到細(xì)胞流動(dòng)逐漸緩慢，細(xì)胞離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)能力也有所降低，早期去極化、傳導(dǎo)速率減小，伴動(dòng)作電位幅度降低，增加了動(dòng)作電位間期，延長(zhǎng)了復(fù)極化，溫度持續(xù)下降讓細(xì)胞代謝較為緩慢。而采用冷凍導(dǎo)管降低局部組織溫度，以上改變具有其可逆性，提供了理想的電生理檢測(cè)工具。在組織溫度逐步下降時(shí)，于細(xì)胞外間隙形成了冰結(jié)晶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外滲透失去平衡，造成細(xì)胞萎縮或者脫水，使細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)濃度更高，產(chǎn)生了電生理及生化變化，最后造成細(xì)胞發(fā)生死亡。若組織溫度快速下降，但水分又滯留在細(xì)胞內(nèi)時(shí)，細(xì)胞內(nèi)就會(huì)形成冰塊，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)造成破壞，而冰塊又讓細(xì)胞內(nèi)容量增加，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂，形成冰塊，將細(xì)胞內(nèi)的水進(jìn)行提取，細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，上面這些機(jī)制都會(huì)加快細(xì)胞死亡。冰塊在融化時(shí)，也會(huì)給組織帶來嚴(yán)重的破壞，當(dāng)溫度恢復(fù)時(shí)，小冰結(jié)晶溶化后還會(huì)形成較大的冰結(jié)晶，冰結(jié)晶不斷變大，致死性的細(xì)胞破壞產(chǎn)生了。前者細(xì)胞膜破壞較為完整，會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)，后者細(xì)胞膜被保留得比較完整，沒有炎性反應(yīng)出現(xiàn)。

射頻消融與冷凍消融熱量機(jī)制不一樣，它的消融效果也就各不相同。冷凍治療過程中，借助導(dǎo)管，尖部及組織被冷卻，組織里的熱量被移除，但射頻消融時(shí)，由于通路電阻產(chǎn)生了熱量，“燒焦”了組織。在消融時(shí)，射頻能量導(dǎo)致局部損傷，區(qū)域的水腫及出血更加嚴(yán)重，容易形成瘢痕和不完整的纖維化過程。但冷凍損傷的局部存在一個(gè)較為完整的分界線，讓結(jié)締組織基質(zhì)保留更加完整，因?yàn)樗纬傻鸟：鄄皇呛艽?，組織快速?gòu)?fù)原，因此這種損傷不會(huì)造成心律失常。通過對(duì)動(dòng)物的實(shí)踐研究證實(shí)［2］，冷凍消融術(shù)給患者帶來的損傷較輕，對(duì)消融周圍的組織結(jié)構(gòu)起到保護(hù)作用?；谶@樣的優(yōu)點(diǎn)，讓血栓形成及狹窄的發(fā)生率降低。而且冷凍治療不會(huì)對(duì)內(nèi)皮造成太大的破壞、不易導(dǎo)致血栓形成，也不會(huì)發(fā)生膠原收縮情況，因此，對(duì)毗鄰動(dòng)脈系統(tǒng)部位進(jìn)行冷凍治療較為安全，特別是在冠狀竇遠(yuǎn)段及心中靜脈采取冷凍消融效果更佳。冷凍消融不易對(duì)冠狀竇肌肉組織透壁性造成壞死，且在毗鄰的冠狀動(dòng)脈損害方面也較小，所以在心中靜脈與冠狀竇采取冷凍治療心外膜旁道有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2　在治療心律失常中，冷凍消融的應(yīng)用分析

2.1在治療間隔部旁道中的應(yīng)用：旁道居于間隔區(qū)域的大概占到30%，這些通道都和房室結(jié)相鄰，射頻能量產(chǎn)生出來的組織損傷比較大，并具有不可逆性，所以在導(dǎo)管射頻消融時(shí)，給右束支阻滯及完全性房室阻滯帶來較大的風(fēng)險(xiǎn)；冷凍消融過程中，可采用冷凍標(biāo)測(cè)技術(shù)，產(chǎn)生組織損傷，并具有可逆性，接著冷凍黏附、消融，有利于慢旁道消融及間隔部旁道消融，具有降低完全性房室阻滯發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2在治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過速中的應(yīng)用：Kimman等［3］將63例實(shí)施導(dǎo)管消融的患者分成兩組，一組使用冷凍消融，另一組使用射頻消融，從結(jié)果證實(shí)，在手術(shù)成功率及病情復(fù)發(fā)率方面兩組不存在明顯差異性（P＞0.05），然而射頻消融組有93.9%發(fā)生了加速性結(jié)性心律，冷凍消融組則沒有患者發(fā)生這樣的情況，也沒有出現(xiàn)永久性房室阻滯。從中可說明，對(duì)于靠近房室結(jié)區(qū)域的快速性心律失常，冷凍消融具有較為理想的治療效果；Riccardi等［4］對(duì)一組患者使用7F導(dǎo)管進(jìn)行冷凍消融，在零下30 ℃冷凍標(biāo)測(cè)80 s，消融靶點(diǎn)明確后，在零下75 ℃冷凍消融4 min，結(jié)果有96.9%的患者消融獲得成功，而且均沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，從而可以說明，冷凍消融對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速患者具有可靠的療效。

