馮 敏 石慧娟 常思遠 徐大千
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU,河南 鄭州 450052)
重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的帶教體會
馮 敏 石慧娟 常思遠 徐大千
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU,河南 鄭州 450052)
重癥醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科,ICU是其所在的科室,醫(yī)院ICU的監(jiān)護能力及救治水平,危重患者的救治水平代表了一個醫(yī)院的綜合救治能力。ICU由于其患者的危重性及工作方式的特殊性要求其專業(yè)的特殊性,因而,因而對醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)也提出了較高的要求。從醫(yī)學(xué)生的崗前培訓(xùn)、臨床帶教老師的教育能力培養(yǎng),醫(yī)學(xué)生工作能力的培養(yǎng)等方面全面提高重癥醫(yī)學(xué)實習(xí)生的整體水平。
重癥醫(yī)學(xué);臨床教學(xué)
醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生從學(xué)校走向臨床工作崗位的很重要的中間階段。近年來,隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件的逐漸增多,人們越來越認識到重癥醫(yī)學(xué)的重要性。ICU是重癥醫(yī)學(xué)實施的場所,重癥醫(yī)學(xué)不但涉及很多學(xué)科內(nèi)容,還有重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)獨特的醫(yī)學(xué)理論知識及臨床特點,ICU管理患者流程較普通科室復(fù)雜,要求ICU醫(yī)護人員有豐富的理論知識及很強的臨床工作能力,對于剛接觸臨床的實習(xí)生來說難度明顯增加。但目前國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)尚無一個固定的教學(xué)模式[1-2]。在ICU一個要求臨床工作能力極高的科室,如何對剛接觸臨床的實習(xí)生進行臨床帶教,如何讓實習(xí)生具備實習(xí)生具有危重病醫(yī)學(xué)工作能力,現(xiàn)在把在ICU工作中的臨床帶教體會做以下匯報。
實習(xí)生剛從學(xué)校到醫(yī)院,在心理上有不同程度的緊張情緒,有必要對實習(xí)生進入臨床前進行相關(guān)的崗前培訓(xùn)。向醫(yī)學(xué)生介紹科室的環(huán)境布局、管理制度及ICU相關(guān)的管理流程等,幫助實習(xí)生盡快熟悉ICU的環(huán)境,為以后進入臨床做好充分準(zhǔn)備。
教師的臨床帶教能力在學(xué)生臨床實習(xí)中起了重要的作用,在培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才中起著重要作用[3]。ICU內(nèi)的患者病情重,病情復(fù)雜,累及多個學(xué)科;且患者身上各種監(jiān)護電極、導(dǎo)聯(lián)線,各種有創(chuàng)性的監(jiān)測管路繁多;ICU內(nèi)貴重儀器多,儀器操作比較復(fù)雜,很多儀器未做特殊防護,這些都是ICU與普通病房所不同的。眾多的復(fù)雜性對重癥醫(yī)學(xué)的臨床帶教老師提出了更高的要求。重癥醫(yī)學(xué)臨床帶教老師不僅要具備各個專業(yè)的普通醫(yī)學(xué)知識及一般的臨床??浦R,還要求具備重癥醫(yī)學(xué)知識及技能及很強的動手能力。一般來說,主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師是醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)的最直接指導(dǎo)者,在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)中起著重要作用。教師應(yīng)精心備課,結(jié)合每個不同重癥患者的疾病特點講解重癥醫(yī)學(xué)的內(nèi)容,使學(xué)生能夠理解重癥患者的病理生理特點及治療方法,注重培養(yǎng)實習(xí)生良好的臨床思維方式。在日常查房,病歷講解及臨床操作中,盡可能減慢工作速度以便于學(xué)生學(xué)習(xí)和接受知識。其次帶教老師亦要熟悉重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新進展及最新的知識,在臨床帶教中不斷摸索先進教學(xué)經(jīng)驗,在傳授重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識的同時,力求將最新的重癥醫(yī)學(xué)的知識與方法傳授給學(xué)生。第三帶教老師應(yīng)該注意自己的言行舉止,臨床醫(yī)師不僅要有專業(yè)的醫(yī)療水平,還必須具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),以身作則,在思想上熏陶學(xué)生,為學(xué)生做出良好的表率[4]。
危重病醫(yī)學(xué)不僅要有豐富的臨床知識,對臨床經(jīng)驗和動手能力要求很高,合格的ICU醫(yī)師的培養(yǎng)較普通內(nèi)科醫(yī)師時間明顯延長,所以即使那些基礎(chǔ)知識牢固的優(yōu)秀實習(xí)生在短時間內(nèi)也很難達到重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的要求。所以,ICU臨床教學(xué)的重點應(yīng)該放在工作能力培養(yǎng)上,特別是他們對危重病醫(yī)學(xué)的認識、臨床思維能力以等方面[3-4]。ICU的患者重,病情復(fù)雜,常常累及多個氣管,需要綜合考慮患者的病情,在臨床工作中以提問式教學(xué)開始,向?qū)W生提出問題,啟發(fā)學(xué)生獨立思考,通過學(xué)生對既往所學(xué)知識應(yīng)用來分析當(dāng)前遇到的各種情況,在完成相應(yīng)處理后,帶教老師再對涉及的相關(guān)知識進行著重講解,這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力。
