重癥患者喂養(yǎng)不耐受的中醫(yī)對(duì)策

吳建鵬趙云燕何鴻烈

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)院，廣東廣州510130）

·證治探討·

重癥患者喂養(yǎng)不耐受的中醫(yī)對(duì)策

吳建鵬趙云燕何鴻烈

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)院，廣東廣州510130）

重癥患者胃腸功能障礙喂養(yǎng)不耐受

重癥患者普遍存在胃腸功能障礙，所以在腸內(nèi)營養(yǎng)中更容易出現(xiàn)各種喂養(yǎng)不耐受的情況，稱為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，又叫“食物不耐受綜合征”。有研究顯示ICU中有62.8%的患者出現(xiàn)過一次或更多次的喂養(yǎng)不耐受，并且這種喂養(yǎng)不耐受直接影響到患者的ICU住院時(shí)間和死亡率［1］。喂養(yǎng)不耐受目前還沒有統(tǒng)一的定義以及診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)。2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)提出食物不耐受綜合征的診斷?；趶?fù)雜的臨床評(píng)估，沒有單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來定義［2］。當(dāng)經(jīng)過72 h，20 kcal/（kg·d）的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)，需考慮食物不耐受綜合征。一般認(rèn)為在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流和便秘等，喂養(yǎng)因此中斷而達(dá)不到目標(biāo)熱量就可以認(rèn)為是出現(xiàn)了喂養(yǎng)不耐受。近些年來，筆者在優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥介入治療，顯示了良好療效。

1　胃腸道在重癥患者中的作用

胃腸道不僅是人體的消化器官，也是人體最大的免疫器官和細(xì)菌庫，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等應(yīng)激情況下，腸道黏膜最先發(fā)生缺血缺氧，缺血再灌注損傷，氧自由基大量產(chǎn)生，損傷腸黏膜，隨之炎癥介質(zhì)大量釋放；腸蠕動(dòng)變慢，腸腔內(nèi)細(xì)菌過度生長；腸腔攝取氧及營養(yǎng)能力下降，腸黏膜細(xì)胞萎縮、上皮細(xì)胞壞死脫落，這些一系列改變導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，進(jìn)一步導(dǎo)致腸源性的內(nèi)毒素血癥，腸腔內(nèi)的細(xì)菌及毒素通過門靜脈和腸淋巴系統(tǒng)，進(jìn)入血液循環(huán)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)大量炎癥介質(zhì)釋放，從而促發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS），所以胃腸道是重癥患者M(jìn)ODS病理生理變化的中心［3］，是MODS的啟動(dòng)器官。

2　中醫(yī)學(xué)對(duì)胃腸道的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃腸道相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的脾胃系統(tǒng)，喂養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)“痞滿”“泄瀉”“嘔吐”“便秘”等描述與之相類似。中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到脾胃功能對(duì)人體生理、病理的重要影響，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生主要與脾、胃、大小腸有關(guān)，此外還與肝、膽、肺、腎密切相關(guān)。古人把脾胃功能運(yùn)轉(zhuǎn)好，稱為“有胃氣”?！拔笟狻币辉~，最早見于《素問·平人氣象論》，云“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”。《素問·六節(jié)臟象論》說“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中說“脾虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹”。張仲景最早系統(tǒng)地在其著作中提出了胃腸疾病的診治及處方用藥，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床，尤其是承氣湯和柴胡湯在今天的重癥胃腸功能障礙中廣泛運(yùn)用，療效顯著?！秱摗吩啤瓣柮髦疄椴?，胃家實(shí)是也”，“腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》提出“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。這些論述為腹脹的治療提供了指導(dǎo)?！捌⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源”“有胃氣則生，無胃氣則死”的論述，明確揭示了消化功能與疾病預(yù)后的關(guān)系。