2.3在心房顫動(dòng)中的應(yīng)用：雖然在治療心房顫動(dòng)時(shí)，使用射頻消融進(jìn)行治療效果理想，但容易發(fā)生肺靜脈狹窄，但冷凍消融術(shù)降低了肺靜脈狹窄的發(fā)生率，還可有效避免了血栓的形成。Mauricio等用8條狗進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，采用7F Arctic Circler導(dǎo)管對(duì)其行右上肺靜脈電隔離術(shù)，將8條狗分成兩組，一組3條，對(duì)這條狗進(jìn)行3次左右的冷凍消融，每次4 min，另外一組有5條狗，只對(duì)其進(jìn)行消融1次，時(shí)間為8 min，結(jié)果證明，第一組有2條狗電隔離馬上獲得成功，第二組5條狗都獲得成功，但在消融3個(gè)月后，第一組恢復(fù)了肺靜脈電位傳導(dǎo)，第二組則沒有發(fā)生復(fù)發(fā)情況，說明冷凍消融的時(shí)間較長(zhǎng)，就容易產(chǎn)生永久肺靜脈電位隔離，隔離也更容易獲得成功。此項(xiàng)實(shí)踐研究證實(shí)，通過超聲及靜脈造影，沒有發(fā)生肺靜脈狹窄情況，消融位置內(nèi)皮完整，沒有被血栓覆蓋，也沒有出現(xiàn)側(cè)支血管損傷的情況；Hoyt等對(duì)一組心房顫動(dòng)患者運(yùn)用冷凍消融對(duì)肺靜脈進(jìn)行隔離，成功率達(dá)到94%。在半年后進(jìn)行隨訪，其中，只使用冷凍消融術(shù)的22例患者有18例沒有發(fā)生心房顫動(dòng)，12例不需要口服相關(guān)藥物，通過掃描，也沒有肺靜脈狹窄情況發(fā)生，不良反應(yīng)少。因此，被認(rèn)為在陣發(fā)性房顫控制中，冷凍消融隔離靜脈效果還是比較理想的，不過消融后房顫極有可能早期復(fù)發(fā)。

2.4在心房撲動(dòng)方面的應(yīng)用：對(duì)于心房撲動(dòng)采用冷凍消融術(shù)進(jìn)行治療，患者不會(huì)產(chǎn)生疼痛感，Timmermans等實(shí)踐證明，采用冷凍治療心房撲動(dòng)，在短時(shí)間內(nèi)獲得的治療成功率及可靠性和射頻消融效果一樣，不過在實(shí)施射頻消融時(shí)，若在峽部下腔靜脈區(qū)域劃線，患者會(huì)產(chǎn)生疼痛感，但若是行冷凍消融術(shù)，即使在這個(gè)位置，患者也不會(huì)感覺疼痛，方便臨床治療的使用。

3　結(jié)束語

綜上所述，和射頻消融對(duì)比，冷凍消融具有它獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在：組織損傷形成具有可逆性，對(duì)內(nèi)皮也不會(huì)造成太大的破壞，不易形成血栓，導(dǎo)管較為穩(wěn)定，盡量減少患者的不適感；在治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過速及前間隔旁道時(shí)，通過冷凍標(biāo)測(cè)就可明確靶點(diǎn)，而且對(duì)于靠近房室結(jié)部位的旁道效果還有較大的應(yīng)用價(jià)值；在消融治療心房撲動(dòng)時(shí)，患者不會(huì)產(chǎn)生疼痛感等，因此，可以認(rèn)為在治療心律失常疾病時(shí)，冷凍消融術(shù)有進(jìn)一步研究、應(yīng)用的價(jià)值。

［1］徐亞偉，張勁林，裴曉陽，等.冷凍消融治療心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的初步嘗試［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，19（1）：29.

［2］Dubuc M，Roy D，Thibault B，et al.Transvenous catheter ice mapping and cryoablation of the atrioventricular node in dogs［J］. PACE，2009，22（10）：1488.

［3］Kimman GP，Theuns D，Szili-Torok，et al.CRAVT：a prospective，randomized study comparing transvenous cryothermal and radiofrequency ablation in atrioventricular nodal re-entrant tachycardia［J］.Eur Heart J，2004，25（24）：2232.

［4］Riccardi R，Gaita F，Caponi D，et al.Percutaneous catheter cryothermal ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia：efficacy and safety of a new ablation technique［J］.Ital Heart J，2003，4（1）：35.

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1671-8194（2015）28-0298-02