隨著人們法律意識的增強,人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高,醫(yī)療糾紛也越來越多,因此良好的醫(yī)患溝通,可以將醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生將到最低,這也是高等醫(yī)學(xué)教育的需要。醫(yī)患溝通時可以安排醫(yī)學(xué)生觀摩與旁聽,在與患者家屬溝通時應(yīng)耐心、專心傾聽,了解患方的心理需求,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生換位思維能力。
剛從學(xué)校進入臨床實習(xí)的實習(xí)生對臨床醫(yī)學(xué)尤其是危重病醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識非常有限,但是學(xué)習(xí)熱情很高,尤其對于臨床實際操作有極大的興趣。但是,僅具備理論知識的醫(yī)學(xué)生對臨床實踐中的解剖結(jié)構(gòu)缺乏足夠了解,對臨床上的穿刺器械又很陌生,在操作不規(guī)范的情況下,很容易對患者造成不必要的損傷;另外醫(yī)學(xué)生較多,讓每個實習(xí)學(xué)生都進行諸如氣管插管這一類風(fēng)險很大的侵入性操作是不可能的,因此,ICU都有一個示教室,可以用多媒體幻燈進行教學(xué),通過這種直觀、生動、形象的方式幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識和臨床具體情況有機的結(jié)合起來,大大提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力。例如將氣管插管或心肺復(fù)蘇影像再配合適當(dāng)?shù)闹v解,使得學(xué)生對ICU的有創(chuàng)性操作有了直觀的認識,可以大大提高實習(xí)生的臨床技能。
ICU是臨床技能操作較多的科室,如血氣分析、中心靜脈壓及有創(chuàng)動脈壓測定、氣管插管及呼吸機基本應(yīng)用等。對于諸多的臨床技能,采用多媒體強化臨床理論教學(xué)、臨床實習(xí)指導(dǎo)下操作、發(fā)現(xiàn)問題,問題反饋解答等多步驟,循序漸進,把抽象的理論知識與臨床工作中危重患者實際情況及ICU相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備操作有機結(jié)合,理論和實踐相結(jié)合,提高醫(yī)學(xué)生臨床工作能力。對于呼吸機的應(yīng)用,帶教老師先安排幻燈教學(xué),工作之余讓學(xué)生閱讀相關(guān)呼吸治療等書籍,臨床工作中在呼吸機旁邊演示邊講解,手把手帶領(lǐng)學(xué)生操作,讓學(xué)生熟悉呼吸機的結(jié)構(gòu),面板的控制,參數(shù)的設(shè)置等,待學(xué)生熟悉后讓其獨立操作。
重癥醫(yī)學(xué)往往涉及多臟器、多學(xué)科,危重癥患者往往同時存在多系統(tǒng)病變,因此危重癥醫(yī)學(xué)更注重整體的監(jiān)測與治療過程,強調(diào)整體思維。以急性胰腺炎為例,急性胰腺炎是消化科的急腹癥,早期可以引起全身炎性反應(yīng),各個臟器的炎性反應(yīng)過重,可以出現(xiàn)呼吸衰竭如急性呼吸窘迫綜合征,急性腎功能衰竭等其他臟器功能衰竭,同時腹腔大量滲出及炎性反應(yīng)出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征,大量液體滲漏到組織間隙,有效循環(huán)血容量下降,可以出現(xiàn)低血容量性休克;后期腹腔感染可以出現(xiàn)感染性休克及消化道功能衰竭,彌散性血管內(nèi)凝血甚至多臟器功能衰竭。因此,在積極治療急性胰腺炎外,還必須強力抗感染、抗休克,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,兼顧各臟器功能尤其是呼吸系統(tǒng)及腎功能的維護。這就要求醫(yī)師具有整體思維能力,抓住主要矛盾,分清病情的輕重緩急,把患者作為一個整體而不是局部來治療。
重癥醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科,不論對于臨床實習(xí)帶教老師還是臨床實習(xí)學(xué)生都面臨很大的挑戰(zhàn),作為帶教老師,應(yīng)不斷提高自身學(xué)術(shù)水平,在臨床工作中摸索合適的教學(xué)方法,通過在ICU的臨床實習(xí)努力培養(yǎng)高素質(zhì)的危重癥醫(yī)學(xué)人才。
[1] 張云,王琰,魏學(xué)武,等.醫(yī)學(xué)院校枟重癥醫(yī)學(xué)枠課程建設(shè)的探討[J].中國科技信息,2012(8):251.
[2] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]23號重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)[S].2009-02-13.
[3] 薛東波,張偉輝,武林楓.注重創(chuàng)新與實踐加強本科生畢業(yè)實習(xí)教學(xué)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2004,12(1):76-77.
[4] 武鋼,桑顯富,鮑光欣.培養(yǎng)學(xué)生急診臨床思維能力的思考與對策[J].西北醫(yī)學(xué)教育,1999,17(4):198-199.
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1671-8194(2015)24-0295-02