3　喂養(yǎng)不耐受的中醫(yī)對(duì)策

3.1胃腸動(dòng)力障礙胃腸動(dòng)力障礙表現(xiàn)為胃潴留、腹脹、腸鳴音減弱或消失、便秘及腹腔高壓，這在ICU中非常普遍。多數(shù)ICU患者都存在腹脹、腸鳴音減弱或消失。目前并不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥，只有當(dāng)出現(xiàn)嘔吐、大量胃儲(chǔ)留時(shí)，才推薦使用甲氧氯普胺或紅霉素。而中藥對(duì)各種胃腸動(dòng)力障礙都有明顯的效果。重癥患者胃腸動(dòng)力障礙多表現(xiàn)為脾虛血瘀、腑氣不通［4］，治以健脾活血、通腹泄肺，筆者自擬通腹泄肺湯有良好療效，藥物為：枳實(shí)30 g，厚樸10 g，白術(shù)30 g，丹參30 g，葶藶子15 g，麥芽30 g，大黃粉2 g，芒硝1 g，其中大黃粉2 g和芒硝1 g加入中藥湯劑，隨大便次數(shù)加減。筆者長期在臨床上觀察到通腹泄肺方對(duì)胃腸動(dòng)力障礙的各種類型都有明顯的改善，還能夠降低重癥患者的腹腔高壓。方中枳實(shí)和厚樸行氣、消食導(dǎo)滯，丹參活血化瘀，白術(shù)健脾益氣，麥芽護(hù)胃助消化，葶藶子能瀉肺降氣、以助大腸傳導(dǎo)；大黃、芒硝行氣通便，取出方便隨大便情況隨時(shí)增減；全方配伍得當(dāng)，攻補(bǔ)兼施。大黃在重癥中運(yùn)用廣泛，現(xiàn)代藥理研究顯示大黃可以增加腸蠕動(dòng)、抑菌抗炎抗病毒、清除氧自由基、抑制炎癥因子、止血、改善肝腎功能等作用，大黃上述作用機(jī)制為其應(yīng)用于危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供了重要的藥理基礎(chǔ)。有研究稱大黃能降低腹內(nèi)壓［5］，提高胃腸黏膜的血液灌流，促進(jìn)胃腸黏膜新陳代謝，減少消化道出血的發(fā)生率，從而抑制胃腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素易位，降低MODS的發(fā)生率和病死率［6］。丹參具有改善微循環(huán)、增加組織血流量、清除氧自由基、抗血小板聚集、抑制炎癥因子等作用［7］。白術(shù)對(duì)胃腸道有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用［8］，還能調(diào)節(jié)腸道菌群［9］。枳實(shí)和厚樸都能增加胃腸動(dòng)力，抗胃潰瘍，葶藶子瀉肺降氣，以助大腸傳導(dǎo)。麥芽含淀粉酶等多種消化酶，有助消化作用。通腹泄肺方不僅僅能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，增加胃排空，對(duì)重癥患者還有多方面的綜合性的治療作用，增加胃腸血流、促進(jìn)消化、改善肝腎功能、抗炎抗菌、抗氧化損傷等多種作用。有研究證實(shí)以大承氣湯為基礎(chǔ)的通腑瀉下方能降低炎癥指標(biāo)、改善臨床預(yù)后［10］。

3.2腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性的腹瀉指應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)后每天解3次以上稀水樣便，并且量大于200～250 g/d（或超250 mL/d）。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常見其難以處理的問題，喂養(yǎng)常常因此中斷。腹瀉的原因較多，首先是要排除與疾病或與藥物相關(guān)的腹瀉，其次是對(duì)癥治療如維持水/電解質(zhì)平衡，減慢營養(yǎng)液的速度、濃度、量，適當(dāng)加溫，持續(xù)輸注。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥患者在感染、休克、創(chuàng)傷等應(yīng)激下都存在脾胃功能虛弱，兼有熱毒、食滯、濕熱等邪氣，治以時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃、健脾益氣為主，兼以清熱、祛濕、消食、收澀。以參苓白術(shù)散加減（葛根30 g，黃芩30 g，炒薏苡仁30 g，炒麥芽30 g，茯苓15 g，扁豆各15 g，黃連10 g，砂仁10 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g）為方。方中葛根甘辛，入脾胃經(jīng)，升清止瀉；黃芩、黃連清熱燥濕、厚腸堅(jiān)陰；砂仁、陳皮行氣導(dǎo)滯、理氣止痛；白術(shù)健脾燥濕，茯苓、薏苡仁、扁豆健脾利濕，利小便以實(shí)大便；炒麥芽消食護(hù)胃。若患者腹瀉時(shí)間較長，大便清稀，舌苔白膩，脈濡緩時(shí)，可早早加入肉豆蔻、赤石脂、石榴皮等收澀之品。參苓白術(shù)散對(duì)惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀有明顯的改善作用［11］。

3.3嘔吐、呃逆嘔吐可直接導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)的中斷，重癥患者出現(xiàn)頑固性的呃逆往往提示預(yù)后不良，所以對(duì)嘔吐、呃逆必須干預(yù)。甲氧氯普胺是首選藥，但對(duì)頑固性的呃逆有時(shí)難以治療，針刺足三里、中脘、內(nèi)關(guān)有明顯效果，足三里為足陽明經(jīng)合穴，疏理胃腸氣機(jī)，通將胃氣，中脘乃胃之募穴，理氣和胃止嘔。通腹泄肺方通過促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、增加胃腸血流、抗胃潰瘍的多種作用調(diào)理胃腸道，早期服用能有效降低嘔吐、呃逆的發(fā)生。

