胸主動脈夾層腔內(nèi)修復術(shù)中封閉左鎖骨下動脈的臨床觀察

李曉光 李福山

（福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院胸心血管外科，福建 三明 365000）

胸主動脈夾層腔內(nèi)修復術(shù)中封閉左鎖骨下動脈的臨床觀察

李曉光 李福山

（福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院胸心血管外科，福建 三明 365000）

目的 探討腔內(nèi)修復術(shù)治療右椎優(yōu)勢的Stanford B型胸主動脈夾層時完全封閉左鎖骨下動脈后對患者的影響。方法 對16例接受腔內(nèi)修復術(shù)治療，并在術(shù)中完全封閉左鎖骨下動脈的右椎優(yōu)勢的Stanford B型胸主動脈夾層患者進行回顧性分析，觀察右椎優(yōu)勢的Stanford B型胸主動脈夾層在術(shù)中完全封閉左鎖骨下動脈后的臨床不良反應。結(jié)果 16例患者中3例有短暫的頭暈癥狀，13例無臨床不良反應。結(jié)論 腔內(nèi)修復術(shù)治療右椎優(yōu)勢的Stanford B型胸主動脈夾層時完全封閉左鎖骨下動脈不會引起的急性后循環(huán)缺血造成嚴重的并發(fā)癥。

胸主動脈夾層；腔內(nèi)修復術(shù)；鎖骨下動脈

胸主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂后血流沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離，未經(jīng)治療的患者病死率高達80%[1]。血管腔內(nèi)修復術(shù)因創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)適應證較傳統(tǒng)的開放式手術(shù)較寬等優(yōu)點，目前該手術(shù)已成為Stanford B 型主動脈夾層的首選治療方法[2-3]。對于Stanford B型胸主動脈夾層的患者，腔內(nèi)治療的適應證，要求第一裂口上緣距左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口長度應＞15 mm，這樣才有足夠的近端錨定區(qū)，保證LSA的通暢?，F(xiàn)在越來越多的醫(yī)師為了取得足夠的錨定區(qū)，以擴大手術(shù)適應證，對于夾層第一裂口上緣距左鎖骨下動脈開口下緣的距離＜15 mm的病例嘗試一期封閉LSA。本文主要是評估這類患者術(shù)中封閉左鎖骨下動脈后的影響。報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：從2009年6月至2015年5月，共收集16例Stanford B型胸主動脈夾層患者資料，其中男性13例，女性3例；平均年齡52歲。均合并原發(fā)性高血壓，5例合并2型糖尿病，1例合并腦梗死，均行胸主動脈夾層腔內(nèi)修復術(shù)，術(shù)中均完全封閉左鎖骨下動脈，作為研究對象，術(shù)后觀察患者有無頭暈等癥狀，左上肢活動是否受限。

1.2入選標準：①在2009年6月至2015年5月在福建醫(yī)科大學附屬三明市第一醫(yī)院血管外科住院并且接受覆膜支架血管腔內(nèi)修復術(shù)的Stanford B 型胸主動脈夾層且夾層第一裂口上緣距左鎖骨下動脈開口下緣的距離＜15 mm的患者；②術(shù)中均一期完全封閉左鎖骨下動脈；③術(shù)前CTA確認右椎動脈、基底動脈通暢，右椎動脈明顯大于左椎動脈，雙側(cè)頸動脈無明顯狹窄，willis環(huán)完整通暢。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前評估：術(shù)前CTA以評估胸主動脈夾層第一破口與LSA開口距離，做頸椎動脈、基底動脈 CTA，確認右椎動脈、基底動脈是否通暢，右椎動脈是否明顯大于左椎動脈，雙側(cè)頸動脈有無明顯狹窄，willis環(huán)是否完整通暢。

1.3.2覆膜支架：所用腔內(nèi)修復的覆膜支架為美國美敦力公司和國產(chǎn)先健公司生產(chǎn)的帶膜支架。移植物采用直型或錐形，由金屬支架外覆超薄滌綸或ePTFE膜組成，長度120～180 mm，直徑28～40 mm，近端為裸支架。國產(chǎn)先健移植物的導入和釋放系統(tǒng)與美國產(chǎn)美敦力相似，導鞘外徑22～24 F。

1.3.3手術(shù)方法：手術(shù)在DSA室進行，全身麻醉后，在右腹股溝韌帶上取5 cm縱行切口，充分暴露股總動脈。Seldinger技術(shù)穿刺左肱動脈，置入5F導管至左鎖骨下動脈開口處，造影后該導管即作為左鎖骨下動脈開口的標記予以保留。經(jīng)左肱動脈導管注入對比劑造影，了解夾層動脈瘤的范圍、破裂口的位置和大小，以及破裂口與左鎖骨下動脈開口的距離，并將破裂口的位置在熒屏上標記。經(jīng)右股動脈將導入系統(tǒng)插至胸降主動脈，辨清移植物上端裸支架及人造血管起始部的標記。支架定位后釋放，撤出導入系統(tǒng)，再次經(jīng)左肱動脈導管造影，了解①破口是否被完全封閉，②有無內(nèi)漏，③左頸動脈開口是否受影響。造影結(jié)束后在左肱動脈的導管中插入導絲后，再將導管導絲一并撤出，以防導管尖端的彎曲使支架移位。

2　結(jié) 果

2.1即時效果：本組16例患者術(shù)后造影及復查CTA提示胸主動脈破口已經(jīng)完全被封閉，無內(nèi)漏，左鎖骨下動脈被封閉而左頸總動脈通暢。16例患者麻醉蘇醒后13例患者無任何腦部缺血及左上肢缺血癥狀，3例患者有輕微頭暈，休息幾天，予降低顱內(nèi)壓、改善循環(huán)等處理后癥狀完全消失。

2.2隨訪：術(shù)后1、3、6、12個月復查，后每年隨訪，隨訪時查胸主動脈CTA、頸動脈CTA等檢查，目前1例因急性心梗隨訪1年半死亡，15例隨訪0.5～5.5年，均顯示腦血管血流通暢，均未出現(xiàn)左上肢缺血壞死或嚴重的后循環(huán)缺血，無頭暈、嘔吐、共濟失調(diào)等嚴重的LSA竊血綜合征癥狀。

3　討 論

胸主動脈夾層（thoracic aortic dissections，TAD）傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率很高，很多患者因合并重要臟器病變而不能手術(shù)。1994年Dake等開始采用胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）治療胸主動脈瘤。國內(nèi)1998年景在平等[4]開展了TEVAR治療主動脈夾層的先例，特別是近10年來，胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)的技術(shù)有了長足的進步和發(fā)展，特別在治療Stanford B型胸主動脈夾層方面，術(shù)后病死率明顯低于傳統(tǒng)外科手術(shù)，但是對于破口位于左鎖骨下動脈近端，右椎動脈優(yōu)勢型，手術(shù)中覆膜支架近端全部封閉左鎖骨下動脈開口，是否會出現(xiàn)綜合征仍存在爭議。

本組研究顯示，對于Stanford B型胸主動脈患者，術(shù)前證實破口位于左鎖骨下動脈近端，右椎動脈優(yōu)勢型，手術(shù)中覆膜支架近端全部封閉左鎖骨下動脈開口，是不會出現(xiàn)嚴重的后循環(huán)缺血的。國外有些研究證實術(shù)中完全封閉左鎖骨下動脈不會出現(xiàn)鎖骨下動脈竊血綜合征[5]，與本研究的結(jié)果是相符的。對于Stanford B型胸主動脈圍手術(shù)期應注意以下幾點：①需明確第一破口位置；②腦血管造影明確右椎動脈優(yōu)勢，基底動脈通暢，雙側(cè)頸動脈無明顯狹窄，willis環(huán)完整通暢；③術(shù)后嚴密觀察患者的情況，可予脫水等處理，懷疑有后循環(huán)缺血需立即處理。筆者認為，經(jīng)過術(shù)前CTA精確評估willis環(huán)通暢情況并判斷優(yōu)勢椎動脈后，TEVAR治療右椎優(yōu)勢的Stanford B 型胸主動脈夾層術(shù)中是可以完全封閉左鎖骨下動脈的。

[1] Feezor RJ，Martin TD，Hess PJ，et al.Early outcomes after endovascular management of acute， complicated type B aortic dissection[J].J Vasc Surg，2009，49(3):561-566.

[2] 羅劍淵，王家平，楊達寬，等.腔內(nèi)修復術(shù)治療113例主動脈夾層瘤的臨床分析[J].介入放射學雜志，2011，20(4):269-272.

[3] Akin I，Kische S，Ince H，et al.Indication， timing and results of endovascular treatment of type B dissection [J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(3):289-296.

[4] 景在平，梅志軍.主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)20年:回顧與展望[J].外科理論與實踐，2011，16(2):109-111.

[5] Bergeron P，Mangialardi N，Costa P，et al.Great vessel management for endovascular exclusion of aortic arch aneurysms and dissections [J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32(1):38-45.

Effect of Occlusion of Left Subclavian Artery in Endovascular Graft Implantation for Thoracic Aortic Dissection

LI Xiao-guang， LI Fu-shan
（Department of Cardiovascular-Thoracic Surgery， the First Hospital of Sanming， Fujian Medical University， Sanming 365000， China）

Objective To investigate the impact of occlusion of left subclavian artery on patient with right vertebral advantage who were underwent endovascular therapy for thoracic aortic dissection of the type of Stanford B. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 16 patients with right vertebral advantage who were underwent endovascular therapy for thoracic aortic dissection of the type of Stanford B were carried out， and the outcomes were analyzed. Results Three patients whose left subclavian artery were occluded completely had symptom of syncope， and the left 13 cases showed no clinical symptoms. Conclusion It is safe to completely occlude the left subclavian artery in patients of Stanford B thoracic aortic dissection with right vertebral advantage when performing endovascular therapy.

Thoracic aortic dissection; Endovascular therapy; Subclavian artery

R543.1

B

1671-8194（2015）34-0030-02

福建省三明市科技局（2007-L-14（3））