絕大部分藥物必需經(jīng)過肝腎代謝，重癥患者肝腎功能障礙發(fā)生率較高，而中醫(yī)的外治法則可克服這些弊端，中醫(yī)外治法豐富，有臍部貼敷、灌腸、針灸、按摩推拿等。外治法禁忌癥少，適用范圍廣，價(jià)廉易得，操作簡單，使用方便，療效可靠，為胃腸功能障礙的治療又提供了一個(gè)新的治療方法。

3.4灌腸對(duì)于胃腸動(dòng)力障礙和禁食的患者可進(jìn)行灌腸，灌腸多使用大承氣湯加減中藥方，中藥保留灌腸通過直腸黏膜吸收藥物入血，藥物直接作用于附著在黏膜上正在侵襲繁殖的病原體及其產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，有效控制腸道細(xì)菌感染，同時(shí)利用結(jié)腸黏膜的吸收功能，將吸收的藥物運(yùn)送到鄰近的組織，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)從而減輕腹脹，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、降低腹內(nèi)壓。

3.5穴位貼敷吳茱萸和肉桂性辛熱，入肝脾胃經(jīng)，散寒溫中行氣，是最常用的穴位貼敷藥物，可進(jìn)行神闕、涌泉等穴位貼敷。臍部血管豐富，門靜脈與臍靜脈腹壁靜脈與上下腔靜脈間形成通道，有利于敷臍藥物經(jīng)過該側(cè)支循環(huán)進(jìn)入血液而發(fā)揮作用［12］。對(duì)改善腹瀉、腹脹、便秘、嘔吐等胃腸障礙有很明顯的效果，還可降低重癥患者的腹腔高壓，同時(shí)減少胃液殘留的情況［13］。

3.6針灸針灸取穴運(yùn)用最多的是足三里。足陽明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈中多氣多血之經(jīng)，與胃腸功能關(guān)系密切，足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴，為臨床常用之要穴?？舍槾桃部呻娽?，大量研究表明，電針刺足三里穴對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯的良性雙向調(diào)理作用，其機(jī)制可能包括改善神經(jīng)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌、改善胃腸黏膜的血循環(huán)、清除氧自由基等炎性介質(zhì)、加強(qiáng)腸壁屏障功能等多個(gè)方面［14］。

3.7推拿療法用手掌順時(shí)針按摩腹部3 min，再逆時(shí)針按摩約3 min，每日可行2～3次，可以用一指禪按壓神闕、中脘、天樞、足三里等穴，按摩時(shí)要求動(dòng)作和緩力度適中，以腹部發(fā)熱，無不適感為宜。腹部按摩能夠有效刺激胃腸運(yùn)動(dòng)，消除或減輕腸道功能失常而導(dǎo)致的各種癥候，具有顯著療效。

4　討論

隨著臨床營養(yǎng)研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到胃腸道在重癥發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，營養(yǎng)支持方式已由腸外營養(yǎng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟c內(nèi)營養(yǎng)支持為主，在動(dòng)物和人身上的研究已經(jīng)表明腸內(nèi)營養(yǎng)在腸道黏膜完整性上的營養(yǎng)效應(yīng)［15］。即使經(jīng)過優(yōu)化的營養(yǎng)方案，仍約有18%的患者因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)不耐受而需要使用腸外營養(yǎng)［16］。喂養(yǎng)不耐受的原因與重癥患者復(fù)雜的病理生理改變密切相關(guān)，在創(chuàng)傷、休克、感染等應(yīng)激情況下，胃腸道黏膜最先發(fā)生缺血缺氧、再灌注損害，即使在液體復(fù)蘇后，胃腸道仍處于低灌注和隱匿性休克狀態(tài)，并且腸道血流完全恢復(fù)需要48 h以后［17］；低蛋白血癥使腸道黏膜水腫；重度顱腦損傷時(shí)發(fā)生的胃腸動(dòng)力障礙，這些都是影響重癥患者喂養(yǎng)的因素。中醫(yī)藥通過增加胃腸道等器官血流灌注、抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化等多方面的治療作用，不僅能有效改善喂養(yǎng)不耐受，還可以起到全身的治療作用。但中醫(yī)藥在胃腸功能障礙中的研究才剛起步，還存在一些問題，比如缺乏可供參考的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，缺乏隨機(jī)對(duì)照的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